Eplenocard: შემადგენლობა და ფარმაცევტული ფორმა
ერთი ტაბლეტი შეიცავს 25 მგ ან 50 მგ ეპლერენონს. ორი დოზირება არსებობს ზუსტად იმისთვის, რომ დოზა ინდივიდუალურად შეირჩეს; მაქსიმალური დღიური დოზაა 50 მგ.
პრეპარატის მიღება შეიძლება ჭამის დროს ან მისგან დამოუკიდებლად. ტაბლეტები შეიცავს ლაქტოზას, ამიტომ მათი გამოყენება არ შეიძლება გალაქტოზას იშვიათი მემკვიდრეობითი აუტანლობის, Lapp ტიპის ლაქტაზას დეფიციტის ან გლუკოზა-გალაქტოზის მალაბსორბციის სინდრომის დროს.
როგორ მოქმედებს Eplenocard
ეპლერენონს ახასიათებს შედარებითი შერჩევითობა მინერალოკორტიკოსტეროიდების რეკომბინანტულ ადამიანურ რეცეპტორებთან შეკავშირებისას გლუკოკორტიკოსტეროიდების, პროგესტერონისა და ანდროგენების რეცეპტორებთან შეკავშირებასთან შედარებით. ის ხელს უშლის ალდოსტერონის — რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონული სისტემის საკვანძო ჰორმონის — შეკავშირებას, რომელიც მონაწილეობს არტერიული წნევის რეგულაციასა და გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პათოფიზიოლოგიაში.
ნაჩვენებია, რომ ეპლერენონი იწვევს პლაზმის რენინის აქტივობისა და შრატში ალდოსტერონის კონცენტრაციის მდგრად მომატებას. ეს დაკავშირებულია რენინის გამოყოფაზე ალდოსტერონის მათრგუნავი გავლენის შემცირებასთან — უარყოფითი უკუკავშირის მექანიზმით რეგულაციასთან. შედეგად მიღებული პლაზმის რენინის მომატებული აქტივობა და მოცირკულირე ალდოსტერონის მომატებული კონცენტრაცია ეპლერენონის მოქმედებას არ ასუსტებს.
ჩვენებები
ეპლერენონს ნიშნავენ სტანდარტულ მკურნალობაზე დამატებულ თერაპიად, და ორივე ჩვენება ეხება გულის უკმარისობას მარცხენა პარკუჭის დარღვეული ფუნქციით.
მიზანი ორივე შემთხვევაში ერთია — გულ-სისხლძარღვთა მიზეზებით სიკვდილიანობისა და ავადობის რისკის შემცირება.
- ბეტა-ადრენობლოკატორების შემცველი სტანდარტული მკურნალობის დამატება სტაბილურ პაციენტებში მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის დარღვევით — განდევნის ფრაქცია არაუმეტეს 40% — და გულის უკმარისობის კლინიკური ნიშნებით მიოკარდიუმის ახლახან გადატანილი ინფარქტის შემდეგ;
- სტანდარტული მკურნალობის დამატება მოზრდილ პაციენტებში ქრონიკული გულის უკმარისობით NYHA-ს II კლასისა და მარცხენა პარკუჭის ფუნქციის დარღვევით, განდევნის ფრაქციით არაუმეტეს 30%.
გამოყენების წესი და დოზირება
სქემა ორივე ჩვენებისთვის ერთნაირია: მკურნალობას იწყებენ 25 მგ-ით დღეში ერთხელ და თანდათან, სასურველია 4 კვირის განმავლობაში, ზრდიან სამიზნე 50 მგ-მდე დღეში ერთხელ, შრატში კალიუმის კონცენტრაციის კონტროლით. მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ მკურნალობას ჩვეულებრივ იწყებენ დიაგნოზის დასმიდან 3–14 დღეში. თუ შრატის კალიუმი 5,0 მმოლ/ლ-ზე მაღალია, მკურნალობას საერთოდ არ იწყებენ.
