Absenor®: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 300 мг или 500 мг вальпроата натрия. Это форма с пролонгированным высвобождением, и смысл её в том, чтобы не возникало пиковых концентраций вальпроевой кислоты: вещество поступает равномерно и держится в крови на более стабильном уровне в течение суток.
Отсюда правило приёма: таблетку глотают целиком, запивая большим количеством жидкости, и её нельзя разгрызать или измельчать — разрушенная оболочка отменяет всю пролонгацию. Если в начале или в ходе лечения появляется раздражение пищеварительного тракта, таблетку принимают во время или после еды. Две мелочи из инструкции: таблетка 300 мг содержит 42 мг натрия, а таблетка 500 мг — 69 мг, что важно при диете с контролем натрия.
Как действует Absenor®
Вальпроат натрия — противоэпилептический препарат, по химическому строению разветвлённая жирная кислота, структурно не похожая ни на одно другое противосудорожное вещество. Механизм его действия до конца не изучен. Доклинические исследования показывают, что вальпроат повышает концентрацию тормозного нейромедиатора — гамма-аминомасляной кислоты — в синаптической щели, влияет на возбуждающие нейромедиаторы и может напрямую действовать на натриевые и калиевые каналы в мембранах нейронов.
У неполного знания механизма есть практическое следствие, о котором инструкция говорит прямо: строгой связи между суточной дозой, концентрацией препарата в сыворотке и лечебным эффектом не установлено. Поэтому дозу подбирают по клиническому результату, а не по анализу.
Показания к применению
Основное поле — эпилепсия. Препарат назначают при первично-генерализованных припадках: типичных и атипичных абсансах, миоклонических и тонико-клонических приступах, смешанных формах абсансов с тонико-клоническими припадками и атонических приступах. Он применяется и при других формах эпилепсии, которые недостаточно отвечают на другие препараты, — при простых и сложных парциальных припадках и при вторично-генерализованных, особенно акинетических и атонических.
Второе показание — маниакальная фаза биполярного аффективного расстройства, причём с оговоркой: лечение маниакальных эпизодов вальпроатом рассматривают тогда, когда литий противопоказан или плохо переносится. Продолжение терапии возможно у тех пациентов, у которых получен клинический ответ в острой фазе мании.
Способ применения и дозировка
При эпилепсии дозу устанавливает и пересматривает врач-специалист, а цель формулируется как отсутствие припадков на минимальной дозе. Монотерапию начинают обычно с 5—10 мг вальпроата натрия на килограмм массы тела и повышают суточную дозу постепенно, каждые 4—7 дней примерно на 5 мг/кг, пока припадки не окажутся под контролем. Средняя поддерживающая суточная доза у взрослых и пожилых — около 20 мг/кг.
При маниакальных эпизодах схема другая и быстрее. Рекомендуемая начальная суточная доза — 750 мг. Пролонгированную форму дают один или два раза в сутки, а дозу увеличивают так быстро, как это возможно, до наименьшей концентрации, дающей нужный клинический эффект; средняя суточная доза обычно составляет 1000—2000 мг. Пациенты, получающие больше 45 мг/кг в сутки, должны находиться под тщательным наблюдением. Детям и подросткам до 18 лет при мании препарат не назначают: безопасность и эффективность в этой группе не установлены.
Противопоказания
Список короткий, но плотный: повышенная чувствительность к действующему или любому вспомогательному веществу; острый и хронический гепатит; тяжёлая печёночная недостаточность, особенно лекарственного происхождения в личном или семейном анамнезе; тяжёлая недостаточность поджелудочной железы; порфирия; склонность к кровотечениям; нарушения цикла мочевины.
Отдельной строкой стоят митохондриальные нарушения, вызванные мутациями ядерного гена POLG, кодирующего митохондриальную полимеразу гамма, — например, синдром Альперса — Хуттенлохера, — а также дети младше двух лет с подозрением на такие нарушения. Причина в том, что именно у этих пациентов чаще описаны вызванная вальпроатом острая печёночная недостаточность и смерти от поражения печени.
