Acitren: склад і форма випуску
Одна тверда капсула містить 10 мг або 25 мг ацитретину. Два дозування потрібні тому, що розкид добових доз великий: за одних показань лік іде на десятки міліграмів, за інших підтримувальна доза менша за десять.
Капсулу приймають цілою, раз на добу, з їжею або запиваючи молоком — це не порада за смаком, а умова всмоктування. Призначену лікарем дозу дотримують безумовно. І ще правило, якого немає майже в жодного іншого препарату: ліки не можна передавати іншим людям, а невикористані чи прострочені капсули повертають в аптеку для знищення.
Як діє Acitren
Починати треба з вітаміну A. Ретинол — необхідний фактор росту, що впливає передусім на ріст і диференціювання клітин епітелію, і механізм його дії до кінця не з'ясований. І ретинол, і ретиноєва кислота здатні обертати назад шкірні зміни на кшталт гіперкератозу й пухлиноутворення, але ефекти ці виявляються зазвичай лише в дозах зі значною місцевою або системною токсичністю.
Ацитретин — синтетичний ароматичний аналог ретиноєвої кислоти і головний метаболіт етретинату, який роками з успіхом застосовували при псоріазі та інших порушеннях зроговіння. Клінічні дослідження підтвердили, що при псоріазі й дискератозі ацитретин нормалізує розмноження епітеліальних клітин і процеси їх диференціювання та зроговіння — причому в дозах, за яких небажані дії загалом стерпні. Інструкція при цьому прямо попереджає: дія препарату виключно симптоматична, а механізм її значною мірою лишається нез'ясованим.
Показання
Показань п'ять, і всі вони про одне — про тяжкі порушення зроговіння, які не піддаються іншому лікуванню. Перше: обширні й тяжкі, стійкі до лікування форми псоріазу. Друге: пустульозний псоріаз долонь і стоп. Третє: тяжкий уроджений іхтіоз та іхтіозиформний дерматит.
Четверте — червоний плаский лишай шкіри і слизових оболонок. П'яте сформульоване як відкрита категорія: інші тяжкі, стійкі до лікування форми запалення шкіри з неправильним або надмірним зроговінням. Спільне в усіх п'яти — слова «тяжкий» і «стійкий»: препарат із таким профілем безпеки не призначають там, де допомагають простіші засоби.
Спосіб застосування та дозування
Перша умова стосується не дози, а того, хто призначає: виписувати ацитретин може лише лікар із досвідом застосування системних ретиноїдів і повним уявленням про ризик тератогенної дії. Дозу добирають індивідуально за клінікою і переносимістю. Дорослим рекомендують починати з 25–30 мг на добу протягом 2–4 тижнів; далі може знадобитися підвищення до максимуму в 75 мг на добу, і перевищувати його не можна. При хворобі Дар'є може вистачити стартових 10 мг, а дозу підвищують обережно через ризик ізоморфних реакцій.
Підтримувальна доза залежить від відповіді й переносимості. При псоріазі оптимальної ефективності зазвичай досягає доза 30 мг на добу наступні 6–8 тижнів, і після достатнього поліпшення лікування припиняють: тривала терапія при псоріазі не рекомендована, а рецидиви лікують так само. При порушеннях зроговіння підтримувальна доза має бути якнайменшою — навіть нижчою за 10 мг — і в жодному разі не вищою за 30 мг. При тяжкому вродженому іхтіозі чи тяжкій хворобі Дар'є лікування може тривати довше трьох місяців найменшою ефективною дозою, не вищою за 50 мг на добу. Літнім доза та сама, що й дорослим. Дітям дозу рахують на масу тіла: старт 0,5 мг на кілограм на добу, за потреби тимчасово до 1 мг, але не вище 35 мг на добу; підтримувальна в середньому 0,1 мг на кілограм і зазвичай не вища за 0,2 мг, аж до приймання через день. Готові капсули такий розрахунок не завжди дозволяють, і тоді дозу готує фармацевт.
Протипоказання
Головне протипоказання — вагітність, і формулювання не лишає місця для тлумачень: ацитретин високо тератогенний, і застосовувати його вагітним не можна. Те саме стосується жінок дітородного віку, якщо вони не застосовують ефективні методи запобігання вагітності за 4 тижні до початку лікування, під час нього і 3 роки після. Сюди ж належить годування груддю.
