Acitren: composición y forma farmacéutica
Una cápsula dura contiene 10 mg o 25 mg de acitretina. Las dos dosis existen porque el rango de dosis diarias es amplio: en unas indicaciones se cuentan decenas de miligramos y en otras la dosis de mantenimiento no llega a diez.
La cápsula se toma entera, una vez al día, con la comida o con leche: no es una recomendación de sabor, sino una condición de la absorción. La dosis indicada por el médico se respeta sin excepciones. Y hay una regla que casi ningún otro medicamento tiene: el fármaco no puede cederse a otras personas, y las cápsulas sobrantes o caducadas se devuelven a la farmacia para su destrucción.
Cómo actúa Acitren
Hay que empezar por la vitamina A. El retinol es un factor de crecimiento necesario que influye sobre todo en el crecimiento y la diferenciación de las células del epitelio, y su mecanismo de acción no está aclarado del todo. Tanto el retinol como el ácido retinoico pueden revertir alteraciones cutáneas del tipo de la hiperqueratosis y la formación de tumores, pero estos efectos suelen aparecer solo a dosis con toxicidad local o sistémica considerable.
La acitretina es un análogo aromático sintético del ácido retinoico y el principal metabolito de la etretinato, que durante años se empleó con éxito en la psoriasis y en otros trastornos de la queratinización. Los estudios clínicos confirmaron que en la psoriasis y la disqueratosis la acitretina normaliza la multiplicación de las células epiteliales y sus procesos de diferenciación y queratinización, y además a dosis con las que los efectos indeseados resultan en conjunto tolerables. La ficha técnica advierte al mismo tiempo de forma expresa: la acción del medicamento es exclusivamente sintomática y su mecanismo sigue siendo en gran medida desconocido.
Indicaciones
Las indicaciones son cinco y todas hablan de lo mismo: trastornos graves de la queratinización que no responden a otro tratamiento. La primera, formas extensas y graves de psoriasis resistentes al tratamiento. La segunda, psoriasis pustulosa de palmas y plantas. La tercera, ictiosis congénita grave y dermatitis ictiosiforme.
La cuarta es el liquen plano de la piel y las mucosas. La quinta está formulada como categoría abierta: otras formas graves y resistentes al tratamiento de inflamación cutánea con queratinización anómala o excesiva. Lo común a las cinco son las palabras «grave» y «resistente»: un medicamento con este perfil de seguridad no se prescribe allí donde bastan remedios más sencillos.
Posología y forma de administración
La primera condición no se refiere a la dosis, sino a quien la prescribe: la acitretina solo puede recetarla un médico con experiencia en retinoides sistémicos y pleno conocimiento del riesgo teratogénico. La dosis se ajusta de forma individual según la clínica y la tolerancia. En adultos se recomienda empezar con 25–30 mg al día durante 2–4 semanas; después puede ser necesario subir hasta el máximo de 75 mg diarios, y no se debe superar. En la enfermedad de Darier pueden bastar 10 mg de inicio, y la dosis se aumenta con cautela por el riesgo de reacciones isomorfas.
La dosis de mantenimiento depende de la respuesta y la tolerancia. En la psoriasis la eficacia óptima suele alcanzarse con 30 mg al día durante las siguientes 6–8 semanas, y tras una mejoría suficiente el tratamiento se interrumpe: la terapia prolongada no se recomienda en la psoriasis, y las recaídas se tratan del mismo modo. En los trastornos de la queratinización la dosis de mantenimiento debe ser lo más baja posible —incluso por debajo de 10 mg— y en ningún caso superior a 30 mg. En la ictiosis congénita grave o la enfermedad de Darier grave el tratamiento puede durar más de tres meses con la mínima dosis eficaz, sin pasar de 50 mg diarios. En ancianos la dosis es la misma que en adultos. En niños se calcula por peso: inicio de 0,5 mg por kilo al día, si es necesario de forma transitoria hasta 1 mg, pero sin superar 35 mg diarios; el mantenimiento es de media 0,1 mg por kilo y habitualmente no más de 0,2 mg, incluso en toma en días alternos. Las cápsulas comerciales no siempre permiten ese cálculo, y entonces la dosis la prepara el farmacéutico.
Contraindicaciones
La contraindicación principal es el embarazo, y la formulación no deja margen de interpretación: la acitretina es altamente teratógena y no puede administrarse a embarazadas. Lo mismo vale para las mujeres en edad fértil si no emplean métodos eficaces de prevención del embarazo desde 4 semanas antes del inicio del tratamiento, durante él y 3 años después. Aquí entra también la lactancia.
Las demás prohibiciones se dividen en dos grupos. Orgánicas: alteración grave de la función hepática y renal, concentración de lípidos plasmáticos crónicamente elevada. Y farmacológicas: tres combinaciones, cada una con su motivo. Con tetraciclinas no se puede por el posible aumento de la presión intracraneal. Con metotrexato, porque el riesgo de hepatitis se demostró para su combinación con etretinato. Con vitamina A y otros retinoides, por el riesgo de hipervitaminosis A. Cierra la lista la hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes.
