Eplenocard: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 25 mg o 50 mg de eplerenona. Las dos concentraciones existen precisamente para poder ajustar la dosis de forma individual; la dosis diaria máxima es de 50 mg.
El medicamento puede tomarse durante la comida o con independencia de ella. Los comprimidos contienen lactosa, por lo que no deben emplearse en la rara intolerancia hereditaria a la galactosa, el déficit de lactasa de tipo Lapp o el síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa.
Cómo actúa Eplenocard
La eplerenona muestra una especificidad relativa de unión a los receptores humanos recombinantes de mineralocorticoides frente a la unión a los receptores de glucocorticoides, progesterona y andrógenos. Impide la unión de la aldosterona, hormona clave del sistema renina-angiotensina-aldosterona que participa en la regulación de la tensión arterial y en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares.
Se ha demostrado que la eplerenona produce un aumento sostenido de la actividad de la renina plasmática y de la concentración de aldosterona en suero. Ello se debe a la disminución del efecto inhibidor de la aldosterona sobre la secreción de renina, es decir, a una regulación por retroalimentación negativa. La consiguiente actividad de renina plasmática elevada y la mayor concentración de aldosterona circulante no debilitan la acción de la eplerenona.
Indicaciones
La eplerenona se prescribe como terapia añadida al tratamiento estándar, y ambas indicaciones se refieren a la insuficiencia cardíaca con función alterada del ventrículo izquierdo.
El objetivo en los dos casos es el mismo: reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad de causa cardiovascular.
- complemento del tratamiento estándar que incluye betabloqueantes en pacientes estables con alteración de la función del ventrículo izquierdo — fracción de eyección no superior al 40% — y signos clínicos de insuficiencia cardíaca tras un infarto de miocardio reciente;
- complemento del tratamiento estándar en pacientes adultos con insuficiencia cardíaca crónica de clase II de la NYHA y alteración de la función del ventrículo izquierdo con fracción de eyección no superior al 30%.
Modo de empleo y dosificación
La pauta es la misma para ambas indicaciones: el tratamiento empieza con 25 mg una vez al día y se aumenta de forma gradual, preferiblemente a lo largo de 4 semanas, hasta los 50 mg diarios de objetivo, controlando la concentración de potasio en suero. Tras un infarto de miocardio el tratamiento suele iniciarse en un plazo de 3 a 14 días desde el diagnóstico. Si el potasio sérico supera los 5,0 mmol/l, el tratamiento no se inicia en absoluto.
| Potasio sérico | Qué hacer con la dosis |
| Por debajo de 5,0 mmol/l | aumentar: de 25 mg en días alternos a 25 mg una vez al día, y de 25 mg una vez al día a 50 mg una vez al día |
| 5,0–5,4 mmol/l | mantener sin cambios |
| 5,5–5,9 mmol/l | reducir: de 50 mg a 25 mg una vez al día, de 25 mg una vez al día a 25 mg en días alternos, y de 25 mg en días alternos a la retirada |
| 6,0 mmol/l o más | retirar; puede reanudarse con 25 mg en días alternos cuando el potasio baje de 5 mmol/l |
| Cuándo medir | antes de iniciar el tratamiento, en la primera semana, al mes del inicio o de un cambio de dosis y después de forma periódica según la necesidad |
| Insuficiencia renal moderada, aclaramiento de creatinina de 30–60 ml/min | dosis inicial de 25 mg en días alternos, ajustada después según el potasio |
| Inhibidores débiles y moderados del CYP3A4 — amiodarona, diltiazem, verapamilo | empezar con 25 mg una vez al día y no superar esa dosis |
En las personas mayores no hace falta cambiar la dosis inicial, pero por el deterioro de la función renal ligado a la edad su riesgo de hiperpotasemia es mayor, y lo eleva aún más la insuficiencia hepática leve o moderada. En la insuficiencia renal leve la dosis inicial también se mantiene, aunque el potasio se controla periódicamente. No hay experiencia con aclaramientos de creatinina por debajo de 50 ml/min en pacientes con insuficiencia cardíaca tras un infarto, y en ese grupo no se han estudiado dosis superiores a 25 mg al día. En la insuficiencia hepática leve y moderada la exposición al fármaco aumenta, por lo que el potasio se comprueba con frecuencia y regularidad, sobre todo en las personas mayores. La seguridad y la eficacia en niños y adolescentes no están establecidas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la eplerenona o a cualquier excipiente. Concentración de potasio sérico superior a 5,0 mmol/l antes de iniciar el tratamiento. Insuficiencia renal grave con filtrado glomerular estimado por debajo de 30 ml/min/1,73 m². Insuficiencia hepática grave de clase C en la escala de Child-Pugh.
