Acidum folicum Richter: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 5 мг или 15 мг фолиевой кислоты. Обе дозировки относятся к лечебному диапазону: инструкция говорит о суточных дозах от 5 до 45 мг, тогда как привычные всем витаминные добавки с фолиевой кислотой измеряются долями миллиграмма. Разница в порядке величины и объясняет, почему это лекарство, а не добавка к питанию.
Из двух дозировок складывается любая схема. Таблетка 5 мг удобна там, где дозу нужно набирать точно и потом плавно снижать, 15 мг — там, где счёт идёт на десятки миллиграммов. Отдельно оговорено правило дробления: суточные дозы больше 15 мг принимают не разом, а в 2–3 приёма.
Как действует Acidum folicum Richter
Фолиевая кислота, она же птероилглутаминовая, и другие фолаты с большим числом остатков глутаминовой кислоты работают как коферменты в реакциях переноса одноуглеродных групп — формильной, гидроксиметильной, метильной, формиминовой. Эти реакции нужны для биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, то есть для синтеза ДНК и РНК. В организме фолиевая кислота превращается в фолиновую (FH4) — собственно активное вещество; в клинике фолиновая кислота применяется тогда, когда активность дигидрофолатредуктазы подавлена лечением антиметаболитами фолиевой кислоты, прежде всего метотрексатом.
Второе направление работы витамина — обмен гомоцистеина. В нём вместе участвуют фолиевая кислота, кобаламин (витамин B12) и пиридоксальфосфат (витамин B6); фолиевая кислота служит донором метильной группы при превращении гомоцистеина в метионин и в итоге снижает концентрацию гомоцистеина в крови. Клинические исследования подтвердили, что высокий гомоцистеин — независимый фактор риска болезней системы кровообращения, связанных с атеросклерозом, но роль самой фолиевой кислоты в их профилактике ещё требует подтверждения в дальнейших хорошо спланированных исследованиях. Формулировка здесь осторожная, и это стоит запомнить: снижение показателя доказано, польза от такого снижения — нет.
Показания
Показание одно, но с длинным перечнем ситуаций: профилактика и лечение недостатка фолиевой кислоты в организме при следующих состояниях и заболеваниях.
- хронические болезни, связанные с гемолизом крови: талассемии, серповидноклеточная анемия, малярия;
- мегалобластная анемия;
- хроническое недоедание;
- алкоголизм;
- лечение диализом;
- приём некоторых лекарств: барбитуратов, примидона, циклоспорина, сульфасалазина, триметоприма;
- применение пероральных контрацептивов у женщин.
Перечень выглядит пёстрым, но за ним стоит один и тот же механизм в трёх вариантах. Либо витамин расходуется быстрее обычного — так происходит при хроническом гемолизе, когда костный мозг вынужден непрерывно строить новые эритроциты. Либо его мало поступает — при хроническом недоедании и при алкоголизме. Либо он теряется или его превращение нарушено вмешательством извне: при диализе и при приёме перечисленных препаратов. Последний пункт стоит запомнить, потому что почти все эти лекарства встретятся ещё раз в разделе о взаимодействиях.
Способ применения и дозировка
Взрослым фолиевую кислоту обычно назначают в дозе 10–45 мг в сутки, а дозой, восполняющей тканевые резервы, считается 10–20 мг. Конкретную схему выбирают по диагнозу, и различия между ними велики — от 5 мг при одном показании до десятков миллиграммов при другом.
| Ситуация | Доза |
| Взрослые, общий диапазон | 10–45 мг в сутки |
| Восполнение тканевых резервов | 10–20 мг |
| Мегалобластная анемия | 10–20 мг в сутки 14–21 день до гематологического улучшения, затем поддерживающая доза до 10 мг в сутки |
| Гемолитическая анемия | 5 мг в сутки или раз в неделю — в зависимости от диеты и выраженности гемолиза |
| Дети и подростки | обычно 5–15 мг в сутки в зависимости от показаний |
| Любая суточная доза больше 15 мг | принимать в 2–3 приёма |
Длительность лечения инструкция не задаёт числом: её устанавливают по реакции больного и по результатам лабораторных исследований. Отсюда и требование периодически делать анализы крови — они здесь не формальность, а единственный способ понять, работает ли выбранная доза. При мегалобластной анемии эта логика видна прямо в схеме: высокая доза держится 14–21 день, до гематологического улучшения, и только после него переходят на поддерживающую.
