Dobroson: skład i postać leku
Dobroson to tabletki powlekane, każda zawiera 7,5 mg zopiklonu. Dawka jest jedna, ale tabletka ma rowek dzielący i nie służy on wygodzie: połowa, czyli 3,75 mg, to oficjalna dawka początkowa od razu dla kilku grup pacjentów. Ulotka opisuje nawet sposób dzielenia: tabletkę kładzie się na stole i naciska lewym oraz prawym kciukiem albo palcem wskazującym po obu stronach rowka.
W składzie jest laktoza, co ma znaczenie dla osób z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp albo zaburzeniem wchłaniania glukozy i galaktozy — one nie powinny przyjmować tego leku. Cała reszta o Dobrosonie dotyczy czasu: jak szybko działa, jak krótko się go przepisuje i ile godzin snu trzeba sobie zapewnić po przyjęciu, żeby nie trafić na luki w pamięci.
Jak działa Dobroson
Zopiklon to lek nasenny podobny do benzodiazepin, ale należący do innej grupy chemicznej — cyklopirolonów. Jego działanie wiąże się ze swoistym wpływem agonistycznym na ośrodkowe receptory kompleksu GABAA, wielocząsteczkowej struktury, której otwarcie wpuszcza do komórki jony chlorkowe. Wynik jest ten sam co przy benzodiazepinach: komórka nerwowa staje się mniej pobudliwa, a samo działanie leku zbliża się do nich niemal wprost.
Właściwości farmakologiczne zopiklonu są cztery: uspokajająca, przeciwlękowa, przeciwdrgawkowa i rozluźniająca mięśnie. Ze wskazań wynika tylko pierwsza, ale pozostałe trzy nie znikają i tłumaczą część ostrzeżeń. To właśnie rozluźnienie mięśni stoi za ryzykiem upadków, gdy starsza osoba wstaje w nocy, a działanie przeciwlękowe za tym, że leku nie wolno podawać jako jedynego środka w depresji i w lęku z nią związanym.
Wskazania
Wskazanie jest jedno — krótkotrwałe leczenie bezsenności, a w tym samym rozdziale dodano zastrzeżenie, które warto czytać jako część wskazania. Benzodiazepiny i substancje do nich podobne stosuje się wyłącznie w ciężkich zaburzeniach, przy niezdolności do normalnego funkcjonowania albo w stanie powodującym silne wyczerpanie pacjenta.
Inaczej mówiąc, „źle śpię od tygodnia” to nie powód do sięgania po ten lek. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba ustalić podstawową przyczynę bezsenności: bywa nią ból, bezdech senny, depresja, nadużywanie kofeiny albo alkoholu, przyjmowanie innych leków. Lek nasenny w takich razach tłumi objaw, zostawiając przyczynę nietkniętą, a czas, na jaki wolno go przepisać, tymczasem upływa.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dorosłym zaleca się 7,5 mg, czyli jedną tabletkę, bezpośrednio przed snem; tej dawki nie wolno przekraczać. U osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z niewydolnością wątroby i z przewlekłą niewydolnością oddechową leczenie zaczyna się od 3,75 mg, czyli połowy tabletki. Od tej samej połowy radzi się zaczynać przy niewydolności nerek, choć kumulacji zopiklonu ani jego metabolitów u takich pacjentów nie stwierdzono. U dzieci i młodzieży poniżej 18 lat lek jest przeciwwskazany.
Czas trwania jest tu równie istotną częścią dawkowania co liczba miligramów. Leczenie ma trwać tak krótko, jak to możliwe: zwykle od kilku dni do dwóch tygodni, maksymalnie cztery tygodnie, przy czym w te cztery tygodnie wlicza się okres stopniowego zmniejszania dawki. Przedłużenie kuracji ponad maksymalny okres bywa w pojedynczych przypadkach konieczne, ale decyzję o tym musi poprzedzić ponowna ocena stanu pacjenta. Jeszcze jeden warunek dotyczy nie dawki, lecz rozkładu dnia: po przyjęciu trzeba zapewnić sobie 7–8 godzin nieprzerwanego snu, inaczej ryzyko luk w pamięci gwałtownie rośnie.
