Aldara 5%: состав и форма выпуска
Одно саше содержит 12,5 мг имиквимода в 250 мг крема, то есть 5%; в пересчёте на 100 мг крема это 5 мг действующего вещества. Саше одноразовое: крем из вскрытого пакетика повторно не используют, даже если он остался. Содержимого одного саше хватает на площадь около 20 см².
Крем наносят на очищенную кожу и втирают до исчезновения — он должен впитаться, а не остаться плёнкой. До и после нанесения тщательно моют руки. Окклюзионную повязку сверху не накладывают. В составе есть метилгидроксибензоат, пропилгидроксибензоат, цетиловый и стеариловый спирты — эти вспомогательные вещества способны вызывать аллергические реакции.
Как действует Aldara 5%
Имиквимод — модулятор иммунного ответа, и это определение стоит понимать буквально. Исследования насыщения связей позволяют предполагать, что на клетках иммунного ответа существует мембранный рецептор для имиквимода. Прямой противовирусной активности у вещества нет: оно не убивает вирус и не разрушает опухолевые клетки само по себе.
Работает вместо этого посредник — интерферон. В модельных исследованиях на животных имиквимод оказался действенным противовирусным и противоопухолевым средством, и главным образом за счёт индукции интерферона α и других цитокинов. В клинических исследованиях индукцию интерферона α и других цитокинов показали после нанесения крема на генитальные бородавки, а фармакокинетические исследования зафиксировали рост уровня интерферона α и других цитокинов в организме после местного применения. Отсюда и характер лечения: реакция кожи в месте нанесения — не осложнение, а видимая часть работы препарата.
Показания
Показаний три, и все они кожные, местные. Первое — остроконечные кондиломы наружных половых органов и области заднего прохода у взрослых. Второе — поверхностные очаги базальноклеточного рака у взрослых. Третье — актинический кератоз, и оно очерчено подробнее всех: без признаков разрастания и гиперкератоза, с типичным клиническим течением, на лице или волосистой части головы, у пациентов с состоятельной иммунной системой.
У третьего показания есть ещё и условие выбора метода: имиквимод применяют тогда, когда размер или число очагов ограничивают эффективность или саму возможность криотерапии, а другие методы местного лечения противопоказаны или не подходят. То есть это не первый шаг, а вариант для случаев, где привычное выжигание не годится. Детям и подросткам препарат не рекомендуется: данных о применении в утверждённых показаниях нет, а при контагиозном моллюске его не применяют из-за отсутствия эффективности.
Способ применения и дозировка
Частота и длительность лечения зависят от того, какое из трёх показаний лечат, и различаются заметно. Крем во всех случаях наносят вечером перед сном и оставляют на коже на ночь, а утром обязательно смывают водой с мягким мылом; всё это время не принимают душ и ванну.
| Показание | Как часто | Сколько держать | Сколько недель |
| Кондиломы половых органов и области заднего прохода | 3 раза в неделю | 6–10 часов | до исчезновения бородавок, максимум 16 |
| Поверхностный базальноклеточный рак | 5 раз в неделю | около 8 часов | 6 |
| Актинический кератоз | 3 раза в неделю | около 8 часов | 4, при необходимости ещё 4 |
Детали различаются и дальше. При базалиоме крем наносят с запасом в 1 см здоровой кожи вокруг опухоли, а результат оценивают через 12 недель после окончания лечения. При актиническом кератозе лечение начинает и контролирует врач: через 4 недели после курса оценивают, ушли ли очаги, и при сохранении их лечат ещё 4 недели, причём один период лечения не должен превышать четырёх недель даже при пропусках. Если контрольный осмотр примерно через 8 недель после последнего курса показывает, что очаги ушли не полностью, возможен дополнительный четырёхнедельный курс; при рецидиве после одного-двух курсов можно повторить лечение, выдержав перерыв не менее 12 недель. Максимальная доза — одно саше. Пропущенную дозу наносят, как только о ней вспомнили, и дальше продолжают по схеме, но чаще одного раза в сутки крем не применяют.
Противопоказания
Формальный запрет один: известная повышенная чувствительность к действующему или любому вспомогательному веществу. Ни возраст, ни сопутствующие болезни, ни беременность в этот раздел не вынесены.
