Eplenocard: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 25 mg lub 50 mg eplerenonu. Dwie moce istnieją właśnie po to, by dawkę można było dobierać indywidualnie; maksymalna dawka dobowa wynosi 50 mg.
Lek można przyjmować podczas posiłku lub niezależnie od niego. Tabletki zawierają laktozę, dlatego nie powinny być stosowane przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lappa lub zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy.
Jak działa Eplenocard
Eplerenon wykazuje względną swoistość wiązania z rekombinowanymi ludzkimi receptorami dla mineralokortykosteroidów w porównaniu z wiązaniem z receptorami dla glikokortykosteroidów, progesteronu i androgenów. Zapobiega wiązaniu aldosteronu — kluczowego hormonu układu renina-angiotensyna-aldosteron, który uczestniczy w regulacji ciśnienia tętniczego i w patofizjologii chorób sercowo-naczyniowych.
Wykazano, że eplerenon powoduje trwałe zwiększenie aktywności reninowej osocza i stężenia aldosteronu w surowicy. Wiąże się to ze zmniejszeniem hamującego wpływu aldosteronu na wydzielanie reniny — regulacją w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Wynikające z tego zwiększona aktywność reninowa osocza i zwiększone stężenie krążącego aldosteronu nie osłabiają działania eplerenonu.
Wskazania
Eplerenon podaje się jako terapię dodaną do standardowego leczenia, a oba wskazania dotyczą niewydolności serca z zaburzoną czynnością lewej komory.
Cel w obu przypadkach jest ten sam — zmniejszenie ryzyka umieralności i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych.
- uzupełnienie standardowego leczenia obejmującego β-adrenolityki u pacjentów w stanie stabilnym z zaburzeniem czynności lewej komory — frakcja wyrzutowa nie większa niż 40% — i klinicznymi objawami niewydolności serca po przebytym niedawno zawale serca;
- uzupełnienie standardowego leczenia u dorosłych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca klasy II według NYHA i zaburzeniem czynności lewej komory z frakcją wyrzutową nie większą niż 30%.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat jest taki sam dla obu wskazań: leczenie zaczyna się od 25 mg raz na dobę i stopniowo, najlepiej w ciągu 4 tygodni, zwiększa do docelowych 50 mg raz na dobę, kontrolując stężenie potasu w surowicy. Po zawale serca leczenie zwykle rozpoczyna się w ciągu 3–14 dni od rozpoznania. Jeśli potas w surowicy przekracza 5,0 mmol/l, leczenia nie zaczyna się w ogóle.
| Potas w surowicy | Co zrobić z dawką |
| Poniżej 5,0 mmol/l | zwiększyć: z 25 mg co drugą dobę do 25 mg raz na dobę, z 25 mg raz na dobę do 50 mg raz na dobę |
| 5,0–5,4 mmol/l | pozostawić bez zmiany |
| 5,5–5,9 mmol/l | zmniejszyć: z 50 mg do 25 mg raz na dobę, z 25 mg raz na dobę do 25 mg co drugą dobę, z 25 mg co drugą dobę — do odstawienia |
| 6,0 mmol/l i więcej | odstawić; wrócić do 25 mg co drugą dobę można wtedy, gdy potas spadnie poniżej 5 mmol/l |
| Kiedy oznaczać | przed rozpoczęciem leczenia, w pierwszym tygodniu, po miesiącu od rozpoczęcia lub od zmiany dawki, dalej okresowo w zależności od potrzeb |
| Umiarkowana niewydolność nerek, klirens kreatyniny 30–60 ml/min | dawka początkowa 25 mg co drugą dobę, dalej dobierana według potasu |
| Słabe i umiarkowane inhibitory CYP3A4 — amiodaron, diltiazem, werapamil | zaczynać od 25 mg raz na dobę i nie przekraczać tej dawki |
U osób starszych dawki początkowej nie trzeba zmieniać, ale z powodu związanego z wiekiem osłabienia czynności nerek ryzyko hiperkaliemii jest u nich większe, a dodatkowo podnosi je łagodna i umiarkowana niewydolność wątroby. Przy łagodnej niewydolności nerek dawka początkowa również pozostaje ta sama, ale potas kontroluje się okresowo. Brak doświadczenia przy klirensie kreatyniny poniżej 50 ml/min u pacjentów z niewydolnością serca po zawale, a dawek większych niż 25 mg na dobę w tej grupie nie badano. Przy łagodnej i umiarkowanej niewydolności wątroby narażenie na lek rośnie, dlatego potas sprawdza się często i regularnie, zwłaszcza u osób starszych. Bezpieczeństwa i skuteczności u dzieci i młodzieży nie ustalono.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na eplerenon lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Stężenie potasu w surowicy powyżej 5,0 mmol/l przed rozpoczęciem leczenia. Ciężka niewydolność nerek z szacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego poniżej 30 ml/min/1,73 m². Ciężka niewydolność wątroby klasy C w skali Child-Pugh.