Przeciwwskazania
Trzy zakazy z tej listy wynikają wprost z farmakologii i najwygodniej rozbierać je według mechanizmu. Zopiklon rozluźnia mięśnie szkieletowe — a więc w miastenii, gdzie mięśnie są słabe od początku, jest niedopuszczalny. Hamuje ośrodek oddechowy — odpadają zatem ciężka niewydolność oddechowa i zespół bezdechu sennego, w którym oddychanie i bez leku nasennego przerywa się nocą. I jest przetwarzany przez wątrobę — a benzodiazepiny oraz substancje do nich podobne przy jej ciężkim uszkodzeniu mogą przyczynić się do encefalopatii, więc takim pacjentom nie odpowiadają.
Pozostałe dwa punkty są krótsze. Pierwszy to nadwrażliwość na zopiklon albo na którąkolwiek substancję pomocniczą, łącznie z laktozą. Drugi to wiek: poniżej 18 lat leku nie stosuje się wcale, bezpieczeństwa w tej grupie nie ustalono. Pięć zakazów na cały rozdział to niewiele, ale nie ma się z czego cieszyć: główne ograniczenia tego leku trafiły nie tutaj, lecz do ostrzeżeń, a tam jest ich znacznie więcej.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Podstawowe ostrzeżenie dotyczy uzależnienia. Benzodiazepiny i substancje do nich podobne wywołują uzależnienie fizyczne i psychiczne, ryzyko rośnie wraz z dawką i długością leczenia i jest wyraźnie większe u osób, które w przeszłości nadużywały alkoholu lub leków, a także przy wyraźnych zaburzeniach osobowości. Przy uzależnieniu fizycznym nagłe odstawienie daje objawy odstawienne: bóle głowy i mięśni, silny lęk, napięcie, niepokój, splątanie i drażliwość, a w ciężkich przypadkach derealizację, depersonalizację, przeczulicę słuchową, nadwrażliwość na światło, hałas czy dotyk, omamy i napady padaczkowe. Dlatego dawkę zmniejsza się stopniowo, a pacjenta uprzedza się o tym zawczasu — i o krótkim czasie leczenia, i o tym, jak dokładnie dawkę redukować.
| Ryzyko | Co to znaczy w praktyce |
| Zjawisko z odbicia | po odstawieniu bezsenność wraca na krótko w nasilonej postaci, czasem ze zmianami nastroju i lękiem; wiedza o tym z góry oznacza, że pacjent się nie przestraszy i nie wróci do tabletek |
| Odstawienie między dawkami | przy lekach krótko działających objawy odstawienne pojawiają się też w przerwach między dawkami, zwłaszcza przy większych dawkach |
| Tolerancja | działanie nasenne może słabnąć po ponownym podaniu za kilka tygodni; przy zopiklonie w ciągu czterech tygodni leczenia wyraźnej tolerancji nie stwierdzono |
| Niepamięć następcza | pojawia się kilka godzin po przyjęciu; żeby zmniejszyć ryzyko, potrzebny jest nieprzerwany sen przez 7–8 godzin |
| Reakcje paradoksalne | zamiast uspokojenia — pobudzenie i drażliwość, agresja oraz napady wściekłości, urojenia, koszmary, omamy, psychozy; u dzieci i osób starszych zdarza się to częściej i lek wtedy się odstawia |
| Czynności podczas snu | zgłaszano chodzenie przez sen, prowadzenie samochodu, przygotowywanie i spożywanie jedzenia, telefonowanie — często z następową amnezją; ryzyko rośnie przy alkoholu, innych lekach działających na układ nerwowy i przekroczeniu dawki |
| Upadki | z powodu rozluźnienia mięśni, przede wszystkim u osób starszych wstających w nocy |
| Psychozy i depresja | nie jest lekiem pierwszego rzutu w psychozach ani jedynym lekiem w depresji i lęku z nią związanym: w tym drugim przypadku może to prowadzić do samobójstwa |
Osobno omówiono prowadzenie pojazdów. Sedacja, niepamięć, zaburzona koncentracja i zaburzenia czynności mięśni obniżają zdolność kierowania i obsługi maszyn; alkohol to ryzyko nasila, a zbyt krótki sen nasila jeszcze bardziej. Pacjenta ostrzega się, by nie prowadził aż do końca leczenia, dopóki nie okaże się, że lek nie wpływa na jego sprawność psychofizyczną. Ze względu na działanie resztkowe ostrzeżenie odnosi się także do następnego dnia.
