Fostex: состав и форма выпуска
Fostex — дозированный аэрозольный ингалятор под давлением с двумя действующими веществами: беклометазона дипропионатом, ингаляционным кортикостероидом, и формотерола фумарата дигидратом, длительно действующим бета2-агонистом. Сил две, и отличаются они только дозой стероида; формотерола в обеих одинаково.
| Сила | Отмеренная доза | Доставленная доза |
| 100 мкг + 6 мкг | 100 мкг беклометазона, 6 мкг формотерола | 84,6 мкг беклометазона, 5 мкг формотерола |
| 200 мкг + 6 мкг | 200 мкг беклометазона, 6 мкг формотерола | 177,7 мкг беклометазона, 5,1 мкг формотерола |
Разница между отмеренной и доставленной дозой — это разница между тем, что выходит из клапана, и тем, что покидает распылитель. У ингалятора есть счётчик или указатель оставшихся доз: в упаковке на 120 доз счётчик убавляет по одной при каждом нажатии, в упаковке на 180 доз указатель показывает остаток с шагом в 20. Новый ингалятор покупают, когда на шкале 20, и прекращают пользоваться прежним на нуле: остатка может не хватить на полную дозу.
Как действует Fostex
Два действующих вещества работают по-разному, и в этом смысл комбинации: как и у других сочетаний ингаляционного кортикостероида с агонистом бета2-адренорецепторов, их совместное действие снижает частоту обострений астмы. Стероид работает против воспаления в дыхательных путях, бета2-агонист расширяет бронхи, и одно другого не заменяет.
Особенность именно этого препарата — размер частиц. Беклометазон здесь распределяется в дыхательных путях так, как свойственно сверхтонким частицам, и за счёт этого действует сильнее обычного: 100 мкг сверхтонкого беклометазона эквивалентны 250 мкг крупнодисперсного. Отсюда практический вывод, который легко упустить: суммарная суточная доза беклометазона здесь должна быть меньше привычной, и при переводе пациента с крупнодисперсного беклометазона дозу снижают.
Показания
Основное показание — регулярное лечение астмы, требующее комбинации ингаляционного кортикостероида и длительно действующего бета2-агониста. Формулировка описывает две ситуации: либо симптомы недостаточно контролируются кортикостероидом вместе с быстродействующим бета2-агонистом по потребности, либо контроль уже достигнут обоими компонентами по отдельности. Обе силы назначают взрослым.
У силы 100 мкг + 6 мкг есть второе показание — симптоматическое лечение тяжёлой формы ХОБЛ. Круг пациентов очерчен жёстко: объём форсированного выдоха за первую секунду ниже 50% от должного, повторявшиеся обострения и явные симптомы, сохраняющиеся несмотря на регулярное лечение длительно действующими бронхорасширяющими средствами. Сила 200 мкг + 6 мкг применяется только при астме.
Способ применения и дозировка
Первое, что говорит инструкция о дозах: препарат не предназначен для начального периода лечения астмы. Дозы компонентов подбирают по тяжести болезни, и если нужное сочетание не совпадает с готовыми силами, бета2-агонист и кортикостероид выписывают отдельными ингаляторами. Дальше выбирают между двумя стратегиями. Поддерживающая терапия: препарат принимают регулярно, а для снятия симптомов держат при себе другой быстродействующий бронхорасширяющий препарат; взрослым от 18 лет назначают 1 или 2 ингаляции дважды в сутки, максимум 4 в сутки. Поддерживающая и по потребности: тот же препарат служит и регулярным лечением, и средством для снятия симптомов; поддерживающая доза — 1 ингаляция утром и 1 вечером, при появлении симптомов делают дополнительную, а если через несколько минут они держатся — ещё одну, при максимуме 8 в сутки.
Вторую стратегию рассматривают прежде всего у тех, у кого астма контролируется недостаточно, либо в прошлом было обострение, потребовавшее вмешательства врача. Если ингаляций по потребности приходится делать много, это повод обратиться к врачу и пересмотреть поддерживающее лечение, а не увеличивать их число дальше. При ХОБЛ доза одна: 2 ингаляции дважды в сутки. Пожилым коррекция не нужна, данных о применении при болезнях печени и почек нет. До 18 лет препарат не рекомендуется: сведений о применении до 12 лет нет вовсе, а по возрасту 12–17 лет данные ограничены. Принимать его нужно каждый день, даже когда симптомов нет, а после достижения контроля дозу постепенно снижают до наименьшей эффективной.