Advertencias y precauciones especiales
Tratarse con acitretina significa analíticas periódicas. La función hepática se controla antes de empezar, después cada 1–2 semanas durante los dos primeros meses y luego cada 3 meses; ante desviaciones el control pasa a ser semanal, y si los valores no vuelven a la normalidad o empeoran, el tratamiento se interrumpe y el hígado se vigila al menos 3 meses más. El colesterol y los triglicéridos en ayunas se comprueban antes del inicio, al mes y después cada 3 meses. En caso de diabetes, dependencia del alcohol, obesidad o factores de riesgo cardiovascular, los lípidos, la glucosa y la tensión se controlan con más frecuencia; en diabéticos los retinoides pueden mejorar o empeorar la tolerancia a la glucosa. Si en pacientes de alto riesgo los valores no se normalizan, se plantea reducir la dosis o suspenderla.
El segundo grupo de advertencias tiene que ver con lo que el propio paciente nota. Se han descrito casos de empeoramiento de la visión nocturna, por lo que se avisa de antemano de las alteraciones visuales y no se aconseja conducir de noche; en casos raros esto persistió incluso tras suspender el tratamiento. Rara vez se observó hipertensión intracraneal benigna: ante cefalea intensa, náuseas, vómitos y trastornos visuales se suspende la toma y se acude al neurólogo. En adultos con tratamiento prolongado se revisan periódicamente los huesos en busca de alteraciones de la osificación, y en niños se vigilan el crecimiento y el desarrollo óseo: con tratamiento prolongado con etretinato se describieron cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento, hiperostosis y calcificaciones extraóseas, y con acitretina también son posibles. Los retinoides potencian el efecto de los ultravioleta: se evitan el sol intenso y las cabinas de bronceado y, si hace falta, se usa protección de al menos SPF 15. Las dosis altas pueden alterar el ánimo hasta la irritabilidad, la agresividad y la depresión. La sequedad ocular puede hacer imposible el uso de lentillas: a estos pacientes o no se les prescribe el fármaco o se les pide que usen gafas. Y se señala aparte: hoy se desconocen todas las consecuencias del uso prolongado de acitretina.
Interacción con otros medicamentos
Tres combinaciones figuran entre las contraindicaciones y aquí se confirman: metotrexato, tetraciclinas, vitamina A y otros retinoides. La interacción más inesperada es con el alcohol, y explica buena parte de las reglas de administración. En estudios en voluntarios sanos, la toma simultánea de una dosis única de acitretina con alcohol dio lugar a la formación de etretinato, que es fuertemente teratógeno y tiene una semivida de unos 120 días. Por eso a las mujeres en edad fértil se les prohíbe el alcohol en cualquier forma —en bebidas, alimentos o medicamentos— durante el tratamiento y 2 meses más. El mecanismo de esa conversión no se ha determinado, de modo que no cabe excluir otras interacciones.
El resto es más breve. Los preparados con dosis bajas de progesterona, es decir las minipíldoras, pueden resultar un método anticonceptivo insuficientemente fiable durante el tratamiento con acitretina. Con los anticonceptivos combinados de estrógeno y gestágeno no se observaron interacciones. Al administrarla con fenitoína hay que recordar que la acitretina reduce en parte la capacidad de la fenitoína de unirse a proteínas, aunque se desconoce el significado clínico de ello. Con otras sustancias —digoxina, cimetidina— no se registraron interacciones, y los estudios de unión a proteínas de los anticoagulantes cumarínicos, incluida la warfarina, no revelaron interacción alguna.
Embarazo y lactancia
Los retinoides pueden causar en el ser humano malformaciones graves: craneofaciales, del sistema nervioso central, del aparato circulatorio, del sistema óseo, del timo. La acitretina tiene una potente acción teratógena y provoca deformaciones fetales en distintas especies animales incluso a las dosis bajas recomendadas en humanos. El riesgo de que nazca un niño con malformaciones es excepcionalmente alto si el fármaco se tomó antes del embarazo o durante él, con independencia del momento y de la dosis. Por eso el medicamento está contraindicado en toda mujer en edad fértil si no se cumplen todas las condiciones: trastorno grave de la queratinización resistente a otro tratamiento; comprensión de las recomendaciones médicas y compromiso de seguirlas estrictamente; capacidad de emplear métodos fiables de prevención del embarazo.