Un grupo aparte lo forman las combinaciones prohibidas: diuréticos ahorradores de potasio, preparados de potasio e inhibidores potentes del CYP3A4 — itraconazol, ketoconazol, ritonavir, nelfinavir, claritromicina, telitromicina y nefazodona. También está contraindicado el tratamiento combinado en el que la eplerenona se une a la vez a un inhibidor de la ECA y a un antagonista del receptor de angiotensina.
Advertencias especiales y precauciones
El riesgo principal se desprende directamente del mecanismo de acción: con eplerenona puede aparecer hiperpotasemia. El potasio sérico se controla en todos los pacientes al inicio del tratamiento y tras cada cambio de dosis, y durante el tratamiento posterior el control periódico se recomienda en especial a quienes están predispuestos: personas mayores, pacientes con insuficiencia renal y pacientes con diabetes.
- los preparados de potasio no se recomiendan una vez iniciado el tratamiento por el mayor riesgo de hiperpotasemia; se ha demostrado que reducir la dosis de eplerenona baja el potasio sérico y, en un estudio, añadir hidroclorotiazida compensó su aumento;
- el riesgo de hiperpotasemia crece al añadir eplerenona a un tratamiento con inhibidor de la ECA o antagonista del receptor de angiotensina, y combinarla con ambos a la vez no está permitido;
- en la alteración de la función renal, incluida la microalbuminuria en la diabetes, el potasio se controla con regularidad: el riesgo aumenta a medida que disminuye la función renal, y en el estudio EPHESUS la frecuencia de hiperpotasemia fue mayor en pacientes con diabetes de tipo 2 y microalbuminuria;
- en la insuficiencia hepática leve y moderada — clases A y B de Child-Pugh — no se observó un aumento del potasio por encima de 5,5 mmol/l, pero en esos pacientes se controlan los electrolitos; en la insuficiencia hepática grave el medicamento no se ha estudiado y por eso está contraindicado;
- no se recomienda el uso simultáneo con sustancias que inducen con fuerza el CYP3A4, y durante el tratamiento con eplerenona deben evitarse el litio, la ciclosporina y el tacrolimus.
La eplerenona no se elimina con la hemodiálisis, algo importante tanto en la insuficiencia renal como en la sobredosis. No se han realizado estudios sobre la influencia en la capacidad de conducir o manejar máquinas: el medicamento no provoca somnolencia ni altera las funciones cognitivas, aunque al volante conviene tener en cuenta la posibilidad de mareo durante el tratamiento.
Interacción con otros medicamentos
Las interacciones farmacodinámicas se reducen a dos líneas: el potasio y la tensión. Los diuréticos ahorradores de potasio y los preparados de potasio no pueden combinarse con eplerenona por el riesgo de hiperpotasemia, y además esos diuréticos potencian la acción de los antihipertensivos y de otros diuréticos. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina también elevan ese riesgo: al combinarlos se controlan estrechamente el potasio plasmático y la función renal, sobre todo en la insuficiencia renal y en personas mayores, y la triple combinación no se recomienda.
- debe evitarse el uso conjunto con litio: la interacción no se ha estudiado, pero se ha descrito toxicidad por litio en pacientes que recibían a la vez diuréticos e inhibidores de la ECA; si es necesario, se controla la concentración de litio;
- la ciclosporina y el tacrolimus pueden alterar la función renal y aumentar el riesgo de hiperpotasemia, por lo que se evitan esas combinaciones y, de ser necesarias, se vigilan estrechamente el potasio y la función renal; el trimetoprim también eleva ese riesgo;
- los antiinflamatorios no esteroideos pueden provocar insuficiencia renal aguda por su acción directa sobre la filtración glomerular, sobre todo en personas mayores y deshidratadas: a ellas se les asegura una hidratación suficiente y se comprueba la función renal antes de empezar;
- los alfabloqueantes como la prazosina y la alfuzosina, los antidepresivos tricíclicos, los neurolépticos, la amifostina y el baclofeno potencian el efecto hipotensor y el riesgo de hipotensión ortostática, mientras que los glucocorticoides y el tetracosáctido lo debilitan por retención de sodio y agua;
- los inhibidores potentes del CYP3A4 están contraindicados: el ketoconazol a 200 mg dos veces al día aumentó el área bajo la curva de la eplerenona un 441%; los débiles y moderados — eritromicina, saquinavir, amiodarona, diltiazem, verapamilo, fluconazol — la elevaron entre un 98% y un 187%, por lo que con ellos la dosis no debe superar los 25 mg diarios;
- los inductores del CYP3A4 actúan en sentido contrario: la hierba de San Juan redujo el área bajo la curva un 30%, y los inductores más potentes — rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital — pueden reducirla más, por lo que su combinación con eplerenona no se recomienda.