| შრატის კალიუმი | რა უნდა ვუყოთ დოზას |
| 5,0 მმოლ/ლ-ზე ნაკლები | გაზრდა: 25 მგ-დან დღეგამოშვებით 25 მგ-მდე დღეში ერთხელ, 25 მგ-დან დღეში ერთხელ 50 მგ-მდე დღეში ერთხელ |
| 5,0–5,4 მმოლ/ლ | დატოვება უცვლელად |
| 5,5–5,9 მმოლ/ლ | შემცირება: 50 მგ-დან 25 მგ-მდე დღეში ერთხელ, 25 მგ-დან დღეში ერთხელ 25 მგ-მდე დღეგამოშვებით, 25 მგ-დან დღეგამოშვებით — გაუქმებამდე |
| 6,0 მმოლ/ლ და მეტი | გაუქმება; მიღების განახლება 25 მგ-ით დღეგამოშვებით შეიძლება მაშინ, როცა კალიუმი 5 მმოლ/ლ-ზე დაბლა დაეშვება |
| როდის გავზომოთ | მკურნალობის დაწყებამდე, პირველ კვირას, დაწყებიდან ან დოზის შეცვლიდან ერთ თვეში, შემდეგ პერიოდულად საჭიროებისამებრ |
| თირკმლის ზომიერი უკმარისობა, კრეატინინის კლირენსი 30–60 მლ/წთ | საწყისი დოზა 25 მგ დღეგამოშვებით, შემდგომი შერჩევით კალიუმის მიხედვით |
| CYP3A4-ის სუსტი და ზომიერი ინჰიბიტორები — ამიოდარონი, დილთიაზემი, ვერაპამილი | დაწყება 25 მგ-ით დღეში ერთხელ და ამ დოზის არგადაჭარბება |
ხანდაზმულებში საწყისი დოზის შეცვლა საჭირო არ არის, მაგრამ თირკმლის ფუნქციის ასაკობრივი დასუსტების გამო ჰიპერკალიემიის რისკი მათში უფრო მაღალია, და მას დამატებით ზრდის ღვიძლის მსუბუქი და ზომიერი უკმარისობა. თირკმლის მსუბუქი უკმარისობისას საწყისი დოზაც იგივე რჩება, მაგრამ კალიუმს პერიოდულად აკონტროლებენ. კრეატინინის კლირენსით 50 მლ/წთ-ზე ნაკლებ პაციენტებში ინფარქტის შემდგომი გულის უკმარისობით გამოცდილება არ არსებობს, ხოლო დღეში 25 მგ-ზე მაღალი დოზები ამ ჯგუფში არ შესწავლილა. ღვიძლის მსუბუქი და ზომიერი უკმარისობისას პრეპარატის ზემოქმედება იზრდება, ამიტომ კალიუმს ხშირად და რეგულარულად ამოწმებენ, განსაკუთრებით ხანდაზმულებში. უსაფრთხოება და ეფექტურობა ბავშვებსა და მოზარდებში დადგენილი არ არის.
უკუჩვენებები
მომატებული მგრძნობელობა ეპლერენონის ან ნებისმიერი დამხმარე ნივთიერების მიმართ. შრატში კალიუმის კონცენტრაცია 5,0 მმოლ/ლ-ზე მაღალი მკურნალობის დაწყებამდე. თირკმლის მძიმე უკმარისობა თირკმლის გორგლოვანი ფილტრაციის სავარაუდო სიჩქარით 30 მლ/წთ-ზე ნაკლები 1,73 მ²-ზე. ღვიძლის მძიმე უკმარისობა C კლასისა ჩაილდ — პიუს შკალით.