Особые указания и меры предосторожности
Первое ограничение вынесено в самое начало раздела и звучит категорично: препарат не следует применять у девочек и девушек, у женщин детородного возраста и у беременных, кроме случаев, когда другие методы лечения неэффективны или не переносятся. Женщины детородного возраста обязаны применять надёжную контрацепцию всё время лечения.
| Когда | Что смотрят | Что означает отклонение |
| До начала лечения | подробный личный и семейный анамнез, показатели работы печени и поджелудочной железы, обследование на обменные нарушения и коагулопатии | найденное заболевание печени, поджелудочной железы или нарушение свёртывания чаще всего означает, что препарат не назначают вовсе |
| Через 4 недели | анализ крови с формулой и числом тромбоцитов, показатели свёртывания, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, билирубин, амилаза | из печёночных проб важнее всего те, что отражают синтез белка, прежде всего протромбин; изолированный рост ферментов без клиники ещё не приговор |
| Ежемесячно первые 6 месяцев | клиническое состояние и те же лабораторные показатели | именно на этот срок, чаще между 2-й и 12-й неделями, приходится большинство случаев поражения печени |
Никакой анализ, однако, не заменяет наблюдения за самочувствием, потому что отклонения в крови есть не во всех случаях. Внезапно появившиеся слабость, сонливость, спутанность, отсутствие аппетита, боль в животе, рвота, отвращение к привычной еде или к самому препарату, склонность к кровотечениям, отёки и возобновление припадков на правильно подобранном лечении — всё это может предшествовать желтухе и требует немедленного обращения к врачу. Отдельно инструкция предупреждает о суицидальных мыслях и поведении у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты, и о значительной прибавке массы тела, которая сама становится фактором риска поликистоза яичников.
Лекарственные взаимодействия
Взаимодействия здесь двусторонние, и удобнее разбирать их по направлению. Концентрацию самого вальпроата снижают карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и примидон, а также рифампицин, повышающий его клиренс, и мефлохин, с которым сочетание не рекомендуется. Особняком стоят карбапенемы: они снижают концентрацию вальпроевой кислоты на 60—100% примерно за двое суток, и настолько быстрое падение делает подбор дозы попросту невозможным, поэтому такого сочетания избегают.
Сам вальпроат тормозит обмен целого ряда препаратов. Самое важное сочетание — с ламотриджином: вальпроат удлиняет его период полувыведения и усиливает токсичность, поэтому совместное применение не рекомендуется, а при необходимости дозу ламотриджина снижают; кроме того, растёт риск тяжёлых кожных реакций, особенно у детей, и особенно в первые полгода совместного приёма. Фенитоин вальпроат вытесняет из связи с белками, из-за чего измерять нужно свободную фракцию. Метаболизм фенобарбитала и примидона он тормозит, и при появлении седации или других признаков отравления барбитуратами их дозу снижают немедленно — первые 15 дней комбинации требуют особенно внимательного наблюдения.
Беременность и грудное вскармливание
Это самый важный раздел инструкции к вальпроату, и в отличие от многих препаратов он опирается не на осторожные формулировки, а на числа. Женщинам, планирующим беременность, лечение по возможности меняют на альтернативное до зачатия. Самостоятельно прекращать приём при этом нельзя: решение принимает врач, специализирующийся на эпилепсии или биполярном расстройстве, потому что тонико-клонические припадки и эпилептический статус с гипоксией у матери сами по себе смертельно опасны и для неё, и для ребёнка.
- врождённые пороки развития описаны у 10,73% детей женщин с эпилепсией, получавших монотерапию вальпроатом во время беременности (доверительный интервал 8,16—13,29) — против примерно 2—3% в общей популяции;
- риск зависит от дозы, но пороговой дозы, ниже которой он исчезает, установить не удалось; политерапия с вальпроатом опаснее монотерапии;
- чаще всего это дефекты нервной трубки, лицевой дисморфизм, расщелина губы и нёба, краниостеноз, пороки сердца, почек и мочеполовой системы, пороки конечностей;
- у 30—40% дошкольников, подвергшихся действию вальпроата внутриутробно, находили задержку раннего развития: позднее начало речи и ходьбы, более слабые языковые способности и проблемы с памятью;
- измеренный в шесть лет коэффициент интеллекта был в среднем на 7—10 пунктов ниже, чем у детей, подвергшихся действию других противоэпилептических препаратов;
- риск расстройств аутистического спектра выше примерно втрое, детского аутизма — примерно впятеро, есть данные и о более частом синдроме дефицита внимания с гиперактивностью;
- у новорождённых описаны геморрагический синдром с тромбоцитопенией и снижением фибриногена, гипогликемия при приёме в третьем триместре, гипотиреоз и симптомы отмены — возбудимость, тремор, нарушения мышечного тонуса, судороги, расстройства питания.
