Absenor®: skład i postać
Jedna tabletka zawiera 300 mg lub 500 mg walproinianu sodu. To postać o przedłużonym uwalnianiu, a jej sens polega na tym, by nie powstawały szczytowe stężenia kwasu walproinowego: substancja uwalnia się równomiernie i utrzymuje się we krwi na bardziej stabilnym poziomie przez całą dobę.
Stąd zasada przyjmowania: tabletkę połyka się w całości, popijając dużą ilością płynu, i nie wolno jej rozgryzać ani kruszyć — zniszczona otoczka znosi całe przedłużone działanie. Jeśli na początku albo w trakcie leczenia pojawi się podrażnienie układu pokarmowego, tabletkę przyjmuje się podczas posiłku lub po nim. Dwa drobiazgi z charakterystyki: tabletka 300 mg zawiera 42 mg sodu, a tabletka 500 mg — 69 mg, co ma znaczenie przy diecie z kontrolowaną zawartością sodu.
Jak działa Absenor®
Walproinian sodu jest lekiem przeciwpadaczkowym, a pod względem budowy chemicznej rozgałęzionym kwasem tłuszczowym, który nie przypomina strukturalnie żadnej innej substancji przeciwdrgawkowej. Mechanizm jego działania nie został do końca poznany. Badania przedkliniczne wskazują, że walproinian zwiększa stężenie hamującego neuroprzekaźnika — kwasu gamma-aminomasłowego — w szczelinie synaptycznej, wpływa na neuroprzekaźniki pobudzające i może bezpośrednio oddziaływać na kanały sodowe i potasowe w błonach neuronów.
Niepełna wiedza o mechanizmie ma praktyczne następstwo, o którym charakterystyka mówi wprost: nie ustalono ścisłego związku między dawką dobową, stężeniem leku w surowicy a efektem leczniczym. Dlatego dawkę dobiera się według wyniku klinicznego, a nie według badania.
Wskazania
Głównym polem jest padaczka. Lek stosuje się w napadach pierwotnie uogólnionych: typowych i nietypowych napadach nieświadomości, napadach mioklonicznych i toniczno-klonicznych, mieszanych postaciach napadów nieświadomości z napadami toniczno-klonicznymi oraz w napadach atonicznych. Bywa stosowany także w innych postaciach padaczki, które nie odpowiadają dostatecznie na inne leki — w napadach częściowych prostych i złożonych oraz we wtórnie uogólnionych, zwłaszcza akinetycznych i atonicznych.
Drugie wskazanie to faza maniakalna choroby afektywnej dwubiegunowej, i to z zastrzeżeniem: leczenie epizodów maniakalnych walproinianem rozważa się wtedy, gdy lit jest przeciwwskazany lub źle tolerowany. Kontynuację terapii można rozważać u tych pacjentów, u których uzyskano odpowiedź kliniczną w ostrej fazie manii.
Sposób stosowania i dawkowanie
W padaczce dawkę ustala i sprawdza lekarz specjalista, a cel formułuje się jako brak napadów przy najmniejszej dawce. Monoterapię zaczyna się zwykle od 5—10 mg walproinianu sodu na kilogram masy ciała i zwiększa dawkę dobową stopniowo, co 4—7 dni o około 5 mg/kg, aż napady znajdą się pod kontrolą. Średnia dawka podtrzymująca u dorosłych i osób starszych wynosi około 20 mg/kg.
Przy epizodach maniakalnych schemat jest inny i szybszy. Zalecana początkowa dawka dobowa to 750 mg. Postać o przedłużonym uwalnianiu podaje się raz lub dwa razy na dobę, a dawkę zwiększa się tak szybko, jak to możliwe, do najmniejszego stężenia dającego pożądany efekt kliniczny; średnia dawka dobowa wynosi zwykle 1000—2000 mg. Pacjenci otrzymujący ponad 45 mg/kg na dobę powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją. Dzieciom i młodzieży poniżej 18 lat w manii leku się nie przepisuje: bezpieczeństwa ani skuteczności w tej grupie nie ustalono.
Przeciwwskazania
Lista jest krótka, ale gęsta: nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą; ostre i przewlekłe zapalenie wątroby; ciężka niewydolność wątroby, zwłaszcza polekowa w wywiadzie osobistym lub rodzinnym; ciężka niewydolność trzustki; porfiria; skłonność do krwawień; zaburzenia cyklu mocznikowego.
