Acitren: skład i postać
Jedna kapsułka twarda zawiera 10 mg albo 25 mg acytretyny. Dwie moce są potrzebne, bo rozrzut dawek dobowych jest duży: raz liczy się je w dziesiątkach miligramów, raz dawka podtrzymująca schodzi poniżej dziesięciu.
Kapsułkę połyka się w całości, raz na dobę, z posiłkiem albo popijając mlekiem — to nie rada smakowa, lecz warunek wchłonięcia. Dawki ustalonej przez lekarza przestrzega się bezwzględnie. I zasada, jakiej nie ma prawie żaden inny lek: preparatu nie wolno przekazywać innym osobom, a kapsułki niezużyte lub przeterminowane zwraca się do apteki do zniszczenia.
Jak działa Acitren
Zaczynać trzeba od witaminy A. Retynol jest niezbędnym czynnikiem wzrostowym, wpływającym przede wszystkim na wzrost i różnicowanie komórek nabłonka, a mechanizm jego działania nie został do końca wyjaśniony. Zarówno retynol, jak i kwas retynowy potrafią odwracać zmiany skórne typu hiperkeratozy i nowotworzenia, ale efekty te pojawiają się na ogół wyłącznie przy dawkach związanych ze znaczną toksycznością miejscową lub układową.
Acytretyna to syntetyczny, aromatyczny analog kwasu retynowego i główny metabolit etretynatu, od lat z powodzeniem stosowanego w łuszczycy i innych zaburzeniach rogowacenia. Badania kliniczne potwierdziły, że w łuszczycy i dyskeratozie acytretyna normalizuje namnażanie komórek nabłonkowych oraz procesy ich różnicowania i rogowacenia — w dawkach, przy których działania niepożądane są na ogół tolerowane. Charakterystyka uprzedza przy tym wprost: działanie leku jest wyłącznie objawowe, a jego mechanizm w dużym stopniu pozostaje niewyjaśniony.
Wskazania
Wskazań jest pięć i wszystkie mówią o jednym — o ciężkich zaburzeniach rogowacenia, które nie poddają się innemu leczeniu. Pierwsze: rozległe i ciężkie, oporne na leczenie postacie łuszczycy. Drugie: łuszczyca krostkowa dłoni i stóp. Trzecie: ciężka, wrodzona rybia łuska i rybiołuskowate zapalenie skóry.
Czwarte to liszaj płaski skóry i błon śluzowych. Piąte sformułowano jako kategorię otwartą: inne ciężkie, oporne na leczenie postacie zapalenia skóry z wadliwym lub nadmiernym rogowaceniem. Wspólne dla wszystkich pięciu są słowa „ciężki" i „oporny": leku o takim profilu nie przepisuje się tam, gdzie pomagają prostsze środki.
Sposób stosowania i dawkowanie
Pierwszy warunek dotyczy nie dawki, lecz przepisującego: acytretynę może wypisać jedynie lekarz z doświadczeniem w stosowaniu retynoidów działających ogólnoustrojowo i pełną wiedzą o ryzyku działania teratogennego. Dawkę dobiera się indywidualnie według obrazu klinicznego i tolerancji. Dorosłym zaleca się zacząć od 25-30 mg na dobę przez 2-4 tygodnie; dalej może być konieczne zwiększenie do maksimum 75 mg na dobę i przekraczać go nie wolno. Przy chorobie Dariera może wystarczyć startowe 10 mg, a dawkę zwiększa się ostrożnie ze względu na ryzyko reakcji izomorficznych.