Противопоказания
Список противопоказаний короткий — их всего два. Первое: повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных. Второе: некоторые опухолевые заболевания. Второй пункт понятнее всего читать вместе с разделом о действии: фолиевая кислота нужна для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, то есть для построения ДНК и РНК делящейся клетки, — и именно на блокаде этого пути работает лечение антиметаболитами фолиевой кислоты вроде метотрексата.
Не менее полезно знать, чего в этом списке нет. Беременность и грудное вскармливание противопоказаниями не являются: и то и другое прямо разрешено, о чём отдельный раздел ниже. Но короткий перечень запретов не делает препарат безобидным. Главная предосторожность при лечении фолиевой кислотой вынесена вовсе не сюда, а в особые указания — и касается она витамина B12.
Особые указания и меры предосторожности
Речь о мегалобластной анемии, которая бывает и от нехватки фолиевой кислоты, и от нехватки витамина B12, а картина крови у них похожа. Фолиевая кислота частично исправляет гематологические проявления, зависящие от дефицита B12, но неврологические при этом может усилить. Поэтому до назначения препарата проводят тщательную диагностику именно на дефицит B12, а в сомнительных случаях безопаснее дать оба витамина одновременно. Если же мегалобластная анемия, связанная с дефицитом B12, подтверждена — в том числе тип Аддисона–Бирмера, — фолиевую кислоту применяют осторожно и одновременно вводят B12.
Вторая предосторожность касается противосудорожных средств. Если фолиевую кислоту назначают больному, который их принимает, нужно контролировать концентрацию этих лекарств в крови: существует риск эпилептических припадков. Механизм объяснён в разделе о взаимодействиях, а здесь важно практическое следствие — начало приёма витамина у такого пациента требует анализа, а не только рецепта. К этому добавляется общее правило периодического контроля крови для оценки эффективности лечения. И одна успокаивающая строка: на способность водить машину и работать с механизмами препарат влияния не оказывает.
Взаимодействие с другими препаратами
Первая группа взаимодействий ослабляет сам препарат. Пероральные контрацептивы, то есть эстрогены, противотуберкулёзные средства, этанол и ионообменные смолы, применяемые при гиперлипидемии, способны снижать эффективность лекарств с фолиевой кислотой — за счёт усиленного метаболизма или уменьшенного всасывания. Обратите внимание на любопытную деталь: пероральные контрацептивы стоят одновременно и в показаниях, и здесь. Противоречия нет — они и создают повышенную потребность в витамине, и мешают ему работать, а значит, требуют внимания вдвойне.
Вторая группа действует тоньше — она бьёт по превращению витамина в активную форму. Антагонисты фолиевой кислоты (сульфаниламиды, триметоприм, пириметамин, сульфасалазин) и противоопухолевые средства (метотрексат) конкурентно блокируют дигидрофолатредуктазу и тем нарушают превращение фолиевой кислоты в биологически активную тетрагидрофолиевую; эффективность препаратов витамина при этом снижается. Третья группа — противосудорожные: фенобарбитал, фенитоин, примидон. Здесь всё наоборот, влияние идёт от витамина к лекарству: фолиевая кислота нормализует, то есть увеличивает, скорость их метаболизма, до того сниженную из-за дефицита. Поэтому нужно контролировать концентрацию противосудорожных в крови и при необходимости увеличивать их дозу, чтобы не спровоцировать припадок.