Решта заборон ділиться на дві групи. Органні: тяжкі порушення функції печінки й нирок, хронічно підвищена концентрація ліпідів у плазмі. І лікарські — три поєднання, кожне зі своєю причиною. З тетрациклінами не можна через можливе підвищення внутрішньочерепного тиску. З метотрексатом — бо ризик гепатиту було показано для його поєднання з етретинатом. З вітаміном A та іншими ретиноїдами — через ризик гіпервітамінозу A. Замикає перелік підвищена чутливість до діючої або допоміжних речовин.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Лікування ацитретином — це регулярні аналізи. Функцію печінки контролюють до початку, потім кожні 1–2 тижні в перші два місяці, далі кожні 3 місяці; при відхиленнях контроль стає щотижневим, і якщо показники не повертаються до норми або гіршають, лікування припиняють, а печінку спостерігають ще щонайменше 3 місяці. Холестерин і тригліцериди натще перевіряють до початку, через місяць і потім кожні 3 місяці. При діабеті, алкогольній залежності, ожирінні чи чинниках серцево-судинного ризику ліпіди, глюкозу і тиск контролюють частіше; у діабетиків ретиноїди можуть як поліпшити, так і погіршити переносимість глюкози. Якщо при високому ризику показники не нормалізуються, розглядають зниження дози або скасування.
Друга група застережень стосується того, що пацієнт помічає сам. Описані випадки погіршення нічного зору, тому про зорові порушення попереджають заздалегідь і не радять керувати автомобілем у темну пору; у рідкісних випадках це зберігалося й після припинення лікування. Рідко відзначали доброякісну внутрішньочерепну гіпертензію: при сильному головному болі, нудоті, блюванні й порушеннях зору приймання припиняють і звертаються до невролога. У дорослих при тривалому лікуванні періодично перевіряють кістки на порушення окостеніння, а в дітей стежать за ростом і розвитком кісток: при тривалому лікуванні етретинатом описані передчасне закриття зон росту, гіперостоз і позакісткові кальцинати, і на ацитретині вони теж можливі. Ретиноїди посилюють дію ультрафіолету: інтенсивного сонця й соляріїв уникають, за потреби беруть захист не нижче SPF 15. Великі дози можуть змінювати настрій аж до дратівливості, агресії та депресії. Сухість очей може унеможливити носіння лінз: таким пацієнтам або не призначають препарат, або просять носити окуляри. І окремо обумовлено: всі наслідки тривалого застосування ацитретину на сьогодні невідомі.
Взаємодія з іншими препаратами
Три поєднання винесені в протипоказання і тут підтверджуються: метотрексат, тетрацикліни, вітамін A та інші ретиноїди. Найнесподіваніша взаємодія — з алкоголем, і вона пояснює багато що в правилах приймання. У дослідженнях у здорових добровольців одночасне приймання разової дози ацитретину з алкоголем призводило до утворення етретинату, а той сильно тератогенний і має період напіввиведення близько 120 днів. Тому жінкам дітородного віку заборонений алкоголь у будь-якому вигляді — у напоях, їжі чи ліках — під час лікування і ще 2 місяці після. Механізм перетворення не визначений, а отже, не можна виключити й інші взаємодії.
Решта коротша. Засоби з малими дозами прогестерону, тобто міні-пілі, можуть виявитися недостатньо надійним методом контрацепції на тлі ацитретину. З комбінованими естроген-гестагенними контрацептивами взаємодій не спостерігали. При прийманні з фенітоїном слід пам'ятати, що ацитретин частково знижує здатність фенітоїну зв'язуватися з білками, хоча клінічне значення цього невідоме. З іншими речовинами — дигоксином, циметидином — взаємодій не відзначали, а дослідження зв'язування з білками кумаринових антикоагулянтів, включно з варфарином, взаємодій не виявили.
Вагітність і грудне вигодовування
Ретиноїди здатні викликати в людини тяжкі вади розвитку — черепно-лицьові, центральної нервової системи, системи кровообігу, кісткової системи, вилочкової залози. Ацитретин має сильну тератогенну дію і викликає деформації плода в різних видів тварин навіть у малих дозах, рекомендованих людині. Ризик народження дитини з вадами винятково високий, якщо препарат застосовували до вагітності або під час неї, незалежно від строку й дози. Тому препарат протипоказаний будь-якій жінці дітородного віку, якщо не виконані всі умови: тяжке порушення зроговіння, стійке до іншого лікування; розуміння рекомендацій лікаря і зобов'язання суворо їх дотримуватися; здатність застосовувати надійні методи запобігання вагітності.