Interakcje z innymi lekami
Alkoholu z tym lekiem łączyć nie należy: nasila on uspokajające działanie zopiklonu, a wraz z nim upośledzenie zdolności prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. To samo dotyczy środków hamujących ośrodkowy układ nerwowy: leków przeciwpsychotycznych, nasennych, anksjolitycznych, przeciwdepresyjnych, opioidowych przeciwbólowych, przeciwpadaczkowych, środków do znieczulenia ogólnego i przeciwhistaminowych o działaniu uspokajającym — ich połączenie z zopiklonem wymaga osobnego rozważenia. Opioidowe leki przeciwbólowe mają jeszcze jedną cechę: nasilenie euforii, a przez nie wzrost uzależnienia psychicznego. Z lekami zwiotczającymi mięśnie zopiklon nasila ich działanie.
Druga grupa interakcji wynika z drogi przemiany: zopiklon jest metabolizowany przez izoenzym CYP3A4. Substancje hamujące ten enzym podnoszą jego stężenie w osoczu i nasilają działanie — to antybiotyki makrolidowe, leki przeciwgrzybicze z grupy azoli, inhibitory proteazy HIV oraz sok grejpfrutowy; przy ich jednoczesnym stosowaniu rozważa się zmniejszenie dawki. Skalę efektu pokazuje badanie z erytromycyną u dziesięciu zdrowych ochotników: pole pod krzywą stężenia zopiklonu wzrosło o 80%, czyli działanie nasenne wyraźnie się nasiliło. Odwrotny efekt dają induktory tego samego enzymu — fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, ryfampicyna i preparaty z dziurawcem: zmniejszają stężenie zopiklonu i osłabiają jego działanie.
Ciąża i karmienie piersią
Bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży nie ustalono. W badaniach na zwierzętach zopiklon częściowo przenikał przez łożysko, ale nie wykazywał działania teratogennego. Wniosek opisu jest ostrożny: w ciąży leku nie należy stosować, chyba że jest to konieczne. Jeśli z wyraźnych powodów medycznych zopiklon zostanie jednak przepisany w ostatnich trzech miesiącach ciąży albo podany podczas porodu, u noworodka można spodziewać się następstw wynikających z właściwości leku: hipotermii, obniżenia ciśnienia, depresji oddechowej i osłabienia odruchu ssania, czyli zespołu wiotkiego noworodka.
Jeśli matka długo przyjmowała zopiklon w ostatnich miesiącach ciąży, u dziecka możliwe są objawy odstawienne, bo uzależnienie fizyczne zdąży wytworzyć się i u niego. Kobiety w wieku rozrodczym przy przepisywaniu leku uprzedza się: planując ciążę albo ją podejrzewając, trzeba zgłosić się do lekarza, żeby lek odstawić. Bezpieczeństwa w okresie laktacji też nie ustalono; zopiklon i jego metabolity przenikają do mleka kobiecego i choć stężenie jest tam bardzo małe, karmiącym leku podawać nie należy.