Если после взвешивания пользы и риска лечение всё же продолжают, применяют наименьшую эффективную дозу, разделённую в течение дня на несколько небольших приёмов, и предпочитают форму с пролонгированным высвобождением, чтобы избежать высоких концентраций в плазме. Приём фолатов до беременности снижает общий для всех беременностей риск дефектов нервной трубки, но доказательств, что он предотвращает именно вальпроатные пороки, нет. В грудное молоко вальпроат проникает в количестве от 1 до 10% от концентрации в сыворотке матери, и у детей на грудном вскармливании описаны нарушения со стороны крови, поэтому вопрос о прекращении кормления или лечения решают, взвешивая пользу того и другого.
Побочные действия
Очень часто встречаются повышение аммиака в крови, тошнота и тремор. К частым реакциям относятся анемия, тромбоцитопения или лейкопения — они нередко проходят по ходу лечения и всегда полностью исчезают после отмены, — прибавка массы тела, спутанность сознания, галлюцинации, агрессия, возбуждение и нарушения концентрации, наблюдавшиеся преимущественно у детей, экстрапирамидные нарушения, сонливость, парестезии, судороги, нарушения памяти, головная боль, а также дозозависимое тяжёлое поражение печени, гиперчувствительность, преходящее выпадение волос и болезненные менструации.
Реже, но серьёзнее выглядит вторая половина списка. Поражение поджелудочной железы иногда заканчивается смертью. Ступор и летаргия могут прогрессировать до преходящей комы и энцефалопатии — чаще при комбинированном лечении, особенно с фенобарбиталом и топираматом, или после быстрого повышения дозы, — и проходят после снижения дозы или отмены. Описаны и тяжёлые кожные реакции — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и лекарственная сыпь с эозинофилией, — а при длительном приёме снижение минеральной плотности кости вплоть до патологических переломов.
Передозировка
Умеренная передозировка проявляется сонливостью, вялостью, тошнотой, рвотой, головокружением и учащённым сердцебиением. Значительная выглядит иначе: кома, угнетение дыхания, метаболический ацидоз, снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов, падение артериального давления, судороги, гипогликемия. Смертельные исходы описаны.
Специфического противоядия не существует, поэтому лечение ведут по симптомам: многократно дают активированный уголь, контролируют жизненные функции, при значительной передозировке применяли гемодиализ и форсированный диурез. Важная практическая деталь: после передозировки всасывание обычно замедляется, поэтому уголь или промывание желудка приносят пользу даже спустя 6—12 часов после приёма.
Как получить рецепт на Absenor® онлайн
Вальпроат — препарат с самым жёстким ограничением по полу и возрасту из всех противоэпилептических: девочкам, девушкам и женщинам детородного возраста его не назначают, пока не исчерпаны другие варианты, а при назначении требуется надёжная контрацепция и понимание цифр риска. Второе, что определяет решение врача, — состояние печени и поджелудочной железы, потому что первые полгода лечения проходят по расписанию анализов. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с диагноза и текущей схемы: какая форма эпилепсии или какой эпизод биполярного расстройства, какие препараты вы принимаете сейчас и в какой дозе, был ли уже вальпроат и в какой форме. Женщинам обязательно указать возраст, метод контрацепции, планы на беременность и то, обсуждался ли перевод на другое лечение. Приведите последние анализы с датами: печёночные пробы, амилазу и формулу крови с тромбоцитами. Сообщите о болезнях печени и поджелудочной железы — в том числе у родственников, — о склонности к кровотечениям. Перечислите лекарства: ламотриджин, фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, антибиотики группы карбапенемов, рифампицин — каждое из них меняет либо дозу, либо саму возможность лечения.