| Cuándo | Qué se exige |
| 4 semanas antes del inicio | iniciar anticoncepción continua, preferiblemente con dos métodos complementarios |
| Antes de la primera dosis | prueba de embarazo con sensibilidad desde 25 mUI/ml, no más de 3 días antes, resultado negativo |
| Inicio del tratamiento | solo el 2.º o el 3.er día de la siguiente menstruación normal |
| Durante el tratamiento | pruebas cada 28 días; para la prescripción en consulta, prueba negativa de menos de 3 días |
| Durante y 2 meses después | prohibición total del alcohol: en bebidas, alimentos y medicamentos |
| 3 años tras la última dosis | mantener la anticoncepción, pruebas cada 1–3 meses, no donar sangre |
Como método anticonceptivo principal se considera la combinación de un anticonceptivo oral o un dispositivo intrauterino con preservativo o diafragma; las minipíldoras no se recomiendan. Si el embarazo se produce, el riesgo de malformaciones graves es alto y la frecuencia de abortos espontáneos está aumentada; esto vale sobre todo para el periodo de tratamiento y los dos meses siguientes. Durante los tres años posteriores a su fin el riesgo es menor —en especial en mujeres que no consumen alcohol—, pero no puede excluirse por completo por la posible formación de etretinato. La lactancia está prohibida. Y una regla fácil de olvidar: a las mujeres en edad fértil no se les puede transfundir sangre de pacientes tratados con acitretina, y ellas mismas tienen prohibido donar sangre. En varones, los datos sobre la concentración de acitretina en el semen indican que el riesgo teratogénico es mínimo, si es que existe.
Reacciones adversas
El apartado empieza con un reconocimiento honesto: los efectos indeseados se observan en la mayoría de los pacientes que toman acitretina. Suelen desaparecer al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento, y al principio a veces hay un empeoramiento transitorio de los síntomas de la psoriasis. Las reacciones más frecuentes son en esencia signos de hipervitaminosis A, y la primera de ellas es la sequedad de boca, que se alivia con una pomada grasa.
Muy a menudo aparecen sequedad e inflamación de las mucosas: conjuntivitis y sequedad ocular hasta la intolerancia a las lentillas, epistaxis y rinitis, sequedad de boca y sed. Muy frecuentes son también las manifestaciones cutáneas —inflamación del borde bermellón de los labios, prurito, caída del cabello, descamación sobre todo en palmas y plantas, fragilidad y pegajosidad de la piel, dermatitis, debilitamiento de las uñas, enrojecimiento— así como las alteraciones de las pruebas hepáticas: elevación transitoria y en general reversible de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. A menudo se registran cefalea, visión borrosa y ceguera nocturna, gastritis y trastornos digestivos, dolores musculares y articulares, fisuras cutáneas, edemas periféricos. De forma poco frecuente, mareo, inflamación de las encías, alteraciones del gusto, hepatitis, dermatitis bullosa, fotosensibilidad, dolores óseos. Raramente, neuropatía periférica, hipertensión intracraneal benigna, queratitis ulcerosa, ictericia. Muy raramente, exostosis: el tratamiento de mantenimiento puede provocar progresión de la hiperostosis vertebral y nuevas calcificaciones extraesqueléticas. Con frecuencia no conocida se describieron candidiasis vulvar y vaginal, hipersensibilidad de tipo I, trastornos de la audición, sofocos, síndrome de fuga capilar, disfonía, granuloma piógeno, dermatitis exfoliativa y pérdida de pestañas.
Sobredosis
En caso de sobredosis aguda el tratamiento con acitretina se interrumpe de inmediato. Las manifestaciones son las mismas que en la forma aguda de la hipervitaminosis A: dolores, mareo, náuseas o vómitos, somnolencia, irritabilidad y prurito.
La ficha técnica no prevé medidas adicionales y explica por qué: la toxicidad aguda del medicamento es baja. Eso no significa que sea seguro en general: el peligro de la acitretina no está en un exceso puntual, sino en la acción teratógena, que persiste durante años tras la última cápsula.
Cómo conseguir la receta de Acitren en línea
La acitretina tiene una particularidad que determina todo lo demás: es altamente teratógena, y para las mujeres en edad fértil el tratamiento solo es posible dentro de un programa de prevención del embarazo, con anticoncepción desde 4 semanas antes, pruebas cada 28 días y tres años de seguimiento posterior. El cuestionario no es aquí un trámite, sino el primer paso de ese programa. En el sitio e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca dispensa las cápsulas.
En el cuestionario indique el diagnóstico y con qué se ha tratado ya y por qué no funcionó: la indicación exige una forma grave y resistente. Las mujeres en edad fértil deben responder aparte sobre la anticoncepción —qué método y desde cuándo—, sobre la fecha de la última menstruación, sobre su disposición a hacerse pruebas cada 28 días y a renunciar al alcohol. Comunique obligatoriamente enfermedades del hígado y los riñones, colesterol y triglicéridos elevados, diabetes y factores de riesgo cardiovascular, y si usa lentillas. Enumere aparte los medicamentos: metotrexato, tetraciclinas, vitamina A y los retinoides son incompatibles con la acitretina, y las minipíldoras no son fiables durante su uso. Y tenga en cuenta: no se puede donar sangre durante el tratamiento ni los tres años siguientes.