| Коли | Що потрібно |
| За 4 тижні до початку | почати безперервну контрацепцію, краще двома доповнювальними методами |
| До першої дози | тест на вагітність із чутливістю від 25 мМО/мл, не раніше ніж за 3 дні, результат негативний |
| Початок лікування | лише на 2-й або 3-й день чергової нормальної менструації |
| Під час лікування | тести кожні 28 днів; для виписки на прийомі — негативний тест не старший за 3 дні |
| Під час і 2 місяці після | повна заборона алкоголю — у напоях, їжі та ліках |
| 3 роки після останньої дози | продовжувати контрацепцію, тести кожні 1–3 місяці, не здавати кров |
Основним методом контрацепції вважається поєднання перорального контрацептиву або внутрішньоматкової спіралі з презервативом чи ковпачком; міні-пілі не рекомендуються. Якщо вагітність настала, ризик тяжких вад високий, а частота самовільних викиднів підвищена; особливо це стосується періоду лікування і двох місяців після. Протягом трьох років після закінчення ризик менший — особливо в жінок, які не вживають алкоголю, — але повністю виключити його не можна через можливість утворення етретинату. Годування груддю заборонене. І правило, про яке легко забути: жінкам дітородного віку не можна переливати кров пацієнтів, які отримували ацитретин, а самим їм заборонено здавати кров. У чоловіків дані про рівень ацитретину в спермі вказують, що тератогенний ризик мінімальний, якщо взагалі існує.
Побічні дії
Розділ починається з чесного визнання: небажані дії спостерігаються в більшості пацієнтів, які приймають ацитретин. Зазвичай вони минають після зниження дози чи припинення лікування, а на початку лікування іноді буває тимчасове погіршення симптомів псоріазу. Найчастіші реакції — по суті ознаки гіпервітамінозу A, і перша серед них сухість у роті, яку пом'якшують жирною маззю.
Дуже часто трапляються сухість і запалення слизових: кон'юнктивіт і сухість очей аж до непереносимості лінз, носові кровотечі й риніт, сухість у роті та спрага. Дуже часті й шкірні прояви — запалення червоної облямівки губ, свербіж, випадіння волосся, лущення шкіри особливо на долонях і стопах, ламкість і липкість шкіри, дерматит, ослаблення нігтів, почервоніння, — а також відхилення в печінкових пробах: минуще і зазвичай оборотне підвищення амінотрансфераз і лужної фосфатази. Часто відзначають головний біль, нечіткий зір і нічну сліпоту, гастрит і розлади травлення, болі в м'язах і суглобах, тріщини шкіри, периферичні набряки. Нечасто — запаморочення, запалення ясен, порушення смаку, гепатит, бульозний дерматит, фотосенсибілізація, болі в кістках. Рідко — периферична нейропатія, доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія, виразковий кератит, жовтяниця. Дуже рідко — екзостози: підтримувальне лікування може викликати прогресування гіперостозу хребта і нові позаскелетні кальцинати. З невідомою частотою описані кандидоз вульви й піхви, гіперчутливість I типу, порушення слуху, припливи, синдром підвищеної проникності капілярів, дисфонія, піогенна гранульома, ексфоліативний дерматит і випадіння вій.
Передозування
При гострому передозуванні лікування ацитретином негайно припиняють. Прояви ті самі, що при гострій формі гіпервітамінозу A: болі, запаморочення, нудота чи блювання, сонливість, дратівливість і свербіж.
Додаткових заходів інструкція не передбачає і пояснює чому: гостра токсичність препарату низька. Це не означає безпеки взагалі: небезпека ацитретину не в разовому надлишку, а в тератогенній дії, яка зберігається роками після останньої капсули.
Як отримати рецепт на Acitren онлайн
В ацитретину є особливість, що визначає все інше: він високо тератогенний, і для жінок дітородного віку лікування можливе лише всередині програми запобігання вагітності — з контрацепцією за 4 тижні до, тестами кожні 28 днів і трьома роками спостереження після. Анкета тут не формальність, а перший крок цієї програми. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним будь-яка польська аптека видасть капсули.
В анкеті назвіть діагноз і вкажіть, чим уже лікувалися і чому це не допомогло: показання потребує тяжкої і стійкої форми. Жінкам дітородного віку потрібно окремо відповісти про контрацепцію — який метод і з якого часу, — про дату останньої менструації, про готовність складати тести кожні 28 днів і відмовитися від алкоголю. Обов'язково повідомте про хвороби печінки й нирок, про підвищені холестерин і тригліцериди, про діабет і серцево-судинні чинники ризику, про те, чи носите ви лінзи. Окремо перелічіть ліки: метотрексат, тетрацикліни, вітамін A і ретиноїди з ацитретином несумісні, а міні-пілі на ньому ненадійні. І врахуйте: здавати кров не можна під час лікування і три роки після.
