Acitren: состав и форма выпуска
Одна твёрдая капсула содержит 10 мг или 25 мг ацитретина. Две дозировки нужны потому, что разброс суточных доз велик: при одних показаниях счёт идёт на десятки миллиграммов, при других поддерживающая доза меньше десяти.
Капсулу принимают целиком, один раз в сутки, с едой или запивая молоком — это не совет по вкусу, а условие всасывания. Назначенную врачом дозу соблюдают безусловно. И ещё правило, которого нет почти ни у одного другого препарата: лекарство нельзя передавать другим людям, а неиспользованные или просроченные капсулы возвращают в аптеку для уничтожения.
Как действует Acitren
Начинать нужно с витамина A. Ретинол — необходимый фактор роста, влияющий прежде всего на рост и дифференцировку клеток эпителия, и механизм его действия до конца не выяснен. И ретинол, и ретиноевая кислота способны обращать вспять кожные изменения по типу гиперкератоза и опухолеобразования, но эффекты эти проявляются обычно только в дозах со значительной местной или системной токсичностью.
Ацитретин — синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты и главный метаболит этретината, который годами с успехом применяли при псориазе и других нарушениях ороговения. Клинические исследования подтвердили, что при псориазе и дискератозе ацитретин нормализует размножение эпителиальных клеток и процессы их дифференцировки и ороговения — причём в дозах, при которых нежелательные действия в целом переносимы. Инструкция при этом прямо предупреждает: действие препарата исключительно симптоматическое, а механизм его в значительной степени остаётся невыясненным.
Показания
Показаний пять, и все они об одном — о тяжёлых нарушениях ороговения, не поддающихся другому лечению. Первое: обширные и тяжёлые, устойчивые к лечению формы псориаза. Второе: пустулёзный псориаз ладоней и стоп. Третье: тяжёлый врождённый ихтиоз и ихтиозиформный дерматит.
Четвёртое — красный плоский лишай кожи и слизистых оболочек. Пятое сформулировано как открытая категория: другие тяжёлые, устойчивые к лечению формы воспаления кожи с неправильным или избыточным ороговением. Общее у всех пяти — слова «тяжёлый» и «устойчивый»: препарат с таким профилем безопасности не назначают там, где помогают более простые средства.
Способ применения и дозировка
Первое условие относится не к дозе, а к назначающему: выписывать ацитретин может только врач с опытом применения системных ретиноидов и полным представлением о риске тератогенного действия. Дозу подбирают индивидуально по клинике и переносимости. Взрослым рекомендуют начинать с 25–30 мг в сутки в течение 2–4 недель; дальше может понадобиться повышение до максимума в 75 мг в сутки, и превышать его нельзя. При болезни Дарье может хватить стартовых 10 мг, а дозу повышают осторожно из-за риска изоморфных реакций.
Поддерживающая доза зависит от ответа и переносимости. При псориазе оптимальной эффективности обычно достигает доза 30 мг в сутки следующие 6–8 недель, и после достаточного улучшения лечение прекращают: длительная терапия при псориазе не рекомендуется, а рецидивы лечат так же. При нарушениях ороговения поддерживающая доза должна быть как можно меньше — даже ниже 10 мг — и ни в коем случае не выше 30 мг. При тяжёлом врождённом ихтиозе или тяжёлой болезни Дарье лечение может длиться дольше трёх месяцев наименьшей эффективной дозой, не выше 50 мг в сутки. Пожилым доза та же, что и взрослым. Детям дозу считают на массу тела: старт 0,5 мг на килограмм в сутки, при необходимости временно до 1 мг, но не выше 35 мг в сутки; поддерживающая в среднем 0,1 мг на килограмм и обычно не выше 0,2 мг, вплоть до приёма через день. Готовые капсулы такой расчёт не всегда позволяют, и тогда дозу готовит фармацевт.
Противопоказания
Главное противопоказание — беременность, и формулировка не оставляет места для толкований: ацитретин высоко тератогенен, и применять его беременным нельзя. То же касается женщин детородного возраста, если они не применяют эффективные методы предупреждения беременности за 4 недели до начала лечения, во время него и 3 года после. Сюда же относится кормление грудью.
Остальные запреты делятся на две группы. Органные: тяжёлые нарушения функции печени и почек, хронически повышенная концентрация липидов в плазме. И лекарственные — три сочетания, каждое со своей причиной. С тетрациклинами нельзя из-за возможного повышения внутричерепного давления. С метотрексатом — потому что риск гепатита был показан для его сочетания с этретинатом. С витамином A и другими ретиноидами — из-за риска гипервитаминоза A. Замыкает список повышенная чувствительность к действующему или вспомогательным веществам.
