Eplenocard: склад і лікарська форма
Одна таблетка містить 25 мг або 50 мг еплеренону. Два дозування існують саме для того, щоб дозу можна було добирати індивідуально; максимальна добова доза — 50 мг.
Препарат можна приймати під час їди або незалежно від неї. Таблетки містять лактозу, тому їх не слід застосовувати за рідкісної спадкової непереносимості галактози, дефіциту лактази типу Lapp або синдрому мальабсорбції глюкози-галактози.
Як діє Eplenocard
Еплеренон має відносну вибірковість зв'язування з рекомбінантними людськими рецепторами мінералокортикостероїдів порівняно зі зв'язуванням із рецепторами глюкокортикостероїдів, прогестерону й андрогенів. Він перешкоджає зв'язуванню альдостерону — ключового гормону ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, який бере участь у регуляції артеріального тиску і в патофізіології серцево-судинних захворювань.
Показано, що еплеренон спричиняє стійке підвищення активності реніну плазми і концентрації альдостерону в сироватці. Це пов'язано зі зменшенням гальмівного впливу альдостерону на виділення реніну — регуляцією за механізмом негативного зворотного зв'язку. Підвищена внаслідок цього активність реніну плазми і підвищена концентрація циркулюючого альдостерону дію еплеренону не послаблюють.
Показання
Еплеренон призначають як терапію, додану до стандартного лікування, і обидва показання стосуються серцевої недостатності з порушеною функцією лівого шлуночка.
Мета в обох випадках одна — зниження ризику смертності й захворюваності від серцево-судинних причин.
- доповнення до стандартного лікування, що включає бета-адреноблокатори, у стабільних пацієнтів із порушенням функції лівого шлуночка — фракція викиду не більше 40% — і клінічними ознаками серцевої недостатності після нещодавно перенесеного інфаркту міокарда;
- доповнення до стандартного лікування в дорослих пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю класу II за NYHA і порушенням функції лівого шлуночка з фракцією викиду не більше 30%.
Спосіб застосування та дозування
Схема однакова для обох показань: лікування починають із 25 мг один раз на добу і поступово, найкраще протягом 4 тижнів, підвищують до цільових 50 мг один раз на добу, контролюючи концентрацію калію в сироватці. Після інфаркту міокарда лікування зазвичай починають упродовж 3–14 днів від встановлення діагнозу. Якщо калій сироватки вищий за 5,0 ммоль/л, лікування не починають узагалі.
| Калій сироватки | Що робити з дозою |
| Нижче 5,0 ммоль/л | підвищити: з 25 мг через добу до 25 мг один раз на добу, з 25 мг один раз на добу до 50 мг один раз на добу |
| 5,0–5,4 ммоль/л | залишити без зміни |
| 5,5–5,9 ммоль/л | знизити: з 50 мг до 25 мг один раз на добу, з 25 мг один раз на добу до 25 мг через добу, з 25 мг через добу — до відміни |
| 6,0 ммоль/л і вище | відмінити; відновити приймання з 25 мг через добу можна, коли калій опуститься нижче 5 ммоль/л |
| Коли вимірювати | до початку лікування, на першому тижні, через місяць від початку або від зміни дози, далі періодично за потребою |
| Помірна ниркова недостатність, кліренс креатиніну 30–60 мл/хв | стартова доза 25 мг через добу з подальшим добором за калієм |
| Слабкі та помірні інгібітори CYP3A4 — аміодарон, дилтіазем, верапаміл | починати з 25 мг один раз на добу і не перевищувати цю дозу |
У літніх людей стартову дозу змінювати не потрібно, але через вікове послаблення функції нирок ризик гіперкаліємії в них вищий, і його додатково підвищує легка та помірна печінкова недостатність. За легкої ниркової недостатності стартова доза теж колишня, але калій контролюють періодично. Досвіду застосування за кліренсу креатиніну нижче 50 мл/хв у пацієнтів із серцевою недостатністю після інфаркту немає, а дози вище 25 мг на добу в цій групі не вивчалися. За легкої та помірної печінкової недостатності вплив препарату зростає, тому калій перевіряють часто й регулярно, особливо в літніх людей. Безпека та ефективність у дітей і підлітків не встановлені.
Протипоказання
Підвищена чутливість до еплеренону або будь-якої допоміжної речовини. Концентрація калію в сироватці вище 5,0 ммоль/л до початку лікування. Тяжка ниркова недостатність із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації нижче 30 мл/хв на 1,73 м². Тяжка печінкова недостатність класу C за шкалою Чайлд — П'ю.