Osobnym wierszem stoją zaburzenia mitochondrialne wywołane mutacjami jądrowego genu POLG, kodującego mitochondrialną polimerazę gamma — na przykład zespół Alpersa-Huttenlochera — oraz dzieci poniżej dwóch lat z podejrzeniem takich zaburzeń. Powód jest taki, że właśnie u tych pacjentów częściej opisywano wywołaną walproinianem ostrą niewydolność wątroby i zgony z powodu uszkodzenia wątroby.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Pierwsze ograniczenie wysunięto na sam początek rozdziału i brzmi ono kategorycznie: leku nie należy stosować u dziewczynek i dziewcząt, u kobiet w wieku rozrodczym ani u kobiet w ciąży, chyba że inne metody leczenia są nieskuteczne lub nie są tolerowane. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję przez cały czas leczenia.
| Kiedy | Co się sprawdza | Co oznacza odchylenie |
| Przed rozpoczęciem leczenia | szczegółowy wywiad osobisty i rodzinny, wskaźniki pracy wątroby i trzustki, badania w kierunku zaburzeń metabolicznych i koagulopatii | wykryta choroba wątroby, trzustki albo zaburzenie krzepnięcia najczęściej oznacza, że leku nie przepisuje się wcale |
| Po 4 tygodniach | morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek, parametry krzepnięcia, aminotransferazy, fosfataza alkaliczna, bilirubina, amylaza | z prób wątrobowych najważniejsze są te, które odzwierciedlają syntezę białek, przede wszystkim protrombina; izolowany wzrost enzymów bez objawów to jeszcze nie wyrok |
| Co miesiąc przez pierwsze 6 miesięcy | stan kliniczny i te same parametry laboratoryjne | właśnie na ten okres, najczęściej między 2. a 12. tygodniem, przypada większość przypadków uszkodzenia wątroby |
Żadne badanie nie zastąpi jednak obserwacji samopoczucia, bo odchylenia we krwi występują nie w każdym przypadku. Nagle pojawiające się osłabienie, senność, dezorientacja, brak apetytu, ból brzucha, wymioty, niechęć do znanych posiłków albo do samego leku, skłonność do krwawień, obrzęki i nawrót napadów mimo prawidłowo dobranego leczenia — wszystko to może poprzedzać żółtaczkę i wymaga natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza. Osobno charakterystyka ostrzega o myślach i zachowaniach samobójczych u pacjentów przyjmujących leki przeciwpadaczkowe oraz o znacznym przyroście masy ciała, który sam staje się czynnikiem ryzyka zespołu policystycznych jajników.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje są tu dwustronne i wygodniej rozpatrywać je według kierunku. Stężenie samego walproinianu obniżają karbamazepina, fenytoina, fenobarbital i prymidon, a także ryfampicyna, która zwiększa jego klirens, oraz meflochina, z którą skojarzenia się nie zaleca. Osobno stoją karbapenemy: obniżają stężenie kwasu walproinowego o 60—100% w ciągu mniej więcej dwóch dni, a tak szybki spadek sprawia, że dobranie dawki jest po prostu niemożliwe, dlatego takiego połączenia się unika.
Sam walproinian hamuje metabolizm całego szeregu leków. Najważniejsze skojarzenie to lamotrygina: walproinian wydłuża jej okres półtrwania i nasila toksyczność, dlatego jednoczesnego stosowania się nie zaleca, a jeśli jest konieczne, dawkę lamotryginy się zmniejsza; rośnie też ryzyko ciężkich reakcji skórnych, zwłaszcza u dzieci i zwłaszcza w pierwszym półroczu wspólnego przyjmowania. Fenytoinę walproinian wypiera z połączeń z białkami, przez co oznaczać trzeba frakcję wolną. Metabolizm fenobarbitalu i prymidonu hamuje, a przy wystąpieniu sedacji lub innych objawów zatrucia barbituranami ich dawkę zmniejsza się natychmiast — pierwsze 15 dni takiego połączenia wymaga szczególnie uważnej obserwacji.
Ciąża i karmienie piersią
To najważniejszy rozdział charakterystyki walproinianu i w odróżnieniu od wielu leków opiera się nie na ostrożnych sformułowaniach, lecz na liczbach. U kobiet planujących ciążę leczenie w miarę możliwości zmienia się na alternatywne jeszcze przed poczęciem. Samodzielnie przerywać przyjmowania przy tym nie wolno: decyzję podejmuje lekarz specjalizujący się w leczeniu padaczki lub choroby afektywnej dwubiegunowej, ponieważ napady toniczno-kloniczne i stan padaczkowy z niedotlenieniem u matki same w sobie są śmiertelnie groźne i dla niej, i dla dziecka.
- wrodzone wady rozwojowe opisano u 10,73% dzieci kobiet z padaczką stosujących monoterapię walproinianem w czasie ciąży (przedział ufności 8,16—13,29) — wobec około 2—3% w populacji ogólnej;
- ryzyko zależy od dawki, ale dawki progowej, poniżej której ono znika, nie udało się ustalić; politerapia z walproinianem jest groźniejsza niż monoterapia;
- najczęściej są to wady cewy nerwowej, dysmorfizm twarzy, rozszczep wargi i podniebienia, kraniostenoza, wady serca, nerek i układu moczowo-płciowego oraz wady kończyn;
- u 30—40% dzieci przedszkolnych narażonych na walproinian w życiu płodowym stwierdzano opóźnienia wczesnego rozwoju: późniejsze rozpoczynanie mówienia i chodzenia, słabsze zdolności językowe i problemy z pamięcią;
- iloraz inteligencji mierzony w wieku sześciu lat był średnio o 7—10 punktów niższy niż u dzieci narażonych na inne leki przeciwpadaczkowe;
- ryzyko zaburzeń ze spektrum autyzmu jest wyższe około trzykrotnie, autyzmu dziecięcego około pięciokrotnie, są też dane o częstszym zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi;
- u noworodków opisano zespół krwotoczny z trombocytopenią i obniżeniem fibrynogenu, hipoglikemię przy przyjmowaniu w trzecim trymestrze, niedoczynność tarczycy oraz objawy odstawienia — pobudliwość, drżenie, zaburzenia napięcia mięśniowego, drgawki, zaburzenia odżywiania.