Беременность и грудное вскармливание
Здесь раздел звучит не как предупреждение, а как разрешение. Из правильно проведённых эпидемиологических исследований не следует вредного действия фолиевой кислоты на течение беременности или на состояние здоровья плода и новорождённого, и препарат может применяться в период беременности. Более того, те же исследования показывают обратное: приём препаратов с фолиевой кислотой перед зачатием и в первые недели беременности уменьшает риск пороков нервной трубки у плода.
Механизм этой профилактики описан в разделе о действии: увеличение поступления фолиевой кислоты — и с пищей, и в виде лекарств — не менее чем за месяц до предполагаемого зачатия и в первом триместре отражает примерно двукратно возросшую потребность в витамине и признано элементом профилактики пороков нервной трубки. Кормление грудью тоже разрешено: фолиевая кислота проникает в женское молоко, но отрицательного влияния на детей, которых кормят грудью, не установлено. Дозу при этом определяет врач — суточные дозы в инструкции лечебные, а не те, что берут для обычной профилактической добавки.
Побочные действия
Общая оценка в инструкции короткая: фолиевая кислота редко вызывает нежелательные действия. Чаще всего это кожные аллергические реакции, но очень редко дело может дойти и до тяжёлых аллергических реакций в виде ангионевротического отёка или спазма бронхов. Перечень построен по стандартной схеме — сначала по частоте, затем по системно-органным группам по терминологии MedDRA, и внутри каждой группы симптомы идут по нарастанию тяжести.
Нечасто со стороны иммунной системы отмечаются кожные аллергические реакции: сыпь и зуд. Редко возникают нарушения со стороны желудка и кишечника — горький вкус во рту, вздутие, тошнота, рвота, диарея. Редко описаны и психические нарушения: отсутствие аппетита, трудности с засыпанием, сонливость, чрезмерная нервная возбудимость, депрессия. Очень редко со стороны иммунной системы развиваются ангионевротический отёк и спазм бронхов — единственные состояния из всего списка, которые требуют немедленной помощи. Остальные реакции — повод обсудить дозу с врачом, а не признак опасности.
Передозировка
Клиническая картина острой передозировки неизвестна, и причина названа прямо: случаев передозировки фолиевой кислоты до сих пор не описано. Если пациент всё же принял дозу, значительно превышающую рекомендованную, показано вызвать рвоту и наблюдать за ним, а при необходимости начать соответствующее симптоматическое лечение.
Из отсутствия описанных случаев не следует, что дозу можно превышать безнаказанно. Настоящий риск при лечении фолиевой кислотой лежит не в области разового избытка, а в том, о чём предупреждают особые указания: большая доза витамина способна улучшить картину крови при нераспознанном дефиците B12 и тем самым скрыть его, пока продолжают развиваться неврологические нарушения. Именно поэтому дозу подбирают по анализам, а не по самочувствию.
Как получить рецепт на Acidum folicum Richter онлайн
Прежде чем начинать приём фолиевой кислоты в лечебной дозе, нужно знать, нет ли у вас дефицита витамина B12: витамин поправит картину крови, но неврологические проявления может усилить. Отсюда и рецептурный статус таблеток по 5 и 15 мг — врачу нужно видеть анализы, а не только жалобы. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с анализов: укажите уровень гемоглобина, средний объём эритроцитов, концентрацию фолатов и витамина B12, если эти исследования вам уже делали, и дату последнего анализа крови. Дальше назовите причину, по которой вам нужен витамин: гемолитическая анемия, мегалобластная анемия, диализ, недоедание, зависимость от алкоголя. Отдельно перечислите лекарства — противосудорожные, метотрексат, сульфасалазин, триметоприм, пириметамин, сульфаниламиды, пероральные контрацептивы, циклоспорин: одни требуют контроля концентрации в крови, другие сами снижают эффективность витамина. Обязательно сообщите об опухолевых заболеваниях и об аллергии на компоненты препарата — это единственные два противопоказания. И скажите, беременны ли вы или планируете беременность: при этом показании дозу и срок начала приёма врач считает отдельно.
