Absenor®: склад і форма випуску
Одна таблетка містить 300 мг або 500 мг вальпроату натрію. Це форма з пролонгованим вивільненням, і сенс її в тому, щоб не виникало пікових концентрацій вальпроєвої кислоти: речовина надходить рівномірно і тримається в крові на стабільнішому рівні протягом доби.
Звідси правило прийому: таблетку ковтають цілою, запиваючи великою кількістю рідини, і її не можна розгризати чи подрібнювати — зруйнована оболонка скасовує всю пролонгацію. Якщо на початку або під час лікування з'являється подразнення травного тракту, таблетку приймають під час або після їди. Дві дрібниці з інструкції: таблетка 300 мг містить 42 мг натрію, а таблетка 500 мг — 69 мг, що важливо при дієті з контролем натрію.
Як діє Absenor®
Вальпроат натрію — протиепілептичний препарат, за хімічною будовою розгалужена жирна кислота, структурно не схожа на жодну іншу протисудомну речовину. Механізм його дії до кінця не вивчений. Доклінічні дослідження показують, що вальпроат підвищує концентрацію гальмівного нейромедіатора — гамма-аміномасляної кислоти — у синаптичній щілині, впливає на збудливі нейромедіатори і може безпосередньо діяти на натрієві та калієві канали в мембранах нейронів.
У неповного знання механізму є практичний наслідок, про який інструкція говорить прямо: суворого зв'язку між добовою дозою, концентрацією препарату в сироватці та лікувальним ефектом не встановлено. Тому дозу добирають за клінічним результатом, а не за аналізом.
Показання до застосування
Основне поле — епілепсія. Препарат призначають при первинно-генералізованих нападах: типових і атипових абсансах, міоклонічних і тоніко-клонічних приступах, змішаних формах абсансів із тоніко-клонічними нападами та атонічних приступах. Він застосовується і при інших формах епілепсії, які недостатньо відповідають на інші препарати, — при простих і складних парціальних нападах та при вторинно-генералізованих, особливо акінетичних і атонічних.
Друге показання — маніакальна фаза біполярного афективного розладу, причому із застереженням: лікування маніакальних епізодів вальпроатом розглядають тоді, коли літій протипоказаний або погано переноситься. Продовження терапії можливе у тих пацієнтів, у яких отримано клінічну відповідь у гострій фазі манії.
Спосіб застосування та дозування
При епілепсії дозу встановлює і переглядає лікар-спеціаліст, а мета формулюється як відсутність нападів на мінімальній дозі. Монотерапію починають зазвичай з 5—10 мг вальпроату натрію на кілограм маси тіла і підвищують добову дозу поступово, кожні 4—7 днів приблизно на 5 мг/кг, доки напади не опиняться під контролем. Середня підтримувальна добова доза у дорослих і літніх людей — близько 20 мг/кг.
При маніакальних епізодах схема інша і швидша. Рекомендована початкова добова доза — 750 мг. Пролонговану форму дають один або два рази на добу, а дозу збільшують так швидко, як це можливо, до найменшої концентрації, що дає потрібний клінічний ефект; середня добова доза зазвичай становить 1000—2000 мг. Пацієнти, які отримують понад 45 мг/кг на добу, мають перебувати під ретельним наглядом. Дітям і підліткам до 18 років при манії препарат не призначають: безпечність і ефективність у цій групі не встановлені.
Протипоказання
Перелік короткий, але щільний: підвищена чутливість до діючої або будь-якої допоміжної речовини; гострий і хронічний гепатит; тяжка печінкова недостатність, особливо лікарського походження в особистому чи сімейному анамнезі; тяжка недостатність підшлункової залози; порфірія; схильність до кровотеч; порушення циклу сечовини.