Противопоказания
Раздел противопоказаний умещается в одну строку: повышенная чувствительность к беклометазона дипропионату, формотерола фумарата дигидрату или любому вспомогательному веществу. Больше запретов нет — ни по возрасту, ни по сопутствующим болезням, ни по беременности.
Это не значит, что ограничений мало. Всё, что у других препаратов вынесено в противопоказания, здесь стоит в разделе предостережений и сформулировано как «применять с осторожностью» — от аритмий и удлинения QTc до тиреотоксикоза и туберкулёза лёгких. Разница практическая: такие состояния не закрывают дорогу к препарату автоматически, но требуют, чтобы врач знал о них до назначения.
Особые указания и меры предосторожности
Первый круг предостережений — сердце и обмен, и он идёт от формотерола. Осторожность нужна при нарушениях ритма, особенно при атриовентрикулярной блокаде III степени и тахиаритмии, при субклапанном стенозе аорты, гипертрофической кардиомиопатии, тяжёлых болезнях сердца — инфаркте, ишемической болезни, застойной недостаточности, — при облитерирующих заболеваниях сосудов и аневризме. Отдельно назван удлинённый интервал QTc свыше 0,44 секунды, врождённый или вызванный лекарствами: формотерол и сам способен его удлинять. Осторожность требуется при тиреотоксикозе, диабете, феохромоцитоме и некорригированной гипокалиемии. Лечение бета2-агонистом может вызвать потенциально тяжёлую гипокалиемию, и риск растёт при тяжёлой астме из-за гипоксии. Ингаляция формотерола повышает глюкозу крови, поэтому у диабетиков её отслеживают строго. Если планируется наркоз галогенированными средствами, препарат не принимают минимум 12 часов до начала: иначе растёт риск аритмии.
Второй круг — стероидный. Ингаляционные кортикостероиды в больших дозах и долго способны давать системные эффекты: синдром Кушинга, подавление функции надпочечников, снижение плотности кости, задержку роста у детей, катаракту и глаукому, реже психические нарушения — от тревоги до депрессии и агрессии. Длительное лечение большими дозами может привести к острому надпочечниковому кризу, который провоцируют травма, операция, инфекция или резкое снижение дозы; симптомы неспецифичны — потеря аппетита, боль в животе, похудение, падение давления, спутанность, судороги. Поэтому перед плановыми вмешательствами и в периоды стресса рассматривают дополнительный системный кортикостероид. У пациентов с ХОБЛ, получающих ингаляционные кортикостероиды, чаще регистрируют пневмонию, в том числе требующую госпитализации; факторы риска — курение, старший возраст, низкий индекс массы тела и тяжёлая форма болезни, а её симптомы легко спутать с обострением. Из практического: препарат не годится ни как средство первого выбора, ни для профилактики перед нагрузкой; при парадоксальном бронхоспазме сразу после дозы его немедленно отменяют; после каждой ингаляции рот полощут водой — это снижает риск кандидоза; лечение резко не прерывают. Спейсер AeroChamber Plus системную экспозицию не увеличивает, а в каждом впрыске содержится около 7 мг этанола.
Взаимодействие с другими препаратами
Беклометазон метаболизируется очень быстро с участием эстераз и без участия цитохрома P450, поэтому почти все значимые взаимодействия идут по линии формотерола. Главный запрет — бета-адреноблокаторы, включая глазные капли: у больных астмой их избегают, а если приём неизбежен, действие формотерола ослабевает или исчезает вовсе. Другие бета-адренергические средства и теофиллин, наоборот, суммируются с ним по действию.
Вторая группа связана с ритмом сердца. Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, фенотиазины, антигистаминные, ингибиторы моноаминоксидазы и трициклические антидепрессанты удлиняют интервал QTc и повышают риск желудочковых аритмий. Леводопа, левотироксин, окситоцин и алкоголь ухудшают переносимость сердцем бета2-симпатомиметиков, а сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы и близкими веществами — фуразолидоном, прокарбазином — может поднять давление. Отдельно назван наркоз галогенированными углеводородами: риск аритмий при нём выше. Третья группа касается калия: ксантины, стероиды и мочегонные усиливают гипокалиемическое действие бета2-агонистов, а гипокалиемия повышает склонность к аритмиям у получающих сердечные гликозиды. И теоретическая оговорка: из-за этанола возможно взаимодействие у особо чувствительных пациентов, принимающих дисульфирам или метронидазол.