ცალკე ჯგუფს ქმნის აკრძალული შერწყმები: კალიუმშემნახველი დიურეტიკები, კალიუმის პრეპარატები და CYP3A4-ის ძლიერი ინჰიბიტორები — იტრაკონაზოლი, კეტოკონაზოლი, რიტონავირი, ნელფინავირი, კლარითრომიცინი, ტელითრომიცინი და ნეფაზოდონი. უკუნაჩვენებია აგრეთვე კომბინირებული მკურნალობა, რომელშიც ეპლერენონი ერთდროულად უერთდება ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორსა და ანგიოტენზინის რეცეპტორის ანტაგონისტს.
განსაკუთრებული გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები
მთავარი რისკი პირდაპირ მოქმედების მექანიზმიდან გამომდინარეობს: ეპლერენონის ფონზე შეიძლება გაჩნდეს ჰიპერკალიემია. შრატის კალიუმს აკონტროლებენ ყველა პაციენტში მკურნალობის დასაწყისში და დოზის შეცვლის შემდეგ, ხოლო შემდგომი თერაპიისას პერიოდული კონტროლი განსაკუთრებით რეკომენდებულია მათთვის, ვინც ჰიპერკალიემიისკენ არის მიდრეკილი: ხანდაზმულებისთვის, თირკმლის უკმარისობისა და დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის.
- კალიუმის პრეპარატები ეპლერენონით მკურნალობის დაწყების შემდეგ რეკომენდებული არ არის ჰიპერკალიემიის მომატებული რისკის გამო; ნაჩვენებია, რომ ეპლერენონის დოზის შემცირება ამცირებს შრატის კალიუმს, ხოლო ერთ კვლევაში ჰიდროქლოროთიაზიდის დამატებამ მისი ზრდა დააკომპენსირა;
- ჰიპერკალიემიის რისკი იზრდება ეპლერენონის დამატებისას ამ ფერმენტის ინჰიბიტორით ან ანგიოტენზინის რეცეპტორის ანტაგონისტით თერაპიას, ხოლო ორივესთან ერთდროულად შერწყმა დაუშვებელია;
- თირკმლის ფუნქციის დარღვევისას, დიაბეტის ფონზე მიკროალბუმინურიის ჩათვლით, კალიუმს რეგულარულად აკონტროლებენ: რისკი იზრდება თირკმლის ფუნქციის შემცირების კვალდაკვალ, ხოლო EPHESUS კვლევაში მე-2 ტიპის დიაბეტისა და მიკროალბუმინურიის მქონე პაციენტებში ჰიპერკალიემიის სიხშირე უფრო მაღალი იყო;
- ღვიძლის მსუბუქი და ზომიერი უკმარისობისას — A და B კლასი ჩაილდ — პიუს მიხედვით — კალიუმის მომატება 5,5 მმოლ/ლ-ზე მაღლა არ დაფიქსირებულა, მაგრამ ასეთ პაციენტებში ელექტროლიტებს აკონტროლებენ; ღვიძლის მძიმე უკმარისობისას პრეპარატი არ შესწავლილა და ამიტომ უკუნაჩვენებია;
- CYP3A4-ის ძლიერ ინდუქტორ ნივთიერებებთან ერთდროული გამოყენება რეკომენდებული არ არის, ხოლო ლითიუმს, ციკლოსპორინსა და ტაკროლიმუსს ეპლერენონით მკურნალობის დროს უნდა ვერიდოთ.
ეპლერენონი ჰემოდიალიზისას არ გამოიყოფა — ეს მნიშვნელოვანია როგორც თირკმლის უკმარისობისას, ისე დოზის გადაჭარბებისას. ტრანსპორტის მართვისა და მანქანების მომსახურების უნარზე გავლენის კვლევები არ ჩატარებულა: პრეპარატი ძილიანობას არ იწვევს და შემეცნებით უნარებს არ არღვევს, თუმცა საჭესთან ღირს მკურნალობის დროს თავბრუსხვევის შესაძლებლობის გათვალისწინება.
