Aldara 5%: skład i postać
Jedna saszetka zawiera 12,5 mg imikwimodu w 250 mg kremu, czyli 5%; w przeliczeniu na 100 mg kremu daje to 5 mg substancji czynnej. Saszetka jest jednorazowa: kremu z otwartego opakowania nie używa się ponownie, nawet jeśli coś w nim zostało. Zawartość jednej saszetki wystarcza na powierzchnię około 20 cm².
Krem nakłada się na oczyszczoną skórę i wciera aż do zniknięcia — ma się wchłonąć, a nie zostać warstwą na wierzchu. Przed nałożeniem i po nim dokładnie myje się ręce. Opatrunku okluzyjnego na wierzch się nie zakłada. W składzie są hydroksybenzoesan metylu, hydroksybenzoesan propylu, alkohol cetylowy i stearylowy — te substancje pomocnicze mogą powodować reakcje alergiczne.
Jak działa Aldara 5%
Imikwimod jest modulatorem odpowiedzi immunologicznej i tę definicję warto brać dosłownie. Badania wysycenia wiązań pozwalają przypuszczać, że na komórkach odpowiedzi immunologicznej istnieje błonowy receptor dla imikwimodu. Bezpośredniej aktywności przeciwwirusowej substancja nie ma: sama z siebie nie zabija wirusa ani nie niszczy komórek nowotworowych.
Pracuje za to pośrednik — interferon. W modelowych badaniach na zwierzętach imikwimod okazał się skutecznym środkiem przeciwwirusowym i przeciwnowotworowym, głównie za sprawą indukcji interferonu α i innych cytokin. W badaniach klinicznych indukcję interferonu α i innych cytokin wykazano po nałożeniu kremu na brodawki narządów płciowych, a badania farmakokinetyczne odnotowały wzrost poziomu interferonu α i innych cytokin w ustroju po podaniu miejscowym. Stąd i charakter leczenia: odczyn skóry w miejscu nałożenia to nie powikłanie, lecz widoczna część pracy leku.
Wskazania
Wskazania są trzy i wszystkie są skórne, miejscowe. Pierwsze to brodawki kończyste zewnętrznych narządów płciowych i okolic odbytu u dorosłych. Drugie to powierzchowne ogniska raka podstawnokomórkowego u dorosłych. Trzecie to rogowacenie słoneczne i zarysowano je najdokładniej: bez cech przerostu i hiperkeratozy, o typowym przebiegu klinicznym, na twarzy lub owłosionej skórze głowy, u pacjentów z wydolnym układem immunologicznym.
Trzecie wskazanie ma jeszcze warunek doboru metody: imikwimod stosuje się wtedy, gdy wielkość lub liczba zmian ogranicza skuteczność albo samą możliwość krioterapii, a inne metody leczenia miejscowego są przeciwwskazane lub nieodpowiednie. Nie jest to więc pierwszy krok, lecz opcja na przypadki, w których zwykłe wymrażanie się nie nadaje. Dzieciom i młodzieży leku się nie zaleca: danych o stosowaniu w zatwierdzonych wskazaniach brak, a przy mięczaku zakaźnym nie stosuje się go z powodu braku skuteczności.
Sposób stosowania i dawkowanie
Częstość i czas leczenia zależą od tego, które z trzech wskazań się leczy, i różnią się znacznie. Krem we wszystkich przypadkach nakłada się wieczorem przed snem i zostawia na skórze na noc, a rano koniecznie zmywa wodą z łagodnym mydłem; przez cały ten czas nie bierze się prysznica ani kąpieli.
