Eplenocard: состав и лекарственная форма
Одна таблетка содержит 25 мг или 50 мг эплеренона. Две дозировки существуют ровно для того, чтобы дозу можно было подбирать индивидуально; максимальная суточная доза — 50 мг.
Препарат можно принимать во время еды или независимо от неё. Таблетки содержат лактозу, поэтому их не следует применять при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Lapp или синдроме мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Как действует Eplenocard
Эплеренон обладает относительной избирательностью связывания с рекомбинантными человеческими рецепторами минералокортикостероидов по сравнению со связыванием с рецепторами глюкокортикостероидов, прогестерона и андрогенов. Он препятствует связыванию альдостерона — ключевого гормона ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, который участвует в регуляции артериального давления и в патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний.
Показано, что эплеренон вызывает стойкое повышение активности ренина плазмы и концентрации альдостерона в сыворотке. Это связано с уменьшением тормозящего влияния альдостерона на выделение ренина — регуляцией по механизму отрицательной обратной связи. Возникающие в результате повышенная активность ренина плазмы и повышенная концентрация циркулирующего альдостерона действие эплеренона не ослабляют.
Показания
Эплеренон назначают как терапию, добавленную к стандартному лечению, и оба показания касаются сердечной недостаточности с нарушенной функцией левого желудочка.
Цель в обоих случаях одна — снижение риска смертности и заболеваемости от сердечно-сосудистых причин.
- дополнение к стандартному лечению, включающему бета-адреноблокаторы, у стабильных пациентов с нарушением функции левого желудочка — фракция выброса не более 40% — и клиническими признаками сердечной недостаточности после недавно перенесённого инфаркта миокарда;
- дополнение к стандартному лечению у взрослых пациентов с хронической сердечной недостаточностью класса II по NYHA и нарушением функции левого желудочка с фракцией выброса не более 30%.
Способ применения и дозировка
Схема одинакова для обоих показаний: лечение начинают с 25 мг один раз в сутки и постепенно, лучше всего в течение 4 недель, повышают до целевых 50 мг один раз в сутки, контролируя концентрацию калия в сыворотке. После инфаркта миокарда лечение обычно начинают в течение 3–14 дней от постановки диагноза. Если калий сыворотки выше 5,0 ммоль/л, лечение не начинают вовсе.
| Калий сыворотки | Что делать с дозой |
| Ниже 5,0 ммоль/л | повысить: с 25 мг через сутки до 25 мг один раз в сутки, с 25 мг один раз в сутки до 50 мг один раз в сутки |
| 5,0–5,4 ммоль/л | оставить без изменения |
| 5,5–5,9 ммоль/л | снизить: с 50 мг до 25 мг один раз в сутки, с 25 мг один раз в сутки до 25 мг через сутки, с 25 мг через сутки — до отмены |
| 6,0 ммоль/л и выше | отменить; возобновить приём с 25 мг через сутки можно, когда калий опустится ниже 5 ммоль/л |
| Когда измерять | до начала лечения, на первой неделе, через месяц от начала или от изменения дозы, далее периодически по потребности |
| Умеренная почечная недостаточность, клиренс креатинина 30–60 мл/мин | стартовая доза 25 мг через сутки с последующим подбором по калию |
| Слабые и умеренные ингибиторы CYP3A4 — амиодарон, дилтиазем, верапамил | начинать с 25 мг один раз в сутки и не превышать эту дозу |
У пожилых стартовую дозу менять не нужно, но из-за возрастного ослабления функции почек риск гиперкалиемии у них выше, и его дополнительно повышает лёгкая и умеренная печёночная недостаточность. При лёгкой почечной недостаточности стартовая доза тоже прежняя, но калий контролируют периодически. Опыта применения при клиренсе креатинина ниже 50 мл/мин у пациентов с сердечной недостаточностью после инфаркта нет, а дозы выше 25 мг в сутки в этой группе не изучались. При лёгкой и умеренной печёночной недостаточности воздействие препарата возрастает, поэтому калий проверяют часто и регулярно, особенно у пожилых. Безопасность и эффективность у детей и подростков не установлены.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к эплеренону или любому вспомогательному веществу. Концентрация калия в сыворотке выше 5,0 ммоль/л до начала лечения. Тяжёлая почечная недостаточность с расчётной скоростью клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин на 1,73 м². Тяжёлая печёночная недостаточность класса C по шкале Чайлд — Пью.