Особые указания и меры предосторожности
Лечение ацитретином — это регулярные анализы. Функцию печени контролируют до начала, затем каждые 1–2 недели в первые два месяца, дальше каждые 3 месяца; при отклонениях контроль становится еженедельным, и если показатели не возвращаются к норме или ухудшаются, лечение прекращают, а печень наблюдают ещё минимум 3 месяца. Холестерин и триглицериды натощак проверяют до начала, через месяц и затем каждые 3 месяца. При диабете, алкогольной зависимости, ожирении или факторах сердечно-сосудистого риска липиды, глюкозу и давление контролируют чаще; у диабетиков ретиноиды могут как улучшить, так и ухудшить переносимость глюкозы. Если при высоком риске показатели не нормализуются, рассматривают снижение дозы или отмену.
Вторая группа предостережений касается того, что пациент замечает сам. Описаны случаи ухудшения ночного зрения, поэтому о зрительных нарушениях предупреждают заранее и не советуют водить машину в тёмное время; в редких случаях это сохранялось и после прекращения лечения. Редко отмечали доброкачественную внутричерепную гипертензию: при сильной головной боли, тошноте, рвоте и нарушениях зрения приём прекращают и обращаются к неврологу. У взрослых при длительном лечении периодически проверяют кости на нарушения окостенения, а у детей отслеживают рост и развитие костей: при длительном лечении этретинатом описаны преждевременное закрытие зон роста, гиперостоз и внекостные кальцинаты, и на ацитретине они тоже возможны. Ретиноиды усиливают действие ультрафиолета: интенсивного солнца и соляриев избегают, при необходимости берут защиту не ниже SPF 15. Большие дозы могут менять настроение вплоть до раздражительности, агрессии и депрессии. Сухость глаз может сделать невозможным ношение линз: таким пациентам либо не назначают препарат, либо просят носить очки. И отдельно оговорено: все последствия длительного применения ацитретина на сегодня неизвестны.
Взаимодействие с другими препаратами
Три сочетания вынесены в противопоказания и здесь подтверждаются: метотрексат, тетрациклины, витамин A и другие ретиноиды. Самое неожиданное взаимодействие — с алкоголем, и оно объясняет многое в правилах приёма. В исследованиях у здоровых добровольцев одновременный приём разовой дозы ацитретина с алкоголем приводил к образованию этретината, а тот сильно тератогенен и имеет период полувыведения около 120 дней. Поэтому женщинам детородного возраста запрещён алкоголь в любом виде — в напитках, еде или лекарствах — во время лечения и ещё 2 месяца после. Механизм превращения не определён, а значит, нельзя исключить и другие взаимодействия.
Остальное короче. Средства с малыми дозами прогестерона, то есть мини-пили, могут оказаться недостаточно надёжным методом контрацепции на фоне ацитретина. С комбинированными эстроген-гестагенными контрацептивами взаимодействий не наблюдали. При приёме с фенитоином следует помнить, что ацитретин частично снижает способность фенитоина связываться с белками, хотя клиническое значение этого неизвестно. С другими веществами — дигоксином, циметидином — взаимодействий не отмечали, а исследования связывания с белками кумариновых антикоагулянтов, включая варфарин, взаимодействий не выявили.
Беременность и грудное вскармливание
Ретиноиды способны вызывать у человека тяжёлые пороки развития — черепно-лицевые, центральной нервной системы, системы кровообращения, костной системы, вилочковой железы. Ацитретин обладает сильным тератогенным действием и вызывает деформации плода у разных видов животных даже в малых дозах, рекомендованных человеку. Риск рождения ребёнка с пороками исключительно высок, если препарат применяли до беременности или во время неё, независимо от срока и дозы. Поэтому препарат противопоказан любой женщине детородного возраста, если не выполнены все условия: тяжёлое нарушение ороговения, устойчивое к другому лечению; понимание рекомендаций врача и обязательство строго их соблюдать; способность применять надёжные методы предупреждения беременности.