ურთიერთქმედება სხვა პრეპარატებთან
ფარმაკოდინამიკური ურთიერთქმედებები ორ ხაზამდე დაიყვანება — კალიუმი და წნევა. კალიუმშემნახველი დიურეტიკებისა და კალიუმის პრეპარატების შერწყმა ეპლერენონთან არ შეიძლება ჰიპერკალიემიის რისკის გამო, ამასთან ასეთი დიურეტიკები ჰიპოტენზიური და სხვა შარდმდენი საშუალებების მოქმედებასაც აძლიერებს. ამ ფერმენტის ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინის რეცეპტორის ანტაგონისტებიც ზრდიან ამ რისკს: მათი შერწყმისას მკაცრად აკონტროლებენ პლაზმის კალიუმსა და თირკმლის ფუნქციას, განსაკუთრებით თირკმლის უკმარისობისას და ხანდაზმულებში, ხოლო სამმაგი კომბინაცია რეკომენდებული არ არის.
- ლითიუმთან ერთად გამოყენებას უნდა ვერიდოთ: ურთიერთქმედება არ შესწავლილა, მაგრამ ლითიუმის ტოქსიკური მოქმედება აღწერილია მათში, ვინც ერთდროულად შარდმდენებსა და ამ ფერმენტის ინჰიბიტორებს იღებდა; საჭიროებისას აკონტროლებენ ლითიუმის კონცენტრაციას;
- ციკლოსპორინმა და ტაკროლიმუსმა შეიძლება დაარღვიოს თირკმლის ფუნქცია და გაზარდოს ჰიპერკალიემიის რისკი, ამიტომ ასეთ შერწყმებს ერიდებიან, ხოლო საჭიროებისას მკაცრად აკონტროლებენ კალიუმსა და თირკმლის ფუნქციას; ტრიმეთოპრიმიც ზრდის ჰიპერკალიემიის რისკს;
- არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებს შეუძლიათ გამოიწვიონ თირკმლის მწვავე უკმარისობა გორგლოვან ფილტრაციაზე პირდაპირი მოქმედების ხარჯზე, განსაკუთრებით ხანდაზმულებსა და გაუწყლოებულებში: მათ უზრუნველყოფენ საკმარისი სითხით, ხოლო თირკმლის ფუნქციას ამოწმებენ მკურნალობის დაწყებამდე;
- ალფა-1-ადრენობლოკატორები, როგორიცაა პრაზოზინი და ალფუზოზინი, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, ნეიროლეპტიკები, ამიფოსტინი და ბაკლოფენი აძლიერებენ ჰიპოტენზიურ მოქმედებასა და ორთოსტატული ჰიპოტენზიის რისკს, ხოლო გლუკოკორტიკოსტეროიდები და ტეტრაკოზაქტიდი მას ასუსტებენ ნატრიუმისა და წყლის შეკავების ხარჯზე;
- CYP3A4-ის ძლიერი ინჰიბიტორები უკუნაჩვენებია: კეტოკონაზოლმა 200 მგ-ით დღეში ორჯერ ეპლერენონის ფართობი მრუდის ქვეშ 441%-ით გაზარდა; სუსტებმა და ზომიერებმა — ერითრომიცინმა, საქინავირმა, ამიოდარონმა, დილთიაზემმა, ვერაპამილმა, ფლუკონაზოლმა — 98–187%-ით, ამიტომ დოზა მათთან დღეში 25 მგ-ს არ უნდა აღემატებოდეს;
- CYP3A4-ის ინდუქტორები საპირისპირო მიმართულებით მოქმედებენ: კრაზანამ ფართობი მრუდის ქვეშ 30%-ით შეამცირა, ხოლო უფრო ძლიერმა ინდუქტორებმა — რიფამპიცინმა, კარბამაზეპინმა, ფენიტოინმა, ფენობარბიტალმა — შეიძლება უფრო მეტად შეამციროს, ამიტომ მათი შერწყმა ეპლერენონთან რეკომენდებული არ არის.