| Wskazanie | Jak często | Ile trzymać | Ile tygodni |
| Brodawki narządów płciowych i okolic odbytu | 3 razy w tygodniu | 6–10 godzin | do ustąpienia brodawek, najwyżej 16 |
| Powierzchowny rak podstawnokomórkowy | 5 razy w tygodniu | około 8 godzin | 6 |
| Rogowacenie słoneczne | 3 razy w tygodniu | około 8 godzin | 4, w razie potrzeby kolejne 4 |
Szczegóły różnią się i dalej. Przy raku podstawnokomórkowym krem nakłada się z zapasem 1 cm zdrowej skóry wokół guza, a wynik ocenia po 12 tygodniach od zakończenia leczenia. Przy rogowaceniu słonecznym leczenie rozpoczyna i monitoruje lekarz: po 4 tygodniach od kuracji ocenia się, czy zmiany ustąpiły, a jeśli się utrzymują, leczy je jeszcze 4 tygodnie, przy czym jeden okres leczenia nie powinien przekraczać czterech tygodni nawet przy pominięciach. Jeśli badanie kontrolne mniej więcej 8 tygodni po ostatniej kuracji pokaże, że zmiany nie ustąpiły całkowicie, możliwy jest dodatkowy czterotygodniowy okres; przy nawrocie po jednym lub dwóch okresach można powtórzyć leczenie, zachowując przerwę co najmniej 12 tygodni. Maksymalna dawka to jedna saszetka. Pominiętą dawkę nakłada się, gdy tylko się o niej przypomni, i dalej kontynuuje według schematu, ale częściej niż raz na dobę kremu się nie stosuje.
Przeciwwskazania
Formalny zakaz jest jeden: znana nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Ani wiek, ani choroby towarzyszące, ani ciąża do tego rozdziału nie trafiły.
Lek ma jednak cały szereg miejsc, na które nakładać go nie należy, i mieszczą się one w ostrzeżeniach. Nie zaleca się leczenia brodawek cewki moczowej, wewnątrzpochwowych, szyjki macicy, odbytu i wewnątrzodbytniczych. Nie oceniano leczenia raka podstawnokomórkowego bliżej niż 1 cm od powiek, nosa, warg i linii owłosienia. Przy rogowaceniu słonecznym nie oceniono skuteczności na powiekach, wewnętrznych powierzchniach nozdrzy i uszu ani na czerwieni wargowej, a na skórze przedramion i rąk leczenia się nie zaleca — dostępne dane jego skuteczności nie potwierdzają.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Pierwsza zasada jest prosta: unikać kontaktu z oczami, wargami i nozdrzami. Imikwimod może zaostrzać stany zapalne skóry, dlatego nie zaczyna się go, dopóki skóra nie wygoi się po wcześniejszych lekach albo zabiegu: nałożenie na uszkodzoną skórę zwiększa wchłanianie ogólnoustrojowe, a wraz z nim ryzyko zdarzeń niepożądanych. Ostrożności wymagają choroby z autoagresji, gdzie waży się korzyść wobec ryzyka zaostrzenia, oraz pacjenci po przeszczepieniu narządów, gdzie na drugiej szali jest odrzucenie przeszczepu albo reakcja przeszczepu przeciwko gospodarzowi. Ostrożność potrzebna jest też przy zmniejszonej rezerwie układu krwiotwórczego. Osobno zapisano, że rzadko, dopiero po kilkakrotnym zastosowaniu, mogą wystąpić nasilone stany zapalne skóry z sączeniem lub nadżerkami, a odczynom miejscowym mogą towarzyszyć albo nawet je poprzedzać ogólne objawy grypopodobne — złe samopoczucie, gorączka, nudności, bóle mięśni, dreszcze; wtedy rozważa się przerwanie leczenia.