Но у препарата есть целый ряд мест, куда его наносить не следует, и они находятся в предостережениях. Не рекомендуется лечить бородавки мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки, прямой кишки и внутри заднего прохода. Не оценивалось лечение базалиомы ближе чем в 1 см от век, носа, губ и линии роста волос. При актиническом кератозе не оценена эффективность на веках, внутренних поверхностях ноздрей и ушей и на красной кайме губ, а на коже предплечий и кистей лечение не рекомендуется — имеющиеся данные его эффективности не подтверждают.
Особые указания и меры предосторожности
Первое правило простое: избегать попадания на глаза, губы и ноздри. Имиквимод способен усиливать воспалительные состояния кожи, поэтому его не начинают, пока кожа не зажила после предыдущих препаратов или операции: нанесение на повреждённую кожу увеличивает системное всасывание и вместе с ним риск нежелательных явлений. Осторожность нужна при аутоиммунных заболеваниях, где взвешивают пользу против риска обострения, и у перенёсших пересадку органов, где на другой чаше весов отторжение трансплантата или реакция трансплантата против хозяина. Осторожность требуется и при сниженном резерве кроветворной системы. Отдельно оговорено, что редко, только после нескольких применений, возможны выраженные воспалительные изменения кожи с мокнутием или эрозиями, а местным реакциям могут сопутствовать или даже предшествовать общие гриппоподобные симптомы — плохое самочувствие, лихорадка, тошнота, боли в мышцах, озноб; в таких случаях рассматривают прекращение лечения.
Отдельная тема — мужчины с бородавками под крайней плотью. Опыт здесь ограничен: база данных по необрезанным мужчинам, соблюдавшим ежедневную гигиену крайней плоти, охватывает менее 100 пациентов, а в исследованиях без такой гигиены произошли два случая выраженного фимоза и один случай сужения, потребовавшего обрезания. Поэтому лечение в этой группе рекомендуется только тем, кто способен и готов ежедневно отводить крайнюю плоть и мыть всю её поверхность; ранние признаки сужения — эрозия, язва, отёк, уплотнение или нарастающая трудность отведения — требуют немедленно прекратить лечение. Есть и практические ограничения для всех: крем нужно смыть перед половым актом, а презервативы и диафрагмы он способен ослаблять, поэтому одновременно с ним их не рекомендуют и советуют другие методы контрацепции. Кожу, на которую нанесён крем, защищают от солнечного света. Наконец, о самих местных реакциях: они частые, их выраженность обычно уменьшается по ходу лечения, и между полным исчезновением очагов и силой реакции, например покраснения, существует связь. При непереносимости крем смывают водой с мягким мылом и после стихания реакции лечение возобновляют; при дискомфорте допустим перерыв на несколько дней.
Взаимодействие с другими препаратами
Исследований взаимодействий не проводили — в том числе с иммунодепрессантами. Формальная причина отсутствия проблем указана тут же: взаимодействия с препаратами общесистемного действия ограничены из-за минимального всасывания имиквимода через кожу. Иными словами, вещество почти не попадает в кровоток, и потому обычные лекарственные взаимодействия для него нехарактерны.
Одно предостережение всё же есть, и оно вытекает не из фармакокинетики, а из механизма. Препарат возбуждает иммунную систему, а значит, действует в направлении, противоположном иммуносупрессивной терапии. Поэтому у пациентов, получающих такое лечение, имиквимод применяют осторожно. Сюда же примыкает и то, что сказано в предостережениях: пациентам с нарушенным иммунитетом повторное лечение не рекомендуется, а при ВИЧ-инфекции, хотя ограниченные данные и показали увеличение степени уменьшения бородавок, препарат оказался не столь эффективен в их устранении.
Беременность и грудное вскармливание
Клинических данных о применении имиквимода при беременности нет. Исследования на животных не выявили прямого или косвенного вредного влияния на течение беременности, развитие зародыша или плода, течение родов и развитие после рождения. Тем не менее вывод инструкции осторожный: назначая препарат беременным, следует соблюдать осторожность.
С кормлением ситуация необычная: инструкция не даёт ни разрешения, ни запрета, и объясняет почему. После однократного и после многократного местного нанесения измеримых концентраций имиквимода в сыворотке — то есть выше 5 нг/мл — не обнаруживали. Поскольку вещество в кровь практически не поступает, специальной рекомендации о применении или неприменении у кормящих грудью дать нельзя. Решение остаётся за врачом, и опирается оно на здравый смысл: не наносить крем туда, где ребёнок может с ним соприкоснуться.
