Acidum folicum Richter: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka zawiera 5 mg lub 15 mg kwasu foliowego. Obie dawki należą do zakresu leczniczego: charakterystyka mówi o dawkach dobowych od 5 do 45 mg, podczas gdy znane wszystkim suplementy witaminowe z kwasem foliowym mierzy się w ułamkach miligrama. Różnica rzędu wielkości tłumaczy, dlaczego jest to lek, a nie dodatek do żywności.
Z dwóch dawek składa się każdy schemat. Tabletka 5 mg jest wygodna tam, gdzie dawkę trzeba dobierać precyzyjnie, a potem łagodnie obniżać, 15 mg — tam, gdzie liczy się w dziesiątkach miligramów. Osobno zapisano regułę dzielenia: dawki dobowe większe niż 15 mg przyjmuje się nie naraz, lecz w 2–3 dawkach podzielonych.
Jak działa Acidum folicum Richter
Kwas foliowy, czyli pteroiloglutaminowy, oraz inne foliany z większą liczbą reszt kwasu glutaminowego pełnią rolę koenzymów w reakcjach przenoszenia grup jednowęglowych — formylowej, hydroksymetylowej, metylowej, formiminowej. Reakcje te są potrzebne w biosyntezie zasad purynowych i pirymidynowych, czyli do syntezy DNA i RNA. W organizmie kwas foliowy przekształcany jest w kwas folinowy (FH4) — właściwą substancję czynną; w klinice kwas folinowy stosuje się wtedy, gdy aktywność reduktazy dihydrofolianowej jest zahamowana leczeniem antymetabolitami kwasu foliowego, przede wszystkim metotreksatem.
Drugi kierunek pracy witaminy to metabolizm homocysteiny. Biorą w nim udział razem kwas foliowy, kobalamina (witamina B12) i fosforan pirydoksalu (witamina B6); kwas foliowy jest donorem grupy metylowej podczas przekształcania homocysteiny w metioninę i w efekcie obniża stężenie homocysteiny we krwi. Badania kliniczne potwierdziły, że wysokie stężenie homocysteiny jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia związanych z miażdżycą, ale rola samego kwasu foliowego w ich profilaktyce wymaga jeszcze potwierdzenia w dalszych, dobrze zaplanowanych badaniach. Sformułowanie jest tu ostrożne i warto to zapamiętać: obniżenie wskaźnika zostało udowodnione, korzyść z takiego obniżenia — nie.
Wskazania
Wskazanie jest jedno, ale z długą listą sytuacji: profilaktyka i leczenie niedoboru kwasu foliowego w organizmie w następujących stanach i jednostkach chorobowych.
- przewlekłe choroby związane z hemolizą krwi: talasemie, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, zimnica;
- niedokrwistość megaloblastyczna;
- przewlekłe niedożywienie;
- alkoholizm;
- leczenie dializą;
- przyjmowanie niektórych leków: barbituranów, prymidonu, cyklosporyny, sulfasalazyny, trimetoprymu;
- stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych u kobiet.
Lista wygląda na różnorodną, ale stoi za nią ten sam mechanizm w trzech wariantach. Albo witamina zużywa się szybciej niż zwykle — tak dzieje się przy przewlekłej hemolizie, gdy szpik musi nieprzerwanie budować nowe krwinki czerwone. Albo mało jej dociera — przy przewlekłym niedożywieniu i przy alkoholizmie. Albo jest tracona lub jej przemiana zostaje zaburzona ingerencją z zewnątrz: przy dializie i przy przyjmowaniu wymienionych leków. Ten ostatni punkt warto zapamiętać, bo prawie wszystkie te leki pojawią się jeszcze raz w rozdziale o interakcjach.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dorosłym kwas foliowy podaje się zwykle w dawce 10–45 mg na dobę, a dawką uzupełniającą rezerwy tkankowe jest 10–20 mg. Konkretny schemat wybiera się według rozpoznania, a różnice między nimi są duże — od 5 mg przy jednym wskazaniu do dziesiątek miligramów przy innym.
| Sytuacja | Dawka |
| Dorośli, zakres ogólny | 10–45 mg na dobę |
| Uzupełnienie rezerw tkankowych | 10–20 mg |
| Niedokrwistość megaloblastyczna | 10–20 mg na dobę przez 14–21 dni, do uzyskania poprawy hematologicznej, następnie dawka podtrzymująca do 10 mg na dobę |
| Niedokrwistość hemolityczna | 5 mg na dobę lub raz w tygodniu — zależnie od diety i nasilenia hemolizy |
| Dzieci i młodzież | zwykle 5–15 mg na dobę w zależności od wskazań |
| Każda dawka dobowa większa niż 15 mg | przyjmować w 2–3 dawkach podzielonych |
Czasu leczenia charakterystyka nie podaje liczbą: ustala się go na podstawie reakcji chorego i wyników badań laboratoryjnych. Stąd wymóg okresowego wykonywania badań krwi — nie są tu formalnością, lecz jedynym sposobem, by ocenić, czy wybrana dawka działa. Przy niedokrwistości megaloblastycznej ta logika widoczna jest wprost w schemacie: wysoka dawka utrzymywana jest 14–21 dni, do poprawy hematologicznej, i dopiero po niej przechodzi się na podtrzymującą.