Окрему групу становлять заборонені поєднання: калійзберігальні діуретики, препарати калію і сильні інгібітори CYP3A4 — ітраконазол, кетоконазол, ритонавір, нелфінавір, кларитроміцин, телітроміцин і нефазодон. Протипоказане й комбіноване лікування, у якому еплеренон поєднується одразу з інгібітором АПФ і антагоністом рецептора ангіотензину.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Головний ризик випливає прямо з механізму дії: на тлі еплеренону може виникнути гіперкаліємія. Калій сироватки контролюють в усіх пацієнтів на початку лікування і після зміни дози, а за подальшої терапії періодичний контроль особливо рекомендований тим, хто до гіперкаліємії схильний: літнім, пацієнтам із нирковою недостатністю і пацієнтам із діабетом.
- препарати калію після початку лікування еплереноном не рекомендуються через підвищений ризик гіперкаліємії; показано, що зменшення дози еплеренону знижує калій сироватки, а в одному дослідженні додавання гідрохлоротіазиду компенсувало його зростання;
- ризик гіперкаліємії підвищується при додаванні еплеренону до терапії інгібітором АПФ або антагоністом рецептора ангіотензину, а поєднувати його одразу з обома не можна;
- за порушення функції нирок, включно з мікроальбумінурією на тлі діабету, калій контролюють регулярно: ризик зростає в міру зниження функції нирок, і в дослідженні EPHESUS у пацієнтів із діабетом 2 типу та мікроальбумінурією частота гіперкаліємії була вищою;
- за легкої та помірної печінкової недостатності — клас A і B за Чайлд — П'ю — підвищення калію вище 5,5 ммоль/л не спостерігали, але електроліти в таких пацієнтів контролюють; за тяжкої печінкової недостатності препарат не вивчався і тому протипоказаний;
- одночасне застосування з речовинами, що сильно індукують CYP3A4, не рекомендується, а літію, циклоспорину і такролімусу під час лікування еплереноном слід уникати.
Еплеренон не видаляється під час гемодіалізу — це важливо і за ниркової недостатності, і за передозування. Досліджень впливу на здатність керувати транспортом або обслуговувати машини не проводилося: препарат не спричиняє сонливості й не порушує пізнавальні здібності, проте за кермом варто враховувати можливість запаморочення під час лікування.
Взаємодія з іншими препаратами
Фармакодинамічні взаємодії зводяться до двох ліній — калій і тиск. Калійзберігальні діуретики і препарати калію не можна поєднувати з еплереноном через ризик гіперкаліємії, причому такі діуретики ще й посилюють дію гіпотензивних та інших сечогінних. Інгібітори АПФ і антагоністи рецептора ангіотензину теж підвищують цей ризик: за їх поєднання строго контролюють калій плазми і функцію нирок, особливо за ниркової недостатності та в літніх людей, а потрійна комбінація не рекомендується.
- спільного застосування з літієм слід уникати: взаємодія не вивчалася, але токсичну дію літію описано в тих, хто одночасно отримував сечогінні та інгібітори АПФ; за потреби контролюють концентрацію літію;
- циклоспорин і такролімус можуть порушувати функцію нирок і підвищувати ризик гіперкаліємії, тому їх поєднань уникають, а за потреби строго контролюють калій і функцію нирок; триметоприм ризик гіперкаліємії теж підвищує;
- нестероїдні протизапальні засоби здатні спричинити гостру ниркову недостатність за рахунок прямої дії на клубочкову фільтрацію, особливо в літніх і зневоднених: їм забезпечують достатнє пиття, а функцію нирок перевіряють до початку лікування;
- альфа-1-адреноблокатори на кшталт празозину й альфузозину, трициклічні антидепресанти, нейролептики, аміфостин і баклофен посилюють гіпотензивну дію і ризик ортостатичної гіпотензії, а глюкокортикостероїди й тетракозактид її послаблюють за рахунок затримки натрію і води;
- сильні інгібітори CYP3A4 протипоказані: кетоконазол по 200 мг двічі на добу збільшував площу під кривою еплеренону на 441%; слабкі й помірні — еритроміцин, саквінавір, аміодарон, дилтіазем, верапаміл, флуконазол — підвищували її на 98–187%, тому доза за них не повинна перевищувати 25 мг на добу;
- індуктори CYP3A4 діють у зворотний бік: звіробій зменшував площу під кривою на 30%, а сильніші індуктори — рифампіцин, карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал — можуть знизити її дужче, тому їх поєднання з еплереноном не рекомендується.