Побочные действия
Профиль нежелательных реакций описан отдельно для каждого показания, и цифры показывают, что главное в нём — реакции в месте нанесения. При кондиломах со схемой три раза в неделю о них сообщали у 33,7% пациентов; из общих реакций отмечали головную боль у 3,7%, гриппоподобные симптомы у 1,1% и боли в мышцах у 1,5%. При поверхностной базалиоме со схемой пять раз в неделю хотя бы одно нежелательное явление возникло у 58% пациентов, местные реакции — у 28,1%, боль в спине у 1,1%, гриппоподобные симптомы у 0,5%. При актиническом кератозе, где применяли до двух четырёхнедельных курсов, хотя бы одно явление отметили 56% пациентов, реакции в месте нанесения — 22%, боли в мышцах — 2%.
По частоте картина такая. Очень часто — зуд и боль в месте нанесения, а при актиническом кератозе очень часто именно зуд. Часто — жжение и раздражение в месте нанесения, покраснение, утомляемость, головная боль, тошнота, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита, инфекция. Нечасто — герпес, кандидоз половых органов, воспаление влагалища и вульвы, бактериальные и грибковые инфекции, инфекции верхних дыхательных путей, лимфаденопатия, бессонница, депрессия, парестезии, головокружение, мигрень, сонливость, шум в ушах, приливы, фарингит, ринит, боль в животе, диарея, рвота, дискомфорт в прямой кишке, зуд, дерматит, воспаление волосяных фолликулов, экзема, сыпь, крапивница, потливость, боль в спине, дизурия, боль в половых органах и нарушения эрекции у мужчин, боль во влагалище и диспареуния у женщин, лихорадка, озноб, слабость, раздражение конъюнктивы и отёк век. Из редких, но существенных: тяжёлые местные реакции описаны и у тех, кто применял крем строго по назначению, — они требовали лечения и иногда приводили к временной неспособности к оплодотворению, а у некоторых женщин реакции в области наружного отверстия мочеиспускательного канала вызывали трудности с мочеиспусканием вплоть до необходимости катетеризации.
Передозировка
Системная передозировка при местном применении невозможна — из-за минимального всасывания через кожу. Эта фраза в инструкции стоит первой, и она снимает главный страх. Ориентир для порядка величин даёт доклиника: у кроликов смертельная доза при нанесении оказалась выше 5 г на килограмм массы тела.
Опасны, однако, две другие ситуации. Первая — длительное превышение дозы: оно может вызвать тяжёлые местные кожные реакции. Вторая — проглатывание крема. После случайного приёма внутрь однократной дозы 200 мг имиквимода, что соответствует содержимому примерно 16 саше, возможны тошнота, рвота, головная боль, боли в мышцах и лихорадка. При повторном приёме внутрь доз от 200 мг самым тяжёлым из клинически зарегистрированных нежелательных событий было падение давления, которое прошло после введения жидкости внутрь или внутривенно.
Как получить рецепт на Aldara 5% онлайн
Один и тот же крем лечит три разные болезни по трём разным схемам, и ошибка в схеме здесь стоит либо результата, либо тяжёлого воспаления кожи. Поэтому первое, что нужно врачу, — точный диагноз и локализация очагов. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему любая польская аптека выдаст упаковку.
В анкете назовите, что именно лечите — кондиломы, поверхностную базалиому или актинический кератоз, — и укажите точное место: для двух последних показаний это принципиально, потому что вокруг век, носа, губ, линии роста волос и на кистях с предплечьями препарат либо не изучен, либо не рекомендован. Напишите, сколько очагов и какого они размера. Обязательно сообщите об аутоиммунных заболеваниях, пересадке органов, приёме иммунодепрессантов и ВИЧ-инфекции, о заболеваниях крови, а также о том, лечили ли эту зону раньше — хирургически, криотерапией или другими кремами, и зажила ли кожа. Мужчинам с бородавками под крайней плотью стоит отдельно указать, обрезаны ли они: от этого зависит, назначат ли препарат вообще. И укажите беременность или кормление, если они есть.