Jeśli po rozważeniu korzyści i ryzyka leczenie mimo wszystko się kontynuuje, stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę, podzieloną w ciągu dnia na kilka małych porcji, i preferuje postać o przedłużonym uwalnianiu, aby uniknąć wysokich stężeń w osoczu. Przyjmowanie folianów przed ciążą obniża wspólne dla wszystkich ciąż ryzyko wad cewy nerwowej, ale dowodów, że zapobiega ono właśnie wadom związanym z walproinianem, nie ma. Do mleka matki walproinian przenika w ilości od 1 do 10% stężenia w jej surowicy, a u dzieci karmionych piersią opisywano zaburzenia ze strony krwi, dlatego pytanie o przerwanie karmienia albo leczenia rozstrzyga się, ważąc korzyść z jednego i drugiego.
Działania niepożądane
Bardzo często występują zwiększenie stężenia amoniaku we krwi, nudności i drżenia. Do częstych reakcji należą niedokrwistość, małopłytkowość lub leukopenia — nierzadko ustępują w trakcie leczenia i zawsze całkowicie znikają po odstawieniu — przyrost masy ciała, splątanie, omamy, agresja, pobudzenie i zaburzenia koncentracji obserwowane głównie u dzieci, zaburzenia pozapiramidowe, senność, parestezje, drgawki, zaburzenia pamięci, bóle głowy, a także zależne od dawki ciężkie uszkodzenie wątroby, nadwrażliwość, przemijające wypadanie włosów i bolesne miesiączkowanie.
Rzadziej, ale poważniej wygląda druga połowa listy. Uszkodzenie trzustki bywa zakończone zgonem. Stupor i letarg mogą postępować do przemijającej śpiączki i encefalopatii — częściej przy leczeniu skojarzonym, zwłaszcza z fenobarbitalem i topiramatem, albo po szybkim zwiększeniu dawki — i ustępują po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu. Opisano też ciężkie reakcje skórne: zespół Stevensa-Johnsona, toksyczną nekrolizę naskórka i wysypkę polekową z eozynofilią, a przy długim przyjmowaniu zmniejszenie gęstości mineralnej kości aż do złamań patologicznych.
Przedawkowanie
Umiarkowane przedawkowanie objawia się sennością, letargiem, nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy i przyspieszonym biciem serca. Znaczne wygląda inaczej: śpiączka, depresja oddechowa, kwasica metaboliczna, zmniejszenie liczby płytek i leukocytów, spadek ciśnienia tętniczego, drgawki, hipoglikemia. Opisywano zgony.
Swoista odtrutka nie istnieje, więc leczenie prowadzi się objawowo: wielokrotnie podaje się węgiel aktywowany, monitoruje czynności życiowe, a przy znacznym przedawkowaniu stosowano hemodializę i wymuszoną diurezę. Ważny szczegół praktyczny: po przedawkowaniu wchłanianie zwykle zwalnia, dlatego węgiel albo płukanie żołądka przynoszą korzyść nawet po 6—12 godzinach od zażycia.
Jak otrzymać receptę na Absenor® online
Walproinian ma najostrzejsze ograniczenie ze względu na płeć i wiek spośród wszystkich leków przeciwpadaczkowych: dziewczynkom, dziewczętom i kobietom w wieku rozrodczym nie przepisuje się go, dopóki nie wyczerpano innych możliwości, a przy przepisaniu wymagane są skuteczna antykoncepcja i zrozumienie liczb opisujących ryzyko. Drugą rzeczą decydującą o wyborze lekarza jest stan wątroby i trzustki, bo pierwsze pół roku leczenia przebiega według harmonogramu badań. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia receptę elektroniczną: kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od rozpoznania i obecnego schematu: jaka postać padaczki albo jaki epizod choroby afektywnej dwubiegunowej, jakie leki przyjmujesz teraz i w jakiej dawce, czy walproinian był już stosowany i w jakiej postaci. Kobiety muszą koniecznie podać wiek, metodę antykoncepcji, plany dotyczące ciąży oraz to, czy omawiano zmianę na inne leczenie. Przytocz ostatnie badania wraz z datami: próby wątrobowe, amylazę i morfologię krwi z płytkami. Zgłoś choroby wątroby i trzustki, w tym u krewnych, oraz skłonność do krwawień. Wymień leki: lamotryginę, fenytoinę, fenobarbital, karbamazepinę, antybiotyki z grupy karbapenemów, ryfampicynę — każdy z nich zmienia albo dawkę, albo samą możliwość leczenia.