Dawka podtrzymująca zależy od odpowiedzi i tolerancji. W łuszczycy optymalną skuteczność daje zwykle 30 mg na dobę przez kolejne 6-8 tygodni, a po dostatecznej poprawie leczenie się przerywa: terapia długoterminowa w łuszczycy nie jest zalecana, a nawroty leczy się tak samo. Przy zaburzeniach rogowacenia dawka podtrzymująca ma być jak najmniejsza — nawet poniżej 10 mg — i w żadnym wypadku nie wyższa niż 30 mg. Przy ciężkiej rybiej łusce albo ciężkiej chorobie Dariera leczenie może trwać dłużej niż trzy miesiące najmniejszą skuteczną dawką, nieprzekraczającą 50 mg na dobę. Osobom starszym podaje się tyle samo co dorosłym. Dzieciom dawkę liczy się na masę ciała: start 0,5 mg na kilogram na dobę, w razie potrzeby przejściowo do 1 mg, lecz nie więcej niż 35 mg na dobę; podtrzymująca średnio 0,1 mg na kilogram i zwykle nie więcej niż 0,2 mg, aż po podawanie co drugi dzień. Gotowe kapsułki nie zawsze pozwalają na takie przeliczenie i wtedy dawkę przygotowuje farmaceuta.
Przeciwwskazania
Główne przeciwwskazanie to ciąża, a sformułowanie nie zostawia miejsca na interpretacje: acytretyna jest wysoce teratogenna i stosować jej u ciężarnych nie wolno. To samo dotyczy kobiet w wieku rozrodczym, jeśli nie stosują skutecznych metod zapobiegania ciąży na 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie i przez 3 lata po nim. Tu należy też karmienie piersią.
Pozostałe zakazy dzielą się na dwie grupy. Narządowe: ciężkie zaburzenia czynności wątroby i nerek, przewlekle zwiększone stężenie lipidów w osoczu. I lekowe — trzy połączenia, każde z własnym powodem. Z tetracyklinami nie wolno z powodu możliwego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Z metotreksatem — bo zwiększone ryzyko zapalenia wątroby wykazano dla jego połączenia z etretynatem. Z witaminą A i innymi retynoidami — z powodu ryzyka hiperwitaminozy A. Listę zamyka nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocnicze.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Leczenie acytretyną to regularne badania. Czynność wątroby kontroluje się przed rozpoczęciem, potem co 1-2 tygodnie przez pierwsze dwa miesiące, dalej co 3 miesiące; przy nieprawidłowych wynikach kontrola jest cotygodniowa, a jeśli wyniki nie wracają do normy, leczenie się przerywa, a wątrobę obserwuje jeszcze co najmniej 3 miesiące. Cholesterol i trójglicerydy na czczo sprawdza się przed rozpoczęciem, po miesiącu i potem co 3 miesiące. Przy cukrzycy, uzależnieniu od alkoholu, otyłości czy ryzyku sercowo-naczyniowym lipidy, glikemię i ciśnienie kontroluje się częściej; u diabetyków retynoidy mogą tolerancję glukozy poprawić albo pogorszyć. Jeśli przy wysokim ryzyku wskaźniki się nie normalizują, rozważa się zmniejszenie dawki albo odstawienie.
Druga grupa ostrzeżeń dotyczy tego, co pacjent zauważa sam. Opisano przypadki pogorszenia widzenia w nocy, więc o zaburzeniach widzenia uprzedza się zawczasu i odradza prowadzenie pojazdów po zmroku; w rzadkich przypadkach utrzymywało się to i po zaprzestaniu leczenia. Rzadko notowano łagodne nadciśnienie śródczaszkowe: przy silnym bólu głowy, nudnościach, wymiotach i zaburzeniach widzenia lek się odstawia i zgłasza do neurologa. U dorosłych przy długim leczeniu okresowo bada się kości pod kątem zaburzeń kostnienia, a u dzieci śledzi ich wzrost: po długim leczeniu etretynatem opisywano przedwczesne zarastanie nasad, hiperostozę i zwapnienia pozakostne, możliwe też przy acytretynie. Retynoidy nasilają działanie promieniowania UV: intensywnego słońca i solariów się unika, a w razie potrzeby bierze ochronę co najmniej SPF 15. Duże dawki mogą zmieniać nastrój aż po drażliwość, agresję i depresję. Suchość oczu może uniemożliwić noszenie soczewek: takim pacjentom leku się nie przepisuje albo prosi o okulary. I zapisano osobno: wszystkie skutki długotrwałego leczenia acytretyną nie są dziś znane.