| Когда | Что требуется |
| За 4 недели до начала | начать непрерывную контрацепцию, лучше двумя дополняющими методами |
| До первой дозы | тест на беременность с чувствительностью от 25 мМЕ/мл, не раньше чем за 3 дня, результат отрицательный |
| Начало лечения | только на 2-й или 3-й день очередной нормальной менструации |
| Во время лечения | тесты каждые 28 дней; для выписки на приёме — отрицательный тест не старше 3 дней |
| Во время и 2 месяца после | полный запрет алкоголя — в напитках, еде и лекарствах |
| 3 года после последней дозы | продолжать контрацепцию, тесты каждые 1–3 месяца, не сдавать кровь |
Основным методом контрацепции считается сочетание перорального контрацептива или внутриматочной спирали с презервативом либо колпачком; мини-пили не рекомендуются. Если беременность наступила, риск тяжёлых пороков высок, а частота самопроизвольных выкидышей повышена; особенно это касается периода лечения и двух месяцев после. В течение трёх лет после окончания риск меньше — особенно у женщин, не употребляющих алкоголь, — но полностью исключить его нельзя из-за возможности образования этретината. Кормление грудью запрещено. И правило, о котором легко забыть: женщинам детородного возраста нельзя переливать кровь пациентов, получавших ацитретин, а самим им запрещено сдавать кровь. У мужчин данные об уровне ацитретина в сперме указывают, что тератогенный риск минимален, если вообще существует.
Побочные действия
Раздел начинается с честного признания: нежелательные действия наблюдаются у большинства пациентов, принимающих ацитретин. Обычно они проходят после снижения дозы или прекращения лечения, а в начале лечения иногда бывает временное ухудшение симптомов псориаза. Самые частые реакции — по сути признаки гипервитаминоза A, и первая среди них сухость во рту, которую смягчают жирной мазью.
Очень часто встречаются сухость и воспаление слизистых: конъюнктивит и сухость глаз вплоть до непереносимости линз, носовые кровотечения и ринит, сухость во рту и жажда. Очень часты и кожные проявления — воспаление красной каймы губ, зуд, выпадение волос, шелушение кожи особенно на ладонях и стопах, ломкость и липкость кожи, дерматит, ослабление ногтей, покраснение, — а также отклонения в печёночных пробах: преходящее и обычно обратимое повышение аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Часто отмечают головную боль, нечёткое зрение и ночную слепоту, гастрит и расстройства пищеварения, боли в мышцах и суставах, трещины кожи, периферические отёки. Нечасто — головокружение, воспаление дёсен, нарушения вкуса, гепатит, буллёзный дерматит, фотосенсибилизация, боли в костях. Редко — периферическая нейропатия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, язвенный кератит, желтуха. Очень редко — экзостозы: поддерживающее лечение может вызывать прогрессирование гиперостоза позвоночника и новые внескелетные кальцинаты. С неизвестной частотой описаны кандидоз вульвы и влагалища, гиперчувствительность I типа, нарушения слуха, приливы, синдром повышенной проницаемости капилляров, дисфония, пиогенная гранулёма, эксфолиативный дерматит и выпадение ресниц.
Передозировка
При острой передозировке лечение ацитретином немедленно прекращают. Проявления те же, что при острой форме гипервитаминоза A: боли, головокружение, тошнота или рвота, сонливость, раздражительность и зуд.
Дополнительных мер инструкция не предусматривает и объясняет почему: острая токсичность препарата низкая. Это не означает безопасности вообще: опасность ацитретина не в разовом избытке, а в тератогенном действии, которое сохраняется годами после последней капсулы.
Как получить рецепт на Acitren онлайн
У ацитретина есть особенность, определяющая всё остальное: он высоко тератогенен, и для женщин детородного возраста лечение возможно только внутри программы предупреждения беременности — с контрацепцией за 4 недели до, тестами каждые 28 дней и тремя годами наблюдения после. Анкета здесь не формальность, а первый шаг этой программы. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему любая польская аптека выдаст капсулы.
В анкете назовите диагноз и укажите, чем уже лечились и почему это не помогло: показание требует тяжёлой и устойчивой формы. Женщинам детородного возраста нужно отдельно ответить о контрацепции — какой метод и с какого времени, — о дате последней менструации, о готовности сдавать тесты каждые 28 дней и отказаться от алкоголя. Обязательно сообщите о болезнях печени и почек, о повышенных холестерине и триглицеридах, о диабете и сердечно-сосудистых факторах риска, о том, носите ли вы линзы. Отдельно перечислите лекарства: метотрексат, тетрациклины, витамин A и ретиноиды с ацитретином несовместимы, а мини-пили на нём ненадёжны. И учтите: сдавать кровь нельзя во время лечения и три года после.
