Absenor®: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 300 mg o 500 mg de valproato sódico. Es una forma de liberación prolongada, y su sentido está en evitar que aparezcan concentraciones máximas de ácido valproico: la sustancia se libera de manera uniforme y se mantiene en la sangre en un nivel más estable a lo largo del día.
De ahí la norma de administración: el comprimido se traga entero con abundante líquido y no se puede triturar ni masticar, porque una cubierta rota anula toda la liberación prolongada. Si al principio o durante el tratamiento aparece irritación digestiva, el comprimido se toma durante la comida o después de ella. Dos detalles de la ficha técnica: el comprimido de 300 mg contiene 42 mg de sodio y el de 500 mg, 69 mg, lo que importa en una dieta con control de sodio.
Cómo actúa Absenor®
El valproato sódico es un antiepiléptico y, por su estructura química, un ácido graso ramificado que no se parece a ninguna otra sustancia anticonvulsiva. Su mecanismo de acción no se conoce por completo. Los estudios preclínicos indican que el valproato aumenta la concentración del neurotransmisor inhibidor —el ácido gamma-aminobutírico— en la hendidura sináptica, influye sobre los neurotransmisores excitadores y puede actuar directamente sobre los canales de sodio y de potasio de las membranas neuronales.
Ese conocimiento incompleto del mecanismo tiene una consecuencia práctica que la ficha técnica enuncia con claridad: no se ha establecido una relación estricta entre la dosis diaria, la concentración del medicamento en el suero y el efecto terapéutico. Por eso la dosis se ajusta según el resultado clínico y no según el análisis.
Indicaciones
El terreno principal es la epilepsia. El medicamento se prescribe en las crisis primariamente generalizadas: ausencias típicas y atípicas, crisis mioclónicas y tónico-clónicas, formas mixtas de ausencias con crisis tónico-clónicas y crisis atónicas. Se emplea también en otras formas de epilepsia que no responden suficientemente a otros fármacos: en las crisis parciales simples y complejas y en las secundariamente generalizadas, sobre todo acinéticas y atónicas.
La segunda indicación es la fase maníaca del trastorno afectivo bipolar, y con una salvedad: el tratamiento de los episodios maníacos con valproato se plantea cuando el litio está contraindicado o se tolera mal. La continuación del tratamiento es posible en aquellos pacientes que obtuvieron respuesta clínica en la fase aguda de la manía.
Modo de administración y posología
En la epilepsia la dosis la fija y la revisa un médico especialista, y el objetivo se formula como la ausencia de crisis con la dosis mínima. La monoterapia se inicia normalmente con 5-10 mg de valproato sódico por kilogramo de peso corporal y la dosis diaria se aumenta de forma gradual, cada 4-7 días en unos 5 mg/kg, hasta que las crisis queden controladas. La dosis media de mantenimiento en adultos y personas mayores es de unos 20 mg/kg.
En los episodios maníacos la pauta es distinta y más rápida. La dosis diaria inicial recomendada es de 750 mg. La forma de liberación prolongada se administra una o dos veces al día, y la dosis se aumenta tan deprisa como sea posible hasta la menor concentración que dé el efecto clínico buscado; la dosis diaria media suele situarse entre 1000 y 2000 mg. Los pacientes que reciben más de 45 mg/kg al día deben permanecer bajo observación estrecha. A los niños y adolescentes menores de 18 años no se les prescribe el medicamento para la manía: no se han establecido su seguridad ni su eficacia en ese grupo.
Contraindicaciones
La lista es corta pero densa: hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes; hepatitis aguda y crónica; insuficiencia hepática grave, en especial de origen farmacológico en los antecedentes personales o familiares; insuficiencia pancreática grave; porfiria; tendencia al sangrado; trastornos del ciclo de la urea.
En una línea aparte figuran los trastornos mitocondriales causados por mutaciones del gen nuclear POLG, que codifica la polimerasa gamma mitocondrial —por ejemplo el síndrome de Alpers-Huttenlocher—, así como los niños menores de dos años con sospecha de esos trastornos. La razón es que precisamente en esos pacientes se han descrito con mayor frecuencia la insuficiencia hepática aguda provocada por valproato y las muertes por daño hepático.