Окремим рядком стоять мітохондріальні порушення, спричинені мутаціями ядерного гена POLG, що кодує мітохондріальну полімеразу гамма, — наприклад, синдром Альперса — Хуттенлохера, — а також діти молодші двох років із підозрою на такі порушення. Причина в тому, що саме у цих пацієнтів частіше описані спричинена вальпроатом гостра печінкова недостатність і смерті від ураження печінки.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Перше обмеження винесене на самий початок розділу і звучить категорично: препарат не слід застосовувати у дівчаток і дівчат, у жінок дітородного віку та у вагітних, окрім випадків, коли інші методи лікування неефективні або не переносяться. Жінки дітородного віку зобов'язані застосовувати надійну контрацепцію протягом усього лікування.
| Коли | Що дивляться | Що означає відхилення |
| До початку лікування | докладний особистий і сімейний анамнез, показники роботи печінки та підшлункової залози, обстеження на обмінні порушення і коагулопатії | знайдене захворювання печінки, підшлункової залози або порушення згортання найчастіше означає, що препарат не призначають взагалі |
| Через 4 тижні | аналіз крові з формулою і числом тромбоцитів, показники згортання, амінотрансферази, лужна фосфатаза, білірубін, амілаза | з печінкових проб найважливіші ті, що відображають синтез білка, передусім протромбін; ізольоване зростання ферментів без клініки ще не вирок |
| Щомісяця перші 6 місяців | клінічний стан і ті самі лабораторні показники | саме на цей строк, частіше між 2-м і 12-м тижнями, припадає більшість випадків ураження печінки |
Жоден аналіз, однак, не замінює спостереження за самопочуттям, бо відхилення в крові є не в усіх випадках. Раптово з'явлені слабкість, сонливість, сплутаність, відсутність апетиту, біль у животі, блювання, відраза до звичної їжі або до самого препарату, схильність до кровотеч, набряки і відновлення нападів на правильно дібраному лікуванні — усе це може передувати жовтяниці й потребує негайного звернення до лікаря. Окремо інструкція попереджає про суїцидальні думки і поведінку в пацієнтів, які приймають протиепілептичні препарати, і про значне збільшення маси тіла, яке саме стає чинником ризику полікістозу яєчників.
Лікарські взаємодії
Взаємодії тут двобічні, і зручніше розбирати їх за напрямом. Концентрацію самого вальпроату знижують карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал і примідон, а також рифампіцин, що підвищує його кліренс, і мефлохін, з яким поєднання не рекомендоване. Осібно стоять карбапенеми: вони знижують концентрацію вальпроєвої кислоти на 60—100% приблизно за дві доби, і настільки швидке падіння робить добір дози просто неможливим, тому такого поєднання уникають.
Сам вальпроат гальмує обмін цілої низки препаратів. Найважливіше поєднання — з ламотриджином: вальпроат подовжує його період напіввиведення і посилює токсичність, тому спільне застосування не рекомендоване, а за потреби дозу ламотриджину знижують; крім того, зростає ризик тяжких шкірних реакцій, особливо в дітей, і особливо в перші півроку спільного прийому. Фенітоїн вальпроат витісняє зі зв'язку з білками, через що вимірювати треба вільну фракцію. Метаболізм фенобарбіталу та примідону він гальмує, і при появі седації чи інших ознак отруєння барбітуратами їхню дозу знижують негайно — перші 15 днів комбінації потребують особливо уважного спостереження.
Вагітність і грудне вигодовування
Це найважливіший розділ інструкції до вальпроату, і на відміну від багатьох препаратів він спирається не на обережні формулювання, а на числа. Жінкам, які планують вагітність, лікування за можливості змінюють на альтернативне до зачаття. Самостійно припиняти прийом при цьому не можна: рішення ухвалює лікар, що спеціалізується на епілепсії або біполярному розладі, бо тоніко-клонічні напади та епілептичний статус із гіпоксією у матері самі собою смертельно небезпечні і для неї, і для дитини.
- вроджені вади розвитку описані у 10,73% дітей жінок з епілепсією, які отримували монотерапію вальпроатом під час вагітності (довірчий інтервал 8,16—13,29) — проти приблизно 2—3% у загальній популяції;
- ризик залежить від дози, але порогової дози, нижче якої він зникає, встановити не вдалося; політерапія з вальпроатом небезпечніша за монотерапію;
- найчастіше це дефекти нервової трубки, лицьовий дисморфізм, розщілина губи і піднебіння, краніостеноз, вади серця, нирок і сечостатевої системи, вади кінцівок;
- у 30—40% дошкільнят, які зазнали дії вальпроату внутрішньоутробно, знаходили затримку раннього розвитку: пізніший початок мовлення і ходьби, слабші мовні здібності та проблеми з пам'яттю;
- виміряний у шість років коефіцієнт інтелекту був у середньому на 7—10 пунктів нижчий, ніж у дітей, які зазнали дії інших протиепілептичних препаратів;
- ризик розладів аутистичного спектра вищий приблизно втричі, дитячого аутизму — приблизно вп'ятеро, є дані і про частіший синдром дефіциту уваги з гіперактивністю;
- у новонароджених описані геморагічний синдром із тромбоцитопенією і зниженням фібриногену, гіпоглікемія при прийомі в третьому триместрі, гіпотиреоз і симптоми відміни — збудливість, тремор, порушення м'язового тонусу, судоми, розлади харчування.
