Fostex: склад і форма випуску
Fostex — дозований аерозольний інгалятор під тиском із двома діючими речовинами: беклометазону дипропіонатом, інгаляційним кортикостероїдом, і формотеролу фумарату дигідратом, тривало діючим бета2-агоністом. Сил дві, і відрізняються вони лише дозою стероїду; формотеролу в обох однаково.
| Сила | Відміряна доза | Доставлена доза |
| 100 мкг + 6 мкг | 100 мкг беклометазону, 6 мкг формотеролу | 84,6 мкг беклометазону, 5 мкг формотеролу |
| 200 мкг + 6 мкг | 200 мкг беклометазону, 6 мкг формотеролу | 177,7 мкг беклометазону, 5,1 мкг формотеролу |
Різниця між відміряною і доставленою дозою — це різниця між тим, що виходить із клапана, і тим, що покидає розпилювач. В інгалятора є лічильник або покажчик доз, що лишилися: в упаковці на 120 доз лічильник зменшує на одну при кожному натисканні, в упаковці на 180 доз покажчик показує залишок із кроком у 20. Новий інгалятор купують, коли на шкалі 20, і припиняють користуватися попереднім на нулі: залишку може не вистачити на повну дозу.
Як діє Fostex
Дві діючі речовини працюють по-різному, і в цьому сенс комбінації: як і в інших поєднань інгаляційного кортикостероїду з агоністом бета2-адренорецепторів, їхня спільна дія знижує частоту загострень астми. Стероїд працює проти запалення в дихальних шляхах, бета2-агоніст розширює бронхи, і одне одного не замінює.
Особливість саме цього препарату — розмір частинок. Беклометазон тут розподіляється в дихальних шляхах так, як властиво надтонким частинкам, і за рахунок цього діє сильніше за звичайний: 100 мкг надтонкого беклометазону еквівалентні 250 мкг великодисперсного. Звідси практичний висновок, який легко проґавити: сумарна добова доза беклометазону тут має бути меншою за звичну, а при переведенні пацієнта з великодисперсного беклометазону дозу знижують.
Показання
Основне показання — регулярне лікування астми, що потребує комбінації інгаляційного кортикостероїду і тривало діючого бета2-агоніста. Формулювання описує дві ситуації: або симптоми недостатньо контролюються кортикостероїдом разом зі швидкодійним бета2-агоністом за потреби, або контроль уже досягнуто обома компонентами окремо. Обидві сили призначають дорослим.
У сили 100 мкг + 6 мкг є друге показання — симптоматичне лікування тяжкої форми ХОЗЛ. Коло пацієнтів окреслено жорстко: об'єм форсованого видиху за першу секунду нижче 50% від належного, повторювані загострення і явні симптоми, що зберігаються попри регулярне лікування тривало діючими бронхорозширювальними засобами. Сила 200 мкг + 6 мкг застосовується лише при астмі.
Спосіб застосування та дозування
Перше, що каже інструкція про дози: препарат не призначений для початкового періоду лікування астми. Дози компонентів добирають за тяжкістю хвороби, і якщо потрібне поєднання не збігається з готовими силами, бета2-агоніст і кортикостероїд виписують окремими інгаляторами. Далі обирають між двома стратегіями. Підтримувальна терапія: препарат приймають регулярно, а для зняття симптомів тримають при собі інший швидкодійний бронхорозширювальний засіб; дорослим від 18 років призначають 1 або 2 інгаляції двічі на добу, максимум 4 на добу. Підтримувальна і за потреби: той самий препарат слугує і регулярним лікуванням, і засобом для зняття симптомів; підтримувальна доза — 1 інгаляція вранці та 1 ввечері, при появі симптомів роблять додаткову, а якщо за кілька хвилин вони тримаються — ще одну, за максимуму 8 на добу.
Другу стратегію розглядають насамперед у тих, у кого астма контролюється недостатньо, або в минулому було загострення, що потребувало втручання лікаря. Якщо інгаляцій за потреби доводиться робити багато, це привід звернутися до лікаря і переглянути підтримувальне лікування, а не збільшувати їхню кількість далі. При ХОЗЛ доза одна: 2 інгаляції двічі на добу. Літнім корекція не потрібна, даних про застосування при хворобах печінки і нирок немає. До 18 років препарат не рекомендований: відомостей про застосування до 12 років немає зовсім, а щодо віку 12–17 років дані обмежені. Приймати його потрібно щодня, навіть коли симптомів немає, а після досягнення контролю дозу поступово знижують до найменшої ефективної.
Протипоказання
Розділ протипоказань уміщується в один рядок: підвищена чутливість до беклометазону дипропіонату, формотеролу фумарату дигідрату або будь-якої допоміжної речовини. Більше заборон немає — ані за віком, ані за супутніми хворобами, ані за вагітністю.