Беременность и грудное вскармливание
Данных о применении у людей нет. В исследованиях на животных большие дозы беклометазона были связаны со сниженной плодовитостью самок крыс и токсическим действием на плод, а при сочетании его с формотеролом получены доказательства вредного влияния на репродукцию. Опыта применения газа-носителя HFA-134a у беременных нет, хотя на развитие зародыша у животных он клинически значимых эффектов не оказывал. Отдельная тема — токолитическое действие бета2-симпатомиметиков, то есть способность расслаблять матку: из-за него особая осторожность нужна от наступления беременности до родов, а формотерол не рекомендуется применять при беременности, особенно в её конце и во время родов, если нет более безопасной альтернативы. Общий вывод: препарат применяют при беременности, только если ожидаемая польза перевешивает возможный риск.
Клинических данных о кормящих грудью тоже нет. Исследований на животных по этому поводу не проводили, но следует исходить из того, что беклометазон, как и другие кортикостероиды, проникает в грудное молоко. Проникает ли туда формотерол у человека, неизвестно, однако в молоке кормящих животных его обнаруживали. Применение у кормящей рассматривают только при перевесе пользы над риском, и решение принимают как выбор: прервать кормление или прервать лечение.
Побочные действия
Поскольку в препарате два вещества, ожидать следует реакций, свойственных каждому из них; дополнительных эффектов от их сочетания не отмечено. Часто встречаются фарингит, кандидоз полости рта, головная боль и дисфония, то есть осиплость голоса, а у пациентов с ХОБЛ ещё и пневмония. Нечасто описаны грипп, грибковые инфекции рта и глотки, кандидоз пищевода и вульвовагинальный, синусит, ринит, гранулоцитопения, аллергический дерматит, гипогликемия и гипергликемия, двигательное беспокойство, тремор, головокружение, сердцебиение, удлинение интервала QTc и другие изменения на ЭКГ, тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция предсердий, приливы, кашель, раздражение горла, диарея, сухость во рту, диспепсия, нарушение глотания, тошнота, нарушения вкуса, зуд, сыпь, потливость, крапивница и боль в мышцах.
Редкие реакции — желудочковые экстрасистолы, стенокардия, парадоксальный бронхоспазм, ангионевротический отёк, воспаление почек. Очень редкие — тромбоцитопения, реакции гиперчувствительности с отёком губ, лица, глаз и горла, подавление функции надпочечников, глаукома и катаракта, одышка, обострение астмы, задержка роста у детей. С неизвестной частотой описаны психомоторная гиперактивность, нарушения сна, тревога, депрессия, агрессия и изменения поведения — преимущественно у детей.
Передозировка
У пациентов с астмой изучали ингаляцию до двенадцати накопленных доз, то есть суммарно 1200 мкг беклометазона и 72 мкг формотерола. Отрицательного влияния на жизненные показатели это не оказало, серьёзных нежелательных реакций не наблюдали. Избыток формотерола проявляется тем же, чем и у других агонистов бета2-адренорецепторов: тошнотой, рвотой, головной болью, дрожью, сонливостью, сердцебиением, тахикардией, желудочковыми аритмиями, удлинением интервала QTc, метаболическим ацидозом, гипокалиемией и гипергликемией.
Лечение поддерживающее и симптоматическое, в тяжёлых случаях пациента госпитализируют. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы рассматривают с особой осторожностью, потому что бета-блокада сама способна вызвать бронхоспазм. Со стороны беклометазона превышение доз может привести к временному подавлению функции надпочечников, но экстренных мер это не требует: функция восстанавливается за несколько дней, что подтверждается уровнем кортизола в плазме. Лечение продолжают дозами, обеспечивающими контроль симптомов; при длительном приёме завышенных доз может понадобиться мониторинг.
Как получить рецепт на Fostex онлайн
Этот ингалятор нельзя выписать «на пробу»: он не предназначен для начала лечения астмы и подбирается по тому, чем пациент уже лечится и насколько это помогает. Поэтому врачу важно, какие ингаляторы вы используете сейчас и как часто хватаетесь за средство скорой помощи. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему любая польская аптека выдаст ингалятор.
В анкете назовите диагноз — астма или ХОБЛ, — перечислите нынешние ингаляторы с дозами и укажите, сколько раз в сутки приходится делать ингаляции по потребности: именно от этого зависит выбор между двумя схемами. Если раньше вы принимали крупнодисперсный беклометазон, напишите дозу — при переходе её пересчитывают в меньшую. Сообщите о болезнях сердца и нарушениях ритма, удлинённом QT, гипертензии, диабете, болезнях щитовидной железы, туберкулёзе, о беременности и кормлении. Отдельно перечислите лекарства: бета-адреноблокаторы, включая глазные капли, теофиллин, мочегонные, сердечные гликозиды и антидепрессанты. И упомяните ближайшие плановые операции — перед наркозом галогенированными средствами препарат отменяют за 12 часов.