Przeciwwskazania
Lista przeciwwskazań jest krótka — są tylko dwa. Pierwsze: nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Drugie: niektóre choroby nowotworowe. Drugi punkt najłatwiej czytać razem z rozdziałem o działaniu: kwas foliowy potrzebny jest do syntezy zasad purynowych i pirymidynowych, czyli do budowy DNA i RNA dzielącej się komórki — i właśnie na blokadzie tej drogi opiera się leczenie antymetabolitami kwasu foliowego, takimi jak metotreksat.
Nie mniej przydatna jest wiedza o tym, czego na tej liście nie ma. Ciąża i karmienie piersią nie są przeciwwskazaniami: jedno i drugie jest wprost dozwolone, o czym osobny rozdział poniżej. Krótki wykaz zakazów nie czyni jednak leku niegroźnym. Główny środek ostrożności przy leczeniu kwasem foliowym zapisano wcale nie tutaj, lecz w ostrzeżeniach specjalnych — i dotyczy on witaminy B12.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Chodzi o niedokrwistość megaloblastyczną, która bywa i z niedoboru kwasu foliowego, i z niedoboru witaminy B12, a obraz krwi mają podobny. Kwas foliowy częściowo koryguje objawy hematologiczne zależne od niedoboru B12, ale objawy neurologiczne może przy tym nasilić. Dlatego przed podaniem leku przeprowadza się dokładną diagnostykę właśnie w kierunku niedoboru B12, a w przypadkach wątpliwych bezpieczniej jest podać obie witaminy jednocześnie. Jeżeli zaś niedokrwistość megaloblastyczna związana z niedoborem B12 zostanie potwierdzona — w tym typu Addisona–Biermera — kwas foliowy stosuje się ostrożnie i równocześnie podaje się B12.
Drugi środek ostrożności dotyczy leków przeciwdrgawkowych. Jeśli kwas foliowy podaje się choremu, który je przyjmuje, trzeba monitorować stężenie tych leków we krwi: istnieje ryzyko napadów padaczkowych. Mechanizm wyjaśniono w rozdziale o interakcjach, a tutaj ważny jest praktyczny wniosek — rozpoczęcie przyjmowania witaminy u takiego pacjenta wymaga badania, a nie tylko recepty. Do tego dochodzi ogólna zasada okresowej kontroli krwi w celu oceny skuteczności leczenia. I jeden uspokajający wers: na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn lek nie wywiera wpływu.
Interakcje z innymi lekami
Pierwsza grupa interakcji osłabia sam lek. Doustne środki antykoncepcyjne, czyli estrogeny, leki przeciwgruźlicze, etanol i żywice jonowymienne stosowane w hiperlipidemii mogą zmniejszać skuteczność produktów z kwasem foliowym — na skutek zwiększonego metabolizmu lub zmniejszonego wchłaniania. Warto zwrócić uwagę na ciekawy szczegół: doustne środki antykoncepcyjne stoją jednocześnie we wskazaniach i tutaj. Sprzeczności nie ma — tworzą one zwiększone zapotrzebowanie na witaminę i zarazem przeszkadzają jej działać, a więc wymagają podwójnej uwagi.
Druga grupa działa subtelniej — uderza w przemianę witaminy w postać czynną. Antagoniści kwasu foliowego (sulfonamidy, trimetoprym, pirymetamina, sulfasalazyna) oraz leki przeciwnowotworowe (metotreksat) konkurencyjnie blokują reduktazę dihydrofolianową i tym samym zaburzają przekształcanie kwasu foliowego w biologicznie czynny kwas tetrahydrofoliowy; skuteczność preparatów witaminy wtedy maleje. Trzecia grupa to leki przeciwdrgawkowe: fenobarbital, fenytoina, prymidon. Tu jest odwrotnie, wpływ idzie od witaminy do leku: kwas foliowy normalizuje, czyli zwiększa, szybkość ich metabolizmu, uprzednio obniżoną na skutek niedoboru. Dlatego trzeba monitorować stężenie leków przeciwdrgawkowych we krwi i w razie potrzeby zwiększyć ich dawkę, by nie sprowokować napadu.