თავად ეპლერენონი სხვისი მეტაბოლიზმის საქმეში თითქმის არ ერევა: in vitro ის არ თრგუნავს CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 და CYP3A4 იზოფერმენტებს და არც P-გლიკოპროტეინის სუბსტრატია, არც ინჰიბიტორი, ხოლო მიდაზოლამთან და ციზაპრიდთან მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედებები არ გამოვლენილა. დიგოქსინმა დღეში 200 მკგ დოზით 100 მგ ეპლერენონთან ერთად მოგვცა ფართობის ზრდა მრუდის ქვეშ 16%-ით ტოქსიკურობის კლინიკური ნიშნების გარეშე, ხოლო ვარფარინთან მნიშვნელოვანი ფარმაკოკინეტიკური ურთიერთქმედებები არ აღინიშნა — მაგრამ ორივე სიფრთხილეს მოითხოვს სამკურნალო დიაპაზონის ზედა ზღვართან ახლო დოზებისას.
ორსულობა და ძუძუთი კვება
ეპლერენონის ორსულებში გამოყენების შესაბამისი მონაცემები არ არსებობს. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა არ გამოავლინა პირდაპირი ან არაპირდაპირი არასასურველი მოქმედებები ორსულობის, ჩანასახისა და ნაყოფის განვითარების, მშობიარობისა და დაბადებული ბავშვის განვითარების მიმართ. მიუხედავად ამისა, ეპლერენონს ორსულებს სიფრთხილით ნიშნავენ.
აღწევს თუ არა ეპლერენონი პერორალური მიღების შემდეგ ადამიანის დედის რძეში, უცნობია, თუმცა დოკლინიკური კვლევების მონაცემები მიუთითებს, რომ ეპლერენონი და მისი მეტაბოლიტები ვირთხის რძეში არის. ვირთხების ბელები, რომლებიც ამ ნივთიერებებს რძით იღებდნენ, ნორმალურად ვითარდებოდნენ. ძუძუთი კვებულ ბავშვში არასასურველი მოქმედებების უცნობი შესაძლებლობის გამო საჭიროა გადაწყვეტილება, შეწყდეს ძუძუთი კვება თუ გაუქმდეს პრეპარატი, დედისთვის მკურნალობის მნიშვნელობის გათვალისწინებით.
არასასურველი მოვლენები
ორ კვლევაში — EPHESUS, რომელიც სწავლობდა ეპლერენონის გადარჩენადობასა და ეფექტურობას მწვავე პოსტინფარქტული გულის უკმარისობისას, და EMPHASIS-HF, რომელიც სწავლობდა მსუბუქი გულის უკმარისობით ჰოსპიტალიზებული პაციენტების გადარჩენადობას, — ეპლერენონზე არასასურველი მოვლენების საერთო სიხშირე პლაცებოს ჯგუფის სიხშირესთან ახლოს იყო. ყველაზე ხშირი EMPHASIS-HF-ში აღმოჩნდა ჰიპერკალიემია: 8,7% პლაცებოზე 4%-ის წინააღმდეგ.
- ხშირად: ჰიპერკალიემია, ინფექციები, თავბრუსხვევა, გულის წასვლა, მიოკარდიუმის ინფარქტი, არტერიული ჰიპოტენზია, ხველა, დიარეა, გულისრევა, ყაბზობა, გამონაყარი, ქავილი, კუნთების მტკივნეული კრუნჩხვები, ძვალ-კუნთოვანი ტკივილი, თირკმლის ფუნქციის დარღვევები, სისხლში შარდოვანას მომატება;
- არახშირად ნივთიერებათა ცვლისა და ენდოკრინული სისტემის მხრივ: ჰიპონატრიემია, გაუწყლოება, ჰიპერქოლესტერინემია, ჰიპერტრიგლიცერიდემია, ჰიპოთირეოზი, ეოზინოფილია, სისხლში კრეატინინისა და გლუკოზის მომატება;
- არახშირად გულისა და სისხლძარღვების მხრივ: მარცხენა პარკუჭოვანი გულის უკმარისობა, წინაგულების ფიბრილაცია, ტაქიკარდია, ქვედა კიდურების არტერიების თრომბოზი, ორთოსტატული ჰიპოტენზია;
- არახშირად სხვა: პიელონეფრიტი, ფარინგიტი, უძილობა, თავის ტკივილი, ჰიპესთეზია, ღებინება, შებერილობა, მომატებული ოფლიანობა, ზურგის ტკივილი, ქოლეცისტიტი, გინეკომასტია, სისუსტე, ცუდი თვითშეგრძნება;
- სიხშირე უცნობია: ანგიონევროზული შეშუპება.