Działania niepożądane
Najczęstszym działaniem niepożądanym zopiklonu jest gorzki albo metaliczny smak w ustach; w wykazie częstości stoi on w kategorii „bardzo często”. Często występują senność następnego dnia, zmniejszona czujność, ból i zawroty głowy, a także dolegliwości żołądkowo-jelitowe, w tym nudności, wymioty i dyspepsja. Rzadko notuje się amnezję, zaburzenia koordynacji i ataksję, uczucie zawrotu głowy, podwójne widzenie, suchość w ustach, osłabienie mięśni i zmęczenie; ataksja i podwójne widzenie pojawiają się głównie na początku leczenia i zwykle ustępują po powtórnym podaniu. W badaniach rzadko stwierdza się łagodne lub umiarkowane zwiększenie aktywności aminotransferaz i fosfatazy zasadowej; osobnym punktem wykazu jest ryzyko upadków, głównie u osób starszych.
Reakcje psychiczne opisano dokładniej niż pozostałe. Rzadko pojawiają się przytępienie wrażliwości, splątanie i reakcje paradoksalne — depresja, pobudzenie, drażliwość, agresja, urojenia, napady wściekłości, koszmary, omamy, psychozy, zaburzenia zachowania i uzależnienie; bywają ciężkie, a ryzyko jest większe u dzieci i osób starszych. Bardzo rzadko zmniejsza się libido, a o nieznanej częstości opisano somnambulizm oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne. Depresja istniejąca przed leczeniem może ujawnić się właśnie w jego trakcie. Z reakcji immunologicznych rzadko występują odczyny alergiczne i skórne — świąd i wysypka, w tym pokrzywka — a bardzo rzadko reakcje anafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka i rumień wielopostaciowy.
Przedawkowanie
Przedawkowanie objawia się hamowaniem ośrodkowego układu nerwowego różnego stopnia, od senności do śpiączki, a nasilenie zależy od przyjętej ilości. W lżejszych przypadkach są to senność, zawroty głowy, dezorientacja i letarg; w cięższych ataksja, obniżenie napięcia mięśniowego i ciśnienia tętniczego, methemoglobinemia, depresja oddechowa i śpiączka. W opisanych przypadkach przedawkowania zopiklonu nie doszło do następstw zagrażających życiu, o ile leku nie przyjęto razem z alkoholem albo innymi środkami hamującymi układ nerwowy.
Leczenie polega na podtrzymaniu czynności życiowych i jest w istocie objawowe: wywołuje się wymioty, monitoruje układ krążenia i oddechowy. Hemodializa jest tu nieskuteczna z powodu dużej objętości dystrybucji zopiklonu — substancja rozchodzi się po tkankach, a nie gromadzi we krwi, więc oczyszczanie krwi nic nie daje. Jako odtrutkę można zastosować flumazenil, ten sam co przy zatruciu benzodiazepinami.
Jak otrzymać receptę na Dobroson online
Dobroson wydawany jest na receptę, a na e-zdrowie.com można ją uzyskać zdalnie. Wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę — kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda na jego podstawie każda polska apteka. Format online nie znosi głównej zasady tego leku: przepisuje się go na krótko, a pytanie o przedłużenie za każdym razem rozstrzyga się od nowa.
Dlatego opisz w ankiecie dokładnie, od jak dawna sen jest zaburzony i na czym to polega — trudność z zasypianiem, częste wybudzenia czy zbyt wczesne wstawanie — oraz jak bezsenność odbija się na dniu. Podaj, czy brałeś wcześniej leki nasenne i jak długo, czy występuje nocne chrapanie z bezdechami, choroby wątroby i nerek, miastenia, depresja albo zaburzenie lękowe. Wymień przyjmowane leki, w tym przeciwdepresyjne, opioidowe przeciwbólowe, przeciwpadaczkowe, makrolidy i przeciwgrzybicze, oraz wspomnij o regularnym piciu alkoholu. Te informacje decydują i o dawce, i o samej możliwości wystawienia recepty.