Osobnym tematem są mężczyźni z brodawkami pod napletkiem. Doświadczenie jest tu ograniczone: baza danych o nieobrzezanych mężczyznach przestrzegających codziennej higieny napletka obejmuje mniej niż 100 pacjentów, a w badaniach bez takiej higieny doszło do dwóch przypadków zaawansowanej stulejki i jednego zwężenia, które wymusiło obrzezanie. Dlatego leczenie w tej grupie zaleca się tylko tym, którzy są w stanie i skłonni codziennie odprowadzać napletek i myć całą jego powierzchnię; wczesne oznaki zwężenia — nadżerka, owrzodzenie, obrzęk, stwardnienie albo narastająca trudność odprowadzania — nakazują natychmiast przerwać leczenie. Są i ograniczenia praktyczne dla wszystkich: krem trzeba zmyć przed stosunkiem płciowym, a prezerwatywy i krążki maciczne potrafi osłabiać, więc równocześnie z nim się ich nie zaleca i radzi inne metody antykoncepcji. Skórę, na którą nałożono krem, chroni się przed światłem słonecznym. Wreszcie o samych odczynach miejscowych: są częste, ich nasilenie zwykle maleje w trakcie leczenia, a między całkowitym ustąpieniem zmian a siłą odczynu, na przykład rumienia, istnieje związek. Przy nietolerancji krem zmywa się wodą z łagodnym mydłem i po złagodzeniu odczynu leczenie wznawia; przy dyskomforcie dopuszczalna jest kilkudniowa przerwa.
Interakcje z innymi lekami
Badań interakcji nie przeprowadzono — także z lekami immunosupresyjnymi. Formalny powód braku problemów podano od razu: interakcje z lekami działającymi ogólnoustrojowo są ograniczone ze względu na minimalne wchłanianie imikwimodu przez skórę. Inaczej mówiąc, substancja niemal nie trafia do krwiobiegu i dlatego zwykłe interakcje lekowe jej nie dotyczą.
Jedno ostrzeżenie jednak jest i wynika nie z farmakokinetyki, lecz z mechanizmu. Lek pobudza układ odpornościowy, działa więc w kierunku przeciwnym do terapii immunosupresyjnej. Dlatego u pacjentów otrzymujących takie leczenie imikwimod stosuje się ostrożnie. Tu przylega też to, co zapisano w ostrzeżeniach: pacjentom z upośledzoną odpornością nie zaleca się powtórnego leczenia, a przy zakażeniu HIV — choć ograniczone dane wykazały większy stopień redukcji brodawek — lek nie okazał się tak skuteczny w ich usuwaniu.
Ciąża i karmienie piersią
Danych klinicznych o stosowaniu imikwimodu w ciąży brak. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu i rozwój po urodzeniu. Wniosek charakterystyki jest mimo to ostrożny: przepisując lek kobietom w ciąży, należy zachować ostrożność.
Z karmieniem sytuacja jest nietypowa: charakterystyka nie daje ani zgody, ani zakazu, i tłumaczy dlaczego. Po pojedynczej i po wielokrotnych dawkach podanych miejscowo nie wykrywano w surowicy mierzalnych stężeń imikwimodu, czyli powyżej 5 ng/ml. Skoro substancja praktycznie nie przechodzi do krwi, nie można udzielić specjalnej porady o stosowaniu lub niestosowaniu u kobiet karmiących piersią. Decyzja zostaje przy lekarzu i opiera się na zdrowym rozsądku: nie nakładać kremu tam, gdzie dziecko może się z nim zetknąć.
Działania niepożądane
Profil działań niepożądanych opisano osobno dla każdego wskazania, a liczby pokazują, że najważniejsze są w nim odczyny w miejscu nałożenia. Przy brodawkach ze schematem trzy razy w tygodniu zgłaszano je u 33,7% pacjentów; z działań ogólnych notowano ból głowy u 3,7%, objawy grypopodobne u 1,1% i bóle mięśniowe u 1,5%. Przy powierzchownym raku podstawnokomórkowym ze schematem pięć razy w tygodniu co najmniej jedno zdarzenie niepożądane wystąpiło u 58% pacjentów, reakcje miejscowe u 28,1%, ból pleców u 1,1%, objawy grypopodobne u 0,5%. Przy rogowaceniu słonecznym, gdzie stosowano do dwóch czterotygodniowych cykli, co najmniej jedno zdarzenie odnotowało 56% pacjentów, odczyny w miejscu stosowania 22%, bóle mięśniowe 2%.