ცალკე ყურადღების ღირსია ინსულტების ამბავი ძალიან ხანდაზმულებში. EPHESUS-ში 75 წლისა და უფროსი პაციენტებში ინსულტის შემთხვევები ეპლერენონზე მეტი იყო — 30 პლაცებოზე 22-ის წინააღმდეგ, — მაგრამ განსხვავება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ ყოფილა. EMPHASIS-HF-ში იმავე ასაკობრივ ჯგუფში ანგარიში პრაქტიკულად თანაბარი აღმოჩნდა: 9 რვის წინააღმდეგ.
დოზის გადაჭარბება
ადამიანებში ეპლერენონის დოზის გადაჭარბებასთან დაკავშირებული არასასურველი მოქმედებების შემთხვევები აღწერილი არ არის. ყველაზე სავარაუდო გამოვლინებები იქნებოდა არტერიული ჰიპოტენზია და ჰიპერკალიემია.
სიმპტომური ჰიპოტენზიისას იწყებენ შემანარჩუნებელ მკურნალობას, ჰიპერკალიემიისას — სტანდარტულს. ეპლერენონის მოცილება ჰემოდიალიზით შეუძლებელია, სამაგიეროდ ნაჩვენებია, რომ ის მტკიცედ იკავშირებს გააქტიურებულ ნახშირს.
როგორ მივიღოთ რეცეპტი Eplenocard-ზე ონლაინ
პრეპარატი გაიცემა რეცეპტით, და ექიმთან საუბარი ორი რიცხვის გარშემო აიგება: მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციისა და შრატის კალიუმის. პირველი განსაზღვრავს თავად ჩვენებას — არაუმეტეს 40% ახლახან გადატანილი ინფარქტის შემდეგ ან არაუმეტეს 30% ქრონიკული გულის უკმარისობისას NYHA-ს II კლასისა, — ხოლო მეორე წყვეტს, შეიძლება თუ არა მკურნალობის დაწყება და როგორი იქნება დოზა.
ამიტომ კონსულტაციისთვის ღირს ახალი ანალიზების მომზადება: კალიუმი, კრეატინინი თირკმლის გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარის გამოთვლით, ღვიძლის ფუნქციის მაჩვენებლები. ცალკე ჩამოთვლიან მისაღებ პრეპარატებს — ამ ფერმენტის ინჰიბიტორებსა და ანგიოტენზინის რეცეპტორის ანტაგონისტებს, კალიუმშემნახველ დიურეტიკებსა და კალიუმის პრეპარატებს, ამიოდარონს, დილთიაზემს, ვერაპამილს, სოკოს საწინააღმდეგოებსა და მაკროლიდებს, ლითიუმს, ციკლოსპორინსა და ტაკროლიმუსს, არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგოებს, — ასევე ჰყვებიან დიაბეტის, თირკმლისა და ღვიძლის დაავადებების, ორსულობისა და ძუძუთი კვების და გალაქტოზას აუტანლობის შესახებ. ექიმი ონლაინ კონსულტაციაზე შეაფასებს ამ გარემოებებს და უკუჩვენებების არარსებობისას გამოწერს ელექტრონულ რეცეპტს.