Osobną grupę stanowią zakazane połączenia: leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu i silne inhibitory CYP3A4 — itrakonazol, ketokonazol, rytonawir, nelfinawir, klarytromycyna, telitromycyna i nefazodon. Przeciwwskazane jest też leczenie skojarzone, w którym eplerenon łączy się jednocześnie z inhibitorem ACE i antagonistą receptora angiotensyny.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Główne ryzyko wynika wprost z mechanizmu działania: na tle eplerenonu może wystąpić hiperkaliemia. Potas w surowicy kontroluje się u wszystkich pacjentów na początku leczenia i po zmianie dawki, a w dalszym leczeniu okresowa kontrola jest szczególnie zalecana tym, którzy są na hiperkaliemię narażeni: osobom starszym, pacjentom z niewydolnością nerek i pacjentom z cukrzycą.
- preparatów potasu po rozpoczęciu leczenia eplerenonem nie zaleca się ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii; wykazano, że zmniejszenie dawki eplerenonu obniża potas w surowicy, a w jednym badaniu dodanie hydrochlorotiazydu kompensowało jego wzrost;
- ryzyko hiperkaliemii rośnie po dodaniu eplerenonu do terapii inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny, a łączyć go z obydwoma naraz nie wolno;
- przy zaburzeniach czynności nerek, w tym przy mikroalbuminurii w przebiegu cukrzycy, potas kontroluje się regularnie: ryzyko rośnie w miarę zmniejszania się wydolności nerek, a w badaniu EPHESUS u pacjentów z cukrzycą typu 2 i mikroalbuminurią częstość hiperkaliemii była większa;
- przy łagodnej i umiarkowanej niewydolności wątroby — klasa A i B w skali Child-Pugh — nie obserwowano wzrostu potasu powyżej 5,5 mmol/l, ale elektrolity u takich pacjentów się kontroluje; przy ciężkiej niewydolności wątroby leku nie badano i dlatego jest przeciwwskazany;
- jednoczesnego stosowania z substancjami silnie indukującymi CYP3A4 nie zaleca się, a litu, cyklosporyny i takrolimusu podczas leczenia eplerenonem należy unikać.
Eplerenon nie jest usuwany podczas hemodializy — to ważne i przy niewydolności nerek, i przy przedawkowaniu. Badań wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn nie prowadzono: lek nie powoduje senności ani nie zaburza zdolności poznawczych, jednak za kierownicą warto uwzględnić możliwość zawrotów głowy w trakcie leczenia.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje farmakodynamiczne sprowadzają się do dwóch linii — potas i ciśnienie. Leków moczopędnych oszczędzających potas i preparatów potasu nie można łączyć z eplerenonem z powodu ryzyka hiperkaliemii, przy czym takie diuretyki dodatkowo nasilają działanie leków hipotensyjnych i innych moczopędnych. Inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny również zwiększają to ryzyko: przy ich połączeniu ściśle kontroluje się potas w osoczu i czynność nerek, zwłaszcza przy niewydolności nerek i u osób starszych, a potrójna kombinacja nie jest zalecana.
- jednoczesnego stosowania z litem należy unikać: interakcji nie badano, ale toksyczne działanie litu opisano u osób otrzymujących równocześnie leki moczopędne i inhibitory ACE; w razie potrzeby kontroluje się stężenie litu;
- cyklosporyna i takrolimus mogą zaburzać czynność nerek i zwiększać ryzyko hiperkaliemii, dlatego takich połączeń się unika, a w razie konieczności ściśle kontroluje potas i czynność nerek; trimetoprym również zwiększa ryzyko hiperkaliemii;
- niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą wywołać ostrą niewydolność nerek przez bezpośrednie działanie na filtrację kłębuszkową, zwłaszcza u osób starszych i odwodnionych: zapewnia się im odpowiednie nawodnienie, a czynność nerek sprawdza przed rozpoczęciem leczenia;
- α-1-adrenolityki w rodzaju prazosyny i alfuzosyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki, amifostyna i baklofen nasilają działanie hipotensyjne i ryzyko niedociśnienia ortostatycznego, a glikokortykosteroidy i tetrakozaktyd je osłabiają przez zatrzymanie sodu i wody;
- silne inhibitory CYP3A4 są przeciwwskazane: ketokonazol po 200 mg dwa razy na dobę zwiększał pole pod krzywą eplerenonu o 441%; słabe i umiarkowane — erytromycyna, sakwinawir, amiodaron, diltiazem, werapamil, flukonazol — podnosiły je o 98–187%, dlatego dawka przy nich nie powinna przekraczać 25 mg na dobę;
- induktory CYP3A4 działają w drugą stronę: ziele dziurawca zmniejszało pole pod krzywą o 30%, a silniejsze induktory — ryfampicyna, karbamazepina, fenytoina, fenobarbital — mogą obniżyć je bardziej, dlatego ich połączenia z eplerenonem nie zaleca się.