Це не означає, що обмежень мало. Усе, що в інших препаратів винесено в протипоказання, тут стоїть у розділі застережень і сформульовано як «застосовувати з обережністю» — від аритмій і подовження QTc до тиреотоксикозу й туберкульозу легень. Різниця практична: такі стани не закривають дорогу до препарату автоматично, але вимагають, щоб лікар знав про них до призначення.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Перше коло застережень — серце й обмін, і воно йде від формотеролу. Обережність потрібна при порушеннях ритму, особливо при атріовентрикулярній блокаді III ступеня і тахіаритмії, при субклапанному стенозі аорти, гіпертрофічній кардіоміопатії, тяжких хворобах серця — інфаркті, ішемічній хворобі, застійній недостатності, — при облітеруючих захворюваннях судин та аневризмі. Окремо названо подовжений інтервал QTc понад 0,44 секунди, вроджений або спричинений ліками: формотерол і сам здатен його подовжувати. Обережність потрібна при тиреотоксикозі, діабеті, феохромоцитомі та некоригованій гіпокаліємії. Лікування бета2-агоністом може спричинити потенційно тяжку гіпокаліємію, і ризик зростає при тяжкій астмі через гіпоксію. Інгаляція формотеролу підвищує глюкозу крові, тому в діабетиків її відстежують суворо. Якщо планується наркоз галогенованими засобами, препарат не приймають щонайменше 12 годин до початку: інакше зростає ризик аритмії.
Друге коло — стероїдне. Інгаляційні кортикостероїди у великих дозах і довго здатні давати системні ефекти: синдром Кушинга, пригнічення функції наднирників, зниження щільності кістки, затримку росту в дітей, катаракту й глаукому, рідше психічні порушення — від тривоги до депресії та агресії. Тривале лікування великими дозами може призвести до гострої наднирникової кризи, яку провокують травма, операція, інфекція або різке зниження дози; симптоми неспецифічні — втрата апетиту, біль у животі, схуднення, падіння тиску, сплутаність, судоми. Тому перед плановими втручаннями і в періоди стресу розглядають додатковий системний кортикостероїд. У пацієнтів із ХОЗЛ, які отримують інгаляційні кортикостероїди, частіше реєструють пневмонію, зокрема таку, що потребує госпіталізації; чинники ризику — куріння, старший вік, низький індекс маси тіла і тяжка форма хвороби, а її симптоми легко сплутати із загостренням. З практичного: препарат не годиться ані як засіб першого вибору, ані для профілактики перед навантаженням; при парадоксальному бронхоспазмі одразу після дози його негайно скасовують; після кожної інгаляції рот полощуть водою — це знижує ризик кандидозу; лікування різко не переривають. Спейсер AeroChamber Plus системну експозицію не збільшує, а в кожному впорскуванні міститься близько 7 мг етанолу.
Взаємодія з іншими препаратами
Беклометазон метаболізується дуже швидко за участю естераз і без участі цитохрому P450, тому майже всі значущі взаємодії йдуть по лінії формотеролу. Головна заборона — бета-адреноблокатори, включно з очними краплями: у хворих на астму їх уникають, а якщо прийом неминучий, дія формотеролу слабшає або зникає зовсім. Інші бета-адренергічні засоби і теофілін, навпаки, сумуються з ним за дією.
Друга група пов'язана з ритмом серця. Хінідин, дизопірамід, прокаїнамід, фенотіазини, антигістамінні, інгібітори моноаміноксидази і трициклічні антидепресанти подовжують інтервал QTc і підвищують ризик шлуночкових аритмій. Леводопа, левотироксин, окситоцин і алкоголь погіршують переносимість серцем бета2-симпатоміметиків, а поєднання з інгібіторами моноаміноксидази і близькими речовинами — фуразолідоном, прокарбазином — може підняти тиск. Окремо названо наркоз галогенованими вуглеводнями: ризик аритмій при ньому вищий. Третя група стосується калію: ксантини, стероїди й сечогінні посилюють гіпокаліємічну дію бета2-агоністів, а гіпокаліємія підвищує схильність до аритмій у тих, хто отримує серцеві глікозиди. І теоретичне застереження: через етанол можлива взаємодія в особливо чутливих пацієнтів, які приймають дисульфірам або метронідазол.