Сам еплеренон у чужий метаболізм майже не втручається: in vitro він не інгібує ізоферменти CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 і CYP3A4 і не є ані субстратом, ані інгібітором глікопротеїну P, а з мідазоламом і цизапридом значущих взаємодій не виявлено. Дигоксин у дозі 200 мкг на добу разом зі 100 мг еплеренону дав зростання площі під кривою на 16% без клінічних ознак токсичності, а з варфарином значущих фармакокінетичних взаємодій не спостерігали — але обидва потребують обережності за доз біля верхньої межі терапевтичного діапазону.
Вагітність і грудне вигодовування
Відповідних даних про застосування еплеренону у вагітних немає. Дослідження на тваринах не виявили прямих чи опосередкованих небажаних дій щодо вагітності, розвитку зародка і плода, пологів і розвитку народженої дитини. Проте призначати еплеренон вагітним слід з обережністю.
Чи проникає еплеренон після приймання всередину в грудне молоко людини, невідомо, однак дані доклінічних досліджень вказують, що еплеренон та його метаболіти присутні в молоці щурів. Малята щурів, які отримували ці речовини з молоком, розвивалися нормально. Через невідому можливість небажаних дій у грудної дитини потрібно вирішити, чи припиняти годування груддю, чи відміняти препарат, зважаючи на значення лікування для матері.
Небажані явища
У двох дослідженнях — EPHESUS, яке вивчало виживаність та ефективність еплеренону за гострої постінфарктної серцевої недостатності, і EMPHASIS-HF, яке вивчало виживаність пацієнтів, госпіталізованих із легкою серцевою недостатністю, — загальна частота небажаних явищ на еплереноні була близькою до частоти в групі плацебо. Найчастішим у EMPHASIS-HF виявилася гіперкаліємія: 8,7% проти 4% на плацебо.
- часто: гіперкаліємія, інфекції, запаморочення, зомління, інфаркт міокарда, артеріальна гіпотензія, кашель, діарея, нудота, закреп, висип, свербіж, болісні м'язові судоми, кістково-м'язовий біль, порушення функції нирок, підвищення сечовини крові;
- нечасто з боку обміну та ендокринної системи: гіпонатріємія, зневоднення, гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, гіпотиреоз, еозинофілія, підвищення креатиніну і глюкози крові;
- нечасто з боку серця і судин: лівошлуночкова серцева недостатність, фібриляція передсердь, тахікардія, тромбоз артерій нижніх кінцівок, ортостатична гіпотензія;
- нечасто інше: пієлонефрит, фарингіт, безсоння, головний біль, гіпестезія, блювання, здуття, підвищена пітливість, біль у спині, холецистит, гінекомастія, слабкість, погане самопочуття;
- частота невідома: ангіоневротичний набряк.
Окремо варта уваги історія з інсультами в дуже літніх людей. У EPHESUS у пацієнтів 75 років і старших випадків інсульту на еплереноні було більше — 30 проти 22 на плацебо, — але різниця не була статистично значущою. У EMPHASIS-HF у тій самій віковій групі рахунок виявився практично рівним: 9 проти 8.
Передозування
Випадків небажаних дій, пов'язаних із передозуванням еплеренону в людей, не описано. Найімовірнішими проявами були б артеріальна гіпотензія і гіперкаліємія.
За симптомної гіпотензії починають підтримувальне лікування, за гіперкаліємії — стандартне. Еплеренон не може бути видалений гемодіалізом, натомість показано, що він міцно зв'язується активованим вугіллям.
Як отримати рецепт на Eplenocard онлайн
Препарат відпускається за рецептом, і розмова з лікарем будується навколо двох чисел: фракції викиду лівого шлуночка і калію сироватки. Перше визначає саме показання — не більше 40% після нещодавнього інфаркту або не більше 30% за хронічної серцевої недостатності класу II за NYHA, — а друге вирішує, чи можна починати лікування і якою буде доза.
Тому до консультації варто підготувати свіжі аналізи: калій, креатинін із розрахунком швидкості клубочкової фільтрації, показники функції печінки. Окремо перелічують препарати, які пацієнт приймає, — інгібітори АПФ та антагоністи рецептора ангіотензину, калійзберігальні діуретики і препарати калію, аміодарон, дилтіазем, верапаміл, протигрибкові та макроліди, літій, циклоспорин і такролімус, нестероїдні протизапальні, — а також розповідають про діабет, хвороби нирок і печінки, про вагітність і годування груддю та про непереносимість галактози. Лікар на онлайн-консультації оцінить ці обставини і за відсутності протипоказань випише електронний рецепт.