Якщо після зважування користі й ризику лікування все ж продовжують, застосовують найменшу ефективну дозу, розділену протягом дня на кілька невеликих прийомів, і надають перевагу формі з пролонгованим вивільненням, щоб уникнути високих концентрацій у плазмі. Прийом фолатів до вагітності знижує загальний для всіх вагітностей ризик дефектів нервової трубки, але доказів, що він запобігає саме вальпроатним вадам, немає. У грудне молоко вальпроат проникає в кількості від 1 до 10% концентрації в сироватці матері, і в дітей на грудному вигодовуванні описані порушення з боку крові, тому питання про припинення годування або лікування вирішують, зважуючи користь того й іншого.
Побічні дії
Дуже часто трапляються підвищення аміаку в крові, нудота і тремор. До частих реакцій належать анемія, тромбоцитопенія або лейкопенія — вони нерідко минають у ході лікування і завжди повністю зникають після відміни, — збільшення маси тіла, сплутаність свідомості, галюцинації, агресія, збудження і порушення концентрації, що спостерігалися переважно в дітей, екстрапірамідні порушення, сонливість, парестезії, судоми, порушення пам'яті, головний біль, а також дозозалежне тяжке ураження печінки, гіперчутливість, минуще випадіння волосся і болісні менструації.
Рідше, але серйозніше виглядає друга половина переліку. Ураження підшлункової залози іноді закінчується смертю. Ступор і летаргія можуть прогресувати до минущої коми та енцефалопатії — частіше при комбінованому лікуванні, особливо з фенобарбіталом і топіраматом, або після швидкого підвищення дози, — і минають після зниження дози чи відміни. Описані й тяжкі шкірні реакції — синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз і лікарський висип з еозинофілією, — а при тривалому прийомі зниження мінеральної щільності кістки аж до патологічних переломів.
Передозування
Помірне передозування проявляється сонливістю, млявістю, нудотою, блюванням, запамороченням і прискореним серцебиттям. Значне виглядає інакше: кома, пригнічення дихання, метаболічний ацидоз, зниження числа тромбоцитів і лейкоцитів, падіння артеріального тиску, судоми, гіпоглікемія. Смертельні наслідки описані.
Специфічної протиотрути не існує, тому лікування ведуть за симптомами: багаторазово дають активоване вугілля, контролюють життєві функції, при значному передозуванні застосовували гемодіаліз і форсований діурез. Важлива практична деталь: після передозування всмоктування зазвичай сповільнюється, тому вугілля або промивання шлунка приносять користь навіть через 6—12 годин після прийому.
Як отримати рецепт на Absenor® онлайн
Вальпроат — препарат із найжорсткішим обмеженням за статтю і віком з усіх протиепілептичних: дівчаткам, дівчатам і жінкам дітородного віку його не призначають, доки не вичерпані інші варіанти, а при призначенні потрібні надійна контрацепція і розуміння цифр ризику. Друге, що визначає рішення лікаря, — стан печінки і підшлункової залози, бо перші півроку лікування проходять за розкладом аналізів. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з діагнозу і поточної схеми: яка форма епілепсії або який епізод біполярного розладу, які препарати ви приймаєте зараз і в якій дозі, чи був уже вальпроат і в якій формі. Жінкам обов'язково вказати вік, метод контрацепції, плани на вагітність і те, чи обговорювався перехід на інше лікування. Наведіть останні аналізи з датами: печінкові проби, амілазу і формулу крові з тромбоцитами. Повідомте про хвороби печінки і підшлункової залози — зокрема у родичів, — про схильність до кровотеч. Перелічіть ліки: ламотриджин, фенітоїн, фенобарбітал, карбамазепін, антибіотики групи карбапенемів, рифампіцин — кожен із них змінює або дозу, або саму можливість лікування.