La propia eplerenona apenas interfiere en el metabolismo ajeno: in vitro no inhibe las isoenzimas CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 ni CYP3A4 y no es sustrato ni inhibidor de la glucoproteína P, y con midazolam y cisaprida no se han observado interacciones relevantes. La digoxina a 200 µg al día junto con 100 mg de eplerenona produjo un aumento del área bajo la curva del 16% sin signos clínicos de toxicidad, y con la warfarina no se observaron interacciones farmacocinéticas relevantes, aunque ambos exigen precaución con dosis próximas al límite superior del intervalo terapéutico.
Embarazo y lactancia
No hay datos adecuados sobre el uso de eplerenona en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no revelaron efectos indeseables directos ni indirectos sobre el embarazo, el desarrollo del embrión y del feto, el parto y el desarrollo del niño nacido. Aun así, la eplerenona se prescribe a las embarazadas con precaución.
Se desconoce si la eplerenona pasa a la leche humana tras la administración oral, aunque los datos preclínicos indican que la eplerenona y sus metabolitos están presentes en la leche de rata. Las crías de rata que recibieron esas sustancias con la leche se desarrollaron con normalidad. Dada la posibilidad desconocida de efectos indeseables en el lactante, hay que decidir si se interrumpe la lactancia o se retira el medicamento, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la madre.
Reacciones adversas
En dos estudios — EPHESUS, que analizó la supervivencia y la eficacia de la eplerenona en la insuficiencia cardíaca aguda tras un infarto, y EMPHASIS-HF, que analizó la supervivencia de pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca leve —, la frecuencia global de reacciones adversas con eplerenona fue similar a la del grupo placebo. La más frecuente en EMPHASIS-HF fue la hiperpotasemia: un 8,7% frente a un 4% con placebo.
- frecuentes: hiperpotasemia, infecciones, mareo, síncope, infarto de miocardio, hipotensión arterial, tos, diarrea, náuseas, estreñimiento, erupción, prurito, calambres musculares dolorosos, dolor musculoesquelético, alteraciones de la función renal, aumento de la urea en sangre;
- poco frecuentes en el metabolismo y el sistema endocrino: hiponatremia, deshidratación, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipotiroidismo, eosinofilia, aumento de la creatinina y de la glucosa en sangre;
- poco frecuentes en el corazón y los vasos: insuficiencia cardíaca izquierda, fibrilación auricular, taquicardia, trombosis de las arterias de las extremidades inferiores, hipotensión ortostática;
- otras poco frecuentes: pielonefritis, faringitis, insomnio, cefalea, hipoestesia, vómitos, flatulencia, sudoración excesiva, dolor de espalda, colecistitis, ginecomastia, debilidad, malestar;
- frecuencia no conocida: angioedema.
Merece mención aparte la historia de los ictus en los muy mayores. En EPHESUS, entre los pacientes de 75 años o más hubo más casos de ictus con eplerenona — 30 frente a 22 con placebo —, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. En EMPHASIS-HF, en ese mismo grupo de edad el recuento resultó prácticamente igual: 9 frente a 8.
Sobredosis
No se han descrito casos de efectos indeseables asociados a la sobredosis de eplerenona en humanos. Las manifestaciones más probables serían la hipotensión arterial y la hiperpotasemia.
Ante una hipotensión sintomática se inicia el tratamiento de soporte y, ante la hiperpotasemia, el tratamiento estándar. La eplerenona no puede eliminarse mediante hemodiálisis, pero se ha demostrado que el carbón activado la fija con fuerza.
Cómo conseguir la receta de Eplenocard en línea
El medicamento se dispensa con receta y la conversación con el médico gira en torno a dos cifras: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el potasio sérico. La primera determina la indicación misma — no más del 40% tras un infarto reciente o no más del 30% en la insuficiencia cardíaca crónica de clase II de la NYHA — y la segunda decide si puede iniciarse el tratamiento y con qué dosis.
Por eso conviene llevar a la consulta análisis recientes: potasio, creatinina con el cálculo del filtrado glomerular e indicadores de la función hepática. Aparte se enumeran los medicamentos que se toman — inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de angiotensina, diuréticos ahorradores de potasio y preparados de potasio, amiodarona, diltiazem, verapamilo, antifúngicos y macrólidos, litio, ciclosporina y tacrolimus, antiinflamatorios no esteroideos — y se informa de la diabetes, de las enfermedades renales y hepáticas, del embarazo y la lactancia y de la intolerancia a la galactosa. El médico valorará estas circunstancias en la consulta en línea y, si no hay contraindicaciones, emitirá la receta electrónica.