Вагітність і грудне вигодовування
Даних про застосування в людей немає. У дослідженнях на тваринах великі дози беклометазону були пов'язані зі зниженою плідністю самиць щурів і токсичною дією на плід, а при поєднанні його з формотеролом отримано докази шкідливого впливу на репродукцію. Досвіду застосування газу-носія HFA-134a у вагітних немає, хоча на розвиток зародка у тварин він клінічно значущих ефектів не справляв. Окрема тема — токолітична дія бета2-симпатоміметиків, тобто здатність розслабляти матку: через неї особлива обережність потрібна від настання вагітності до пологів, а формотерол не рекомендується застосовувати при вагітності, особливо наприкінці її та під час пологів, якщо немає безпечнішої альтернативи. Загальний висновок: препарат застосовують при вагітності лише тоді, коли очікувана користь переважає можливий ризик.
Клінічних даних про тих, хто годує груддю, теж немає. Досліджень на тваринах щодо цього не проводили, але слід виходити з того, що беклометазон, як і інші кортикостероїди, проникає в грудне молоко. Чи проникає туди формотерол у людини, невідомо, проте в молоці годуючих тварин його виявляли. Застосування в жінки, яка годує, розглядають лише за переваги користі над ризиком, і рішення ухвалюють як вибір: перервати годування чи перервати лікування.
Побічні дії
Оскільки в препараті дві речовини, чекати слід реакцій, властивих кожній із них; додаткових ефектів від їхнього поєднання не відзначено. Часто трапляються фарингіт, кандидоз порожнини рота, головний біль і дисфонія, тобто захриплість, а в пацієнтів із ХОЗЛ ще й пневмонія. Нечасто описані грип, грибкові інфекції рота і глотки, кандидоз стравоходу і вульвовагінальний, синусит, риніт, гранулоцитопенія, алергічний дерматит, гіпоглікемія і гіперглікемія, рухове неспокоєння, тремор, запаморочення, серцебиття, подовження інтервалу QTc та інші зміни на ЕКГ, тахікардія, тахіаритмія, фібриляція передсердь, припливи, кашель, подразнення горла, діарея, сухість у роті, диспепсія, порушення ковтання, нудота, порушення смаку, свербіж, висип, пітливість, кропив'янка і біль у м'язах.
Рідкісні реакції — шлуночкові екстрасистоли, стенокардія, парадоксальний бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, запалення нирок. Дуже рідкісні — тромбоцитопенія, реакції гіперчутливості з набряком губ, обличчя, очей і горла, пригнічення функції наднирників, глаукома і катаракта, задишка, загострення астми, затримка росту в дітей. З невідомою частотою описані психомоторна гіперактивність, порушення сну, тривога, депресія, агресія і зміни поведінки — переважно в дітей.
Передозування
У пацієнтів з астмою вивчали інгаляцію до дванадцяти накопичених доз, тобто сумарно 1200 мкг беклометазону і 72 мкг формотеролу. Негативного впливу на життєві показники це не справило, серйозних небажаних реакцій не спостерігали. Надлишок формотеролу проявляється тим самим, чим і в інших агоністів бета2-адренорецепторів: нудотою, блюванням, головним болем, тремтінням, сонливістю, серцебиттям, тахікардією, шлуночковими аритміями, подовженням інтервалу QTc, метаболічним ацидозом, гіпокаліємією і гіперглікемією.
Лікування підтримувальне й симптоматичне, у тяжких випадках пацієнта госпіталізують. Кардіоселективні бета-адреноблокатори розглядають з особливою обережністю, бо бета-блокада сама здатна викликати бронхоспазм. З боку беклометазону перевищення доз може призвести до тимчасового пригнічення функції наднирників, але екстрених заходів це не потребує: функція відновлюється за кілька днів, що підтверджується рівнем кортизолу в плазмі. Лікування продовжують дозами, які забезпечують контроль симптомів; при тривалому прийомі завищених доз може знадобитися моніторинг.
Як отримати рецепт на Fostex онлайн
Цей інгалятор не можна виписати «на пробу»: він не призначений для початку лікування астми і добирається за тим, чим пацієнт уже лікується і наскільки це допомагає. Тому лікарю важливо, які інгалятори ви використовуєте зараз і як часто хапаєтеся за засіб швидкої допомоги. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним будь-яка польська аптека видасть інгалятор.
В анкеті назвіть діагноз — астма чи ХОЗЛ, — перелічіть нинішні інгалятори з дозами і вкажіть, скільки разів на добу доводиться робити інгаляції за потреби: саме від цього залежить вибір між двома схемами. Якщо раніше ви приймали великодисперсний беклометазон, напишіть дозу — при переході її перераховують у меншу. Повідомте про хвороби серця й порушення ритму, подовжений QT, гіпертензію, діабет, хвороби щитоподібної залози, туберкульоз, про вагітність і годування. Окремо перелічіть ліки: бета-адреноблокатори, включно з очними краплями, теофілін, сечогінні, серцеві глікозиди й антидепресанти. І згадайте найближчі планові операції — перед наркозом галогенованими засобами препарат скасовують за 12 годин.