Interakcje z innymi lekami
Trzy połączenia wyniesiono do przeciwwskazań i tu tylko się je potwierdza: metotreksat, tetracykliny, witamina A i inne retynoidy. Najbardziej nieoczekiwana jest interakcja z alkoholem i to ona tłumaczy wiele w zasadach przyjmowania leku. W badaniach u zdrowych ochotników przyjęcie pojedynczej dawki acytretyny z alkoholem prowadziło do powstania etretynatu, silnie teratogennego, o okresie półtrwania około 120 dni. Dlatego kobietom w wieku rozrodczym zabroniony jest alkohol w każdej postaci — w napojach, jedzeniu czy lekach — w trakcie leczenia i jeszcze 2 miesiące po nim. Mechanizm tej przemiany nie został zdefiniowany, więc nie można wykluczyć i innych interakcji.
Reszta jest krótsza. Środki z małymi dawkami progesteronu, czyli minipigułki, mogą okazać się niewystarczająco skuteczną metodą antykoncepcji na acytretynie. Z złożonymi estrogenowo-progestagenowymi środkami doustnymi interakcji nie obserwowano. Przy podawaniu z fenytoiną trzeba pamiętać, że acytretyna częściowo zmniejsza zdolność wiązania fenytoiny z białkami, choć znaczenie kliniczne tego nie jest znane. Z innymi substancjami — digoksyną, cymetydyną — interakcji nie zaobserwowano, a badania wiązania z białkami pochodnych kumaryny, w tym warfaryny, żadnych interakcji nie wykazały.
Ciąża i karmienie piersią
Retynoidy mogą powodować u człowieka ciężkie wady rozwojowe — czaszkowo-twarzowe, ośrodkowego układu nerwowego, krążenia, kostne i grasicy. Acytretyna ma silne działanie teratogenne i wywołuje deformacje płodu u różnych gatunków zwierząt nawet w małych dawkach zalecanych u człowieka. Ryzyko urodzenia dziecka z wadami jest wyjątkowo wysokie, jeśli lek stosowano przed ciążą lub w jej trakcie, bez względu na czas i dawkę. Dlatego jest on przeciwwskazany u każdej kobiety w wieku rozrodczym, o ile nie są spełnione wszystkie warunki: ciężkie zaburzenie rogowacenia oporne na inne leczenie; zrozumienie zaleceń lekarza i zobowiązanie do ścisłego ich przestrzegania; zdolność stosowania niezawodnych metod zapobiegania ciąży.
| Kiedy | Co jest wymagane |
| Na 4 tygodnie przed rozpoczęciem | zacząć ciągłą antykoncepcję, najlepiej dwiema uzupełniającymi się metodami |
| Przed pierwszą dawką | test ciążowy o czułości od 25 mIU/ml, nie wcześniej niż 3 dni wcześniej, wynik ujemny |
| Początek leczenia | tylko w 2. lub 3. dniu następnej, normalnej menstruacji |
| W trakcie leczenia | testy co 28 dni; do wypisania recepty na wizycie ujemny test nie starszy niż 3 dni |
| W trakcie i 2 miesiące po | całkowity zakaz alkoholu — w napojach, jedzeniu i lekach |
| 3 lata po ostatniej dawce | kontynuować antykoncepcję, testy co 1-3 miesiące, nie oddawać krwi |
Podstawową metodą antykoncepcji jest połączenie tabletki antykoncepcyjnej albo wkładki wewnątrzmacicznej z prezerwatywą lub krążkiem; minipigułek się nie zaleca. Jeśli ciąża wystąpi, ryzyko ciężkich wad jest wysokie, a częstość poronień samoistnych zwiększona, zwłaszcza w okresie leczenia i dwóch miesięcy po nim. Przez trzy lata po zakończeniu ryzyko jest mniejsze — zwłaszcza u kobiet niepijących alkoholu — ale całkiem wykluczyć go nie można ze względu na możliwość powstawania etretynatu. Karmienie piersią jest zabronione. I zasada, o której łatwo zapomnieć: kobietom w wieku rozrodczym nie wolno przetaczać krwi pacjentów leczonych acytretyną, a im samym nie wolno oddawać krwi. U mężczyzn dane o stężeniu acytretyny w nasieniu wskazują, że ryzyko teratogenne jest minimalne, o ile w ogóle występuje.