Ciąża i karmienie piersią
Ten rozdział brzmi nie jak ostrzeżenie, lecz jak zgoda. Z prawidłowo przeprowadzonych badań epidemiologicznych nie wynika szkodliwe działanie kwasu foliowego na przebieg ciąży ani na stan zdrowia płodu i noworodka, a lek może być stosowany w okresie ciąży. Co więcej, te same badania pokazują coś odwrotnego: przyjmowanie produktów z kwasem foliowym przed zajściem w ciążę i w pierwszych tygodniach ciąży zmniejsza ryzyko wad cewy nerwowej u płodu.
Mechanizm tej profilaktyki opisano w rozdziale o działaniu: zwiększenie podaży kwasu foliowego — i z dietą, i w postaci leków — przez okres co najmniej miesiąca przed spodziewanym zapłodnieniem oraz w pierwszym trymestrze odzwierciedla około dwukrotnie zwiększone zapotrzebowanie na tę witaminę i jest uznanym elementem profilaktyki wad cewy nerwowej. Karmienie piersią również jest dozwolone: kwas foliowy przenika do mleka kobiecego, ale ujemnego wpływu na dzieci karmione piersią nie stwierdzono. Dawkę ustala przy tym lekarz — dawki dobowe z charakterystyki są lecznicze, a nie te, które przyjmuje się jako zwykły suplement profilaktyczny.
Działania niepożądane
Ogólna ocena w charakterystyce jest krótka: kwas foliowy rzadko wywołuje działania niepożądane. Najczęściej są to skórne reakcje alergiczne, ale bardzo rzadko może dojść również do ciężkich reakcji alergicznych w postaci obrzęku naczynioruchowego lub skurczu oskrzeli. Wykaz zbudowano według standardowego schematu — najpierw według częstości, następnie według grup układowo-narządowych zgodnie z terminologią MedDRA, a wewnątrz każdej grupy objawy idą według rosnącej ciężkości.
Niezbyt często ze strony układu immunologicznego notuje się skórne reakcje alergiczne: wysypkę i świąd. Rzadko pojawiają się zaburzenia żołądka i jelit — gorzki smak w ustach, wzdęcia, nudności, wymioty, biegunka. Rzadko opisano też zaburzenia psychiczne: brak łaknienia, trudności w zasypianiu, senność, nadmierną pobudliwość nerwową, depresję. Bardzo rzadko ze strony układu immunologicznego rozwijają się obrzęk naczynioruchowy i skurcz oskrzeli — jedyne stany z całej listy, które wymagają natychmiastowej pomocy. Pozostałe reakcje są powodem do omówienia dawki z lekarzem, a nie oznaką zagrożenia.
Przedawkowanie
Obraz kliniczny ostrego przedawkowania jest nieznany, a powód podano wprost: przypadków przedawkowania kwasu foliowego dotychczas nie opisano. Jeśli pacjent mimo to przyjął dawkę znacznie wyższą niż zalecana, wskazane jest wywołanie wymiotów i obserwacja chorego, a w razie konieczności wdrożenie odpowiedniego leczenia objawowego.
Z braku opisanych przypadków nie wynika, że dawkę można przekraczać bezkarnie. Prawdziwe ryzyko leczenia kwasem foliowym leży nie w obszarze jednorazowego nadmiaru, lecz w tym, przed czym ostrzegają ostrzeżenia specjalne: duża dawka witaminy potrafi poprawić obraz krwi przy nierozpoznanym niedoborze B12 i tym samym go ukryć, podczas gdy zaburzenia neurologiczne dalej się rozwijają. Właśnie dlatego dawkę dobiera się według badań, a nie według samopoczucia.
Jak otrzymać receptę na Acidum folicum Richter online
Zanim zacznie się przyjmowanie kwasu foliowego w dawce leczniczej, trzeba wiedzieć, czy nie ma się niedoboru witaminy B12: witamina poprawi obraz krwi, ale objawy neurologiczne może nasilić. Stąd status receptowy tabletek po 5 i 15 mg — lekarz musi widzieć wyniki badań, a nie tylko dolegliwości. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od badań: podaj stężenie hemoglobiny, średnią objętość krwinki czerwonej, stężenie folianów i witaminy B12, jeśli takie badania już wykonywano, oraz datę ostatniego badania krwi. Dalej wskaż powód, dla którego witamina jest potrzebna: niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość megaloblastyczna, dializa, niedożywienie, uzależnienie od alkoholu. Osobno wymień leki — przeciwdrgawkowe, metotreksat, sulfasalazynę, trimetoprym, pirymetaminę, sulfonamidy, doustne środki antykoncepcyjne, cyklosporynę: jedne wymagają kontroli stężenia we krwi, inne same zmniejszają skuteczność witaminy. Koniecznie poinformuj o chorobach nowotworowych i o uczuleniu na składniki leku — to jedyne dwa przeciwwskazania. I powiedz, czy jesteś w ciąży lub ją planujesz: przy tym wskazaniu dawkę i moment rozpoczęcia przyjmowania lekarz wylicza osobno.