Отдельную группу составляют запрещённые сочетания: калийсберегающие диуретики, препараты калия и сильные ингибиторы CYP3A4 — итраконазол, кетоконазол, ритонавир, нелфинавир, кларитромицин, телитромицин и нефазодон. Противопоказано и комбинированное лечение, в котором эплеренон сочетается сразу с ингибитором АПФ и антагонистом рецептора ангиотензина.
Особые указания и меры предосторожности
Главный риск вытекает прямо из механизма действия: на фоне эплеренона может возникнуть гиперкалиемия. Калий сыворотки контролируют у всех пациентов в начале лечения и после изменения дозы, а при дальнейшей терапии периодический контроль особенно рекомендован тем, кто к гиперкалиемии предрасположен: пожилым, пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с диабетом.
- препараты калия после начала лечения эплереноном не рекомендуются из-за повышенного риска гиперкалиемии; показано, что уменьшение дозы эплеренона снижает калий сыворотки, а в одном исследовании добавление гидрохлоротиазида компенсировало его рост;
- риск гиперкалиемии повышается при добавлении эплеренона к терапии ингибитором АПФ или антагонистом рецептора ангиотензина, а сочетать его сразу с обоими нельзя;
- при нарушении функции почек, включая микроальбуминурию на фоне диабета, калий контролируют регулярно: риск растёт по мере снижения функции почек, и в исследовании EPHESUS у пациентов с диабетом 2 типа и микроальбуминурией частота гиперкалиемии была выше;
- при лёгкой и умеренной печёночной недостаточности — класс A и B по Чайлд — Пью — повышения калия выше 5,5 ммоль/л не наблюдали, но электролиты у таких пациентов контролируют; при тяжёлой печёночной недостаточности препарат не изучался и потому противопоказан;
- одновременное применение с веществами, сильно индуцирующими CYP3A4, не рекомендуется, а лития, циклоспорина и такролимуса во время лечения эплереноном следует избегать.
Эплеренон не удаляется при гемодиализе — это важно и при почечной недостаточности, и при передозировке. Исследований влияния на способность управлять транспортом или обслуживать машины не проводилось: препарат не вызывает сонливости и не нарушает познавательные способности, однако за рулём стоит учитывать возможность головокружения во время лечения.
Взаимодействие с другими препаратами
Фармакодинамические взаимодействия сводятся к двум линиям — калий и давление. Калийсберегающие диуретики и препараты калия нельзя сочетать с эплереноном из-за риска гиперкалиемии, причём такие диуретики ещё и усиливают действие гипотензивных и других мочегонных. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецептора ангиотензина тоже повышают этот риск: при их сочетании строго контролируют калий плазмы и функцию почек, особенно при почечной недостаточности и у пожилых, а тройная комбинация не рекомендуется.
- совместного применения с литием следует избегать: взаимодействие не изучалось, но токсическое действие лития описано у получавших одновременно мочегонные и ингибиторы АПФ; при необходимости контролируют концентрацию лития;
- циклоспорин и такролимус могут нарушать функцию почек и повышать риск гиперкалиемии, поэтому их сочетаний избегают, а при необходимости строго контролируют калий и функцию почек; триметоприм риск гиперкалиемии тоже повышает;
- нестероидные противовоспалительные средства способны вызвать острую почечную недостаточность за счёт прямого действия на клубочковую фильтрацию, особенно у пожилых и обезвоженных: им обеспечивают достаточное питьё, а функцию почек проверяют до начала лечения;
- альфа-1-адреноблокаторы вроде празозина и альфузозина, трициклические антидепрессанты, нейролептики, амифостин и баклофен усиливают гипотензивное действие и риск ортостатической гипотензии, а глюкокортикостероиды и тетракозактид его ослабляют за счёт задержки натрия и воды;
- сильные ингибиторы CYP3A4 противопоказаны: кетоконазол по 200 мг дважды в сутки увеличивал площадь под кривой эплеренона на 441%; слабые и умеренные — эритромицин, саквинавир, амиодарон, дилтиазем, верапамил, флуконазол — повышали её на 98–187%, поэтому доза при них не должна превышать 25 мг в сутки;
- индукторы CYP3A4 действуют в обратную сторону: зверобой уменьшал площадь под кривой на 30%, а более сильные индукторы — рифампицин, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал — могут снизить её сильнее, поэтому их сочетание с эплереноном не рекомендуется.