Działania niepożądane
Rozdział zaczyna się od uczciwego przyznania: działania niepożądane obserwuje się u większości pacjentów przyjmujących acytretynę. Zwykle ustępują po zmniejszeniu dawki albo przerwaniu terapii, a na początku bywa przejściowe nasilenie objawów łuszczycy. Najczęstsze reakcje to w istocie objawy hiperwitaminozy A, a pierwsza z nich to suchość ust, którą łagodzi się tłustą maścią.
Bardzo często zdarzają się suchość i zapalenie błon śluzowych: zapalenie spojówek i suchość oczu aż po nietolerancję soczewek, krwawienia z nosa i nieżyt nosa, suchość ust i nasilone pragnienie. Bardzo częste są też objawy skórne — zapalenie czerwieni warg, świąd, łysienie, łuszczenie skóry zwłaszcza na dłoniach i stopach, łamliwość skóry, zapalenie skóry, osłabienie paznokci, rumień — oraz odchylenia w próbach wątrobowych: przemijające i zwykle odwracalne zwiększenie aminotransferaz i fosfatazy zasadowej. Często notuje się ból głowy, niewyraźne widzenie i ślepotę nocną, zapalenie żołądka i zaburzenia trawienia, bóle mięśni i stawów, pęknięcia skóry i obrzęki obwodowe. Niezbyt często — zawroty głowy, zapalenie dziąseł, zaburzenia smaku, zapalenie wątroby, pęcherzowe zapalenie skóry, nadwrażliwość na światło, ból kości. Rzadko — neuropatia obwodowa, łagodne nadciśnienie śródczaszkowe, wrzodziejące zapalenie rogówki, żółtaczka. Bardzo rzadko — egzostozy: leczenie podtrzymujące może powodować progresję hiperostozy kręgosłupa i nowe zwapnienia pozaszkieletowe. Z częstością nieznaną opisano kandydozę sromu i pochwy, nadwrażliwość typu I, zaburzenia słuchu, nagłe zaczerwienienie, zespół przesiąkania włośniczek, dysfonię, złuszczające zapalenie skóry i madarozę.
Przedawkowanie
Przy ostrym przedawkowaniu leczenie acytretyną natychmiast się przerywa. Objawy są te same co przy ostrej hiperwitaminozie A: bóle, zawroty głowy, nudności lub wymioty, senność, rozdrażnienie i świąd.
Dodatkowych działań charakterystyka nie przewiduje i tłumaczy dlaczego: ostra toksyczność produktu jest niska. Nie oznacza to bezpieczeństwa w ogóle: groźba acytretyny tkwi nie w jednorazowym nadmiarze, lecz w działaniu teratogennym, które utrzymuje się latami po ostatniej kapsułce.
Jak uzyskać receptę na Acitren online
Acytretyna ma cechę, która przesądza o całej reszcie: jest wysoce teratogenna, a dla kobiet w wieku rozrodczym leczenie możliwe jest tylko w ramach programu zapobiegania ciąży — z antykoncepcją na 4 tygodnie przed, testami co 28 dni i trzema latami obserwacji po. Ankieta nie jest tu formalnością, lecz pierwszym krokiem tego programu. Na stronie e-zdrowie.com wypełniasz ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie każda polska apteka wyda kapsułki.
W ankiecie podaj rozpoznanie i napisz, czym już się leczyłeś i dlaczego to nie pomogło: wskazanie wymaga postaci ciężkiej i opornej. Kobiety w wieku rozrodczym muszą osobno odpowiedzieć o antykoncepcji — jaka metoda i od kiedy — o dacie ostatniej miesiączki oraz o gotowości wykonywania testów co 28 dni i rezygnacji z alkoholu. Koniecznie zgłoś choroby wątroby i nerek, podwyższony cholesterol i trójglicerydy, cukrzycę i ryzyko sercowo-naczyniowe, a także to, czy nosisz soczewki. Osobno wymień leki: metotreksat, tetracykliny, witamina A i retynoidy są z acytretyną niezgodne, minipigułki zaś zawodne. I weź pod uwagę: krwi nie wolno oddawać w trakcie leczenia ani przez trzy lata po nim.