Sam eplerenon w cudzy metabolizm prawie się nie wtrąca: in vitro nie hamuje izoenzymów CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 i CYP3A4 ani nie jest substratem czy inhibitorem glikoproteiny P, a z midazolamem i cyzaprydem istotnych interakcji nie wykazano. Digoksyna w dawce 200 µg na dobę razem ze 100 mg eplerenonu dała wzrost pola pod krzywą o 16% bez klinicznych dowodów toksyczności, a z warfaryną istotnych interakcji farmakokinetycznych nie obserwowano — ale oba leki wymagają ostrożności przy dawkach zbliżonych do górnej granicy przedziału terapeutycznego.
Ciąża i karmienie piersią
Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania eplerenonu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośrednich ani pośrednich działań niepożądanych dotyczących ciąży, rozwoju zarodka i płodu, porodu oraz rozwoju narodzonego dziecka. Mimo to eplerenon kobietom w ciąży przepisuje się z ostrożnością.
Czy eplerenon po podaniu doustnym przenika do mleka ludzkiego, nie wiadomo, jednak dane z badań przedklinicznych wskazują, że eplerenon i jego metabolity są obecne w mleku szczurzym. Młode szczury przyjmujące te substancje z mlekiem rozwijały się prawidłowo. Ze względu na nieznaną możliwość działań niepożądanych u karmionego piersią niemowlęcia trzeba zdecydować, czy przerwać karmienie, czy odstawić lek, biorąc pod uwagę znaczenie leczenia dla matki.
Działania niepożądane
W dwóch badaniach — EPHESUS, które oceniało przeżywalność i skuteczność eplerenonu w ostrej pozawałowej niewydolności serca, oraz EMPHASIS-HF, które oceniało przeżywalność pacjentów hospitalizowanych z łagodną niewydolnością serca — ogólna częstość działań niepożądanych na eplerenonie była zbliżona do częstości w grupie placebo. Najczęstszym w EMPHASIS-HF okazała się hiperkaliemia: 8,7% wobec 4% na placebo.
- często: hiperkaliemia, zakażenia, zawroty głowy, omdlenia, zawał serca, niedociśnienie tętnicze, kaszel, biegunka, nudności, zaparcia, wysypka, świąd, bolesne skurcze mięśni, ból mięśniowo-szkieletowy, zaburzenia czynności nerek, zwiększone stężenie mocznika we krwi;
- niezbyt często ze strony metabolizmu i układu wewnątrzwydzielniczego: hiponatremia, odwodnienie, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, niedoczynność tarczycy, eozynofilia, zwiększone stężenie kreatyniny i glukozy we krwi;
- niezbyt często ze strony serca i naczyń: lewokomorowa niewydolność serca, migotanie przedsionków, tachykardia, zakrzepica tętnic kończyn dolnych, niedociśnienie ortostatyczne;
- niezbyt często pozostałe: odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie gardła, bezsenność, ból głowy, niedoczulica, wymioty, wzdęcia, nadmierne pocenie, ból pleców, zapalenie pęcherzyka żółciowego, ginekomastia, osłabienie, złe samopoczucie;
- częstość nieznana: obrzęk naczynioruchowy.
Osobno warta uwagi jest historia udarów u osób w bardzo podeszłym wieku. W EPHESUS u pacjentów w wieku 75 lat i starszych przypadków udaru na eplerenonie było więcej — 30 wobec 22 na placebo — ale różnica nie była istotna statystycznie. W EMPHASIS-HF w tej samej grupie wiekowej wynik okazał się praktycznie równy: 9 wobec 8.
Przedawkowanie
Przypadków działań niepożądanych związanych z przedawkowaniem eplerenonu u ludzi nie opisano. Najbardziej prawdopodobnymi objawami byłyby niedociśnienie tętnicze i hiperkaliemia.
Przy objawowym niedociśnieniu rozpoczyna się leczenie podtrzymujące, przy hiperkaliemii — standardowe. Eplerenonu nie da się usunąć hemodializą, wykazano natomiast, że jest silnie wiązany przez węgiel aktywowany.
Jak uzyskać receptę na Eplenocard online
Lek wydawany jest na receptę, a rozmowa z lekarzem toczy się wokół dwóch liczb: frakcji wyrzutowej lewej komory i potasu w surowicy. Pierwsza wyznacza samo wskazanie — nie więcej niż 40% po niedawnym zawale albo nie więcej niż 30% przy przewlekłej niewydolności serca klasy II według NYHA — a druga rozstrzyga, czy można rozpocząć leczenie i jaka będzie dawka.
Dlatego na konsultację warto przygotować świeże wyniki: potas, kreatyninę z wyliczeniem współczynnika przesączania kłębuszkowego, wskaźniki czynności wątroby. Osobno wymienia się przyjmowane leki — inhibitory ACE i antagonistów receptora angiotensyny, diuretyki oszczędzające potas i preparaty potasu, amiodaron, diltiazem, werapamil, leki przeciwgrzybicze i makrolidy, lit, cyklosporynę i takrolimus, niesteroidowe leki przeciwzapalne — a także opowiada o cukrzycy, chorobach nerek i wątroby, o ciąży i karmieniu piersią oraz o nietolerancji galaktozy. Lekarz na konsultacji online oceni te okoliczności i przy braku przeciwwskazań wystawi e-receptę.