Według częstości obraz wygląda tak. Bardzo często — świąd i ból w miejscu aplikacji, a przy rogowaceniu słonecznym bardzo często właśnie świąd. Często — pieczenie i podrażnienie w miejscu aplikacji, rumień, zmęczenie, ból głowy, nudności, bóle mięśni i stawów, brak łaknienia, zakażenie. Niezbyt często — opryszczka, kandydoza narządów płciowych, zapalenie pochwy i sromu, zakażenia bakteryjne i grzybicze, zakażenia górnych dróg oddechowych, limfadenopatia, bezsenność, depresja, parestezje, zawroty głowy, migrena, senność, szum w uszach, uderzenia gorąca, zapalenie gardła, nieżyt nosa, ból brzucha, biegunka, wymioty, dolegliwości odbytnicy, świąd, zapalenie skóry, zapalenie mieszków włosowych, wyprysk, wysypka, pokrzywka, potliwość, ból pleców, dyzuria, ból narządów płciowych i zaburzenia wzwodu u mężczyzn, ból pochwy i dyspareunia u kobiet, gorączka, dreszcze, osłabienie, podrażnienie spojówek i obrzęk powiek. Z rzadkich, lecz istotnych: ciężkie reakcje miejscowe opisano także u osób stosujących krem ściśle według zaleceń — wymagały leczenia i niekiedy powodowały czasową niezdolność do zapłodnienia, a u części kobiet odczyny w okolicy ujścia cewki moczowej wywoływały trudności z oddawaniem moczu aż po konieczność cewnikowania.
Przedawkowanie
Ogólnoustrojowe przedawkowanie przy stosowaniu miejscowym nie jest możliwe — ze względu na minimalne wchłanianie przez skórę. To zdanie stoi w charakterystyce jako pierwsze i zdejmuje główną obawę. Punkt odniesienia dla rzędu wielkości daje przedklinika: u królików dawka śmiertelna po nałożeniu okazała się większa niż 5 g na kilogram masy ciała.
Groźne są natomiast dwie inne sytuacje. Pierwsza to długotrwałe przekraczanie dawki: może wywołać ciężkie miejscowe odczyny skórne. Druga to połknięcie kremu. Po przypadkowym przyjęciu doustnym pojedynczej dawki 200 mg imikwimodu, co odpowiada zawartości mniej więcej 16 saszetek, możliwe są nudności, wymioty, ból głowy, bóle mięśniowe i gorączka. Przy wielokrotnym przyjęciu doustnym dawek od 200 mg najcięższym klinicznie zgłoszonym zdarzeniem był spadek ciśnienia, który ustąpił po podaniu płynów doustnie lub dożylnie.
Jak uzyskać receptę na Aldara 5% online
Ten sam krem leczy trzy różne choroby według trzech różnych schematów, a pomyłka w schemacie kosztuje tu albo wynik, albo ciężkie zapalenie skóry. Dlatego pierwsze, czego potrzebuje lekarz, to dokładne rozpoznanie i umiejscowienie zmian. Na stronie e-zdrowie.com wypełniasz ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie każda polska apteka wyda opakowanie.
W ankiecie podaj, co dokładnie leczysz — brodawki, powierzchownego raka podstawnokomórkowego czy rogowacenie słoneczne — i wskaż dokładne miejsce: przy dwóch ostatnich wskazaniach to zasadnicze, bo wokół powiek, nosa, warg, linii owłosienia oraz na rękach i przedramionach lek jest albo niezbadany, albo niezalecany. Napisz, ile jest zmian i jakiej są wielkości. Koniecznie zgłoś choroby z autoagresji, przeszczepienie narządu, przyjmowanie leków immunosupresyjnych i zakażenie HIV, choroby krwi, a także to, czy tę okolicę leczono wcześniej — chirurgicznie, krioterapią czy innymi kremami — i czy skóra się wygoiła. Mężczyźni z brodawkami pod napletkiem powinni osobno podać, czy są obrzezani: od tego zależy, czy lek w ogóle zostanie przepisany. I wskaż ciążę lub karmienie piersią, jeśli występują.