Сам эплеренон в чужой метаболизм почти не вмешивается: in vitro он не ингибирует изоферменты CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4 и не является ни субстратом, ни ингибитором гликопротеина P, а с мидазоламом и цизапридом значимых взаимодействий не выявлено. Дигоксин в дозе 200 мкг в сутки вместе со 100 мг эплеренона дал рост площади под кривой на 16% без клинических признаков токсичности, а с варфарином значимых фармакокинетических взаимодействий не наблюдали — но оба требуют осторожности при дозах у верхней границы терапевтического диапазона.
Беременность и грудное вскармливание
Соответствующих данных о применении эплеренона у беременных нет. Исследования на животных не выявили прямых или косвенных нежелательных действий в отношении беременности, развития зародыша и плода, родов и развития родившегося ребёнка. Тем не менее назначать эплеренон беременным следует с осторожностью.
Проникает ли эплеренон после приёма внутрь в грудное молоко человека, неизвестно, однако данные доклинических исследований указывают, что эплеренон и его метаболиты присутствуют в молоке крыс. Детёныши крыс, получавшие эти вещества с молоком, развивались нормально. Из-за неизвестной возможности нежелательных действий у грудного ребёнка нужно решить, прекращать ли кормление грудью или отменять препарат, учитывая значение лечения для матери.
Нежелательные явления
В двух исследованиях — EPHESUS, изучавшем выживаемость и эффективность эплеренона при острой постинфарктной сердечной недостаточности, и EMPHASIS-HF, изучавшем выживаемость пациентов, госпитализированных с лёгкой сердечной недостаточностью, — общая частота нежелательных явлений на эплереноне была близка к частоте в группе плацебо. Самым частым в EMPHASIS-HF оказалась гиперкалиемия: 8,7% против 4% на плацебо.
- часто: гиперкалиемия, инфекции, головокружение, обмороки, инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, кашель, диарея, тошнота, запоры, сыпь, зуд, болезненные мышечные судороги, костно-мышечная боль, нарушения функции почек, повышение мочевины крови;
- нечасто со стороны обмена и эндокринной системы: гипонатриемия, обезвоживание, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипотиреоз, эозинофилия, повышение креатинина и глюкозы крови;
- нечасто со стороны сердца и сосудов: левожелудочковая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, тахикардия, тромбоз артерий нижних конечностей, ортостатическая гипотензия;
- нечасто прочие: пиелонефрит, фарингит, бессонница, головная боль, гипестезия, рвота, вздутие, повышенная потливость, боль в спине, холецистит, гинекомастия, слабость, плохое самочувствие;
- частота неизвестна: ангионевротический отёк.
Отдельно стоит история с инсультами у очень пожилых. В EPHESUS у пациентов 75 лет и старше случаев инсульта на эплереноне было больше — 30 против 22 на плацебо, — но разница не была статистически значимой. В EMPHASIS-HF в той же возрастной группе счёт оказался практически равным: 9 против 8.
Передозировка
Случаев нежелательных действий, связанных с передозировкой эплеренона у людей, не описано. Наиболее вероятными проявлениями были бы артериальная гипотензия и гиперкалиемия.
При симптомной гипотензии начинают поддерживающее лечение, при гиперкалиемии — стандартное. Эплеренон не может быть удалён гемодиализом, зато показано, что он прочно связывается активированным углём.
Как получить рецепт на Eplenocard онлайн
Препарат отпускается по рецепту, и разговор с врачом строится вокруг двух чисел: фракции выброса левого желудочка и калия сыворотки. Первое определяет само показание — не более 40% после недавнего инфаркта или не более 30% при хронической сердечной недостаточности класса II по NYHA, — а второе решает, можно ли начинать лечение и какой будет доза.
Поэтому к консультации стоит подготовить свежие анализы: калий, креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации, показатели функции печени. Отдельно перечисляют принимаемые препараты — ингибиторы АПФ и антагонисты рецептора ангиотензина, калийсберегающие диуретики и препараты калия, амиодарон, дилтиазем, верапамил, противогрибковые и макролиды, литий, циклоспорин и такролимус, нестероидные противовоспалительные, — а также рассказывают о диабете, болезнях почек и печени, о беременности и кормлении грудью и о непереносимости галактозы. Врач на онлайн-консультации оценит эти обстоятельства и при отсутствии противопоказаний выпишет электронный рецепт.