Advertencias especiales y precauciones
La primera limitación está colocada al inicio mismo del apartado y suena categórica: el medicamento no debe emplearse en niñas y adolescentes, en mujeres en edad fértil ni en embarazadas, salvo que otros métodos de tratamiento resulten ineficaces o no se toleren. Las mujeres en edad fértil están obligadas a usar un método anticonceptivo eficaz durante todo el tratamiento.
| Cuándo | Qué se mira | Qué significa una desviación |
| Antes de iniciar el tratamiento | anamnesis personal y familiar detallada, parámetros de función hepática y pancreática, estudio de trastornos metabólicos y coagulopatías | una enfermedad hepática o pancreática o un trastorno de la coagulación hallados significan casi siempre que el medicamento no se prescribe en absoluto |
| A las 4 semanas | hemograma con fórmula y recuento de plaquetas, parámetros de coagulación, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, amilasa | de las pruebas hepáticas importan sobre todo las que reflejan la síntesis de proteínas, ante todo la protrombina; un aumento aislado de enzimas sin clínica no es todavía una sentencia |
| Cada mes durante los 6 primeros meses | estado clínico y esos mismos parámetros de laboratorio | es en ese periodo, más a menudo entre la 2.ª y la 12.ª semana, cuando se concentra la mayoría de los casos de daño hepático |
Ningún análisis sustituye, sin embargo, a la observación del estado general, porque las alteraciones en la sangre no aparecen en todos los casos. Debilidad, somnolencia, confusión, falta de apetito, dolor abdominal, vómitos, rechazo de los alimentos habituales o del propio medicamento, tendencia al sangrado, edemas y reaparición de las crisis con un tratamiento bien ajustado, todo ello de aparición súbita, puede preceder a la ictericia y exige acudir al médico de inmediato. Aparte, la ficha técnica advierte sobre ideas y conductas suicidas en pacientes que toman antiepilépticos y sobre un aumento importante del peso corporal, que a su vez se convierte en factor de riesgo del síndrome de ovario poliquístico.
Interacciones con otros medicamentos
Las interacciones son aquí bidireccionales y resulta más cómodo examinarlas por dirección. La concentración del propio valproato la reducen la carbamazepina, la fenitoína, el fenobarbital y la primidona, y también la rifampicina, que aumenta su aclaramiento, y la mefloquina, cuya combinación no se recomienda. Aparte quedan los carbapenémicos: reducen la concentración de ácido valproico entre un 60 y un 100% en unos dos días, y una caída tan rápida hace sencillamente imposible ajustar la dosis, por lo que esa combinación se evita.
El propio valproato inhibe el metabolismo de toda una serie de fármacos. La combinación más importante es con la lamotrigina: el valproato prolonga su semivida y aumenta su toxicidad, por lo que no se recomienda el uso conjunto y, si es necesario, se reduce la dosis de lamotrigina; además crece el riesgo de reacciones cutáneas graves, sobre todo en niños y sobre todo en el primer semestre de administración conjunta. A la fenitoína el valproato la desplaza de su unión a las proteínas, de modo que hay que medir la fracción libre. El metabolismo del fenobarbital y de la primidona lo inhibe, y ante la aparición de sedación u otros signos de intoxicación por barbitúricos su dosis se reduce de inmediato: los primeros 15 días de la combinación exigen una vigilancia especialmente atenta.
Embarazo y lactancia
Este es el apartado más importante de la ficha técnica del valproato y, a diferencia de lo que ocurre con muchos medicamentos, no se apoya en formulaciones prudentes sino en cifras. En las mujeres que planean un embarazo el tratamiento se cambia, en la medida de lo posible, por otro alternativo antes de la concepción. No se puede, eso sí, interrumpir la toma por cuenta propia: la decisión la toma un médico especializado en epilepsia o en trastorno bipolar, porque las crisis tónico-clónicas y el estado epiléptico con hipoxia en la madre son de por sí mortalmente peligrosos para ella y para el niño.
- se han descrito malformaciones congénitas en el 10,73% de los hijos de mujeres con epilepsia que recibieron monoterapia con valproato durante el embarazo (intervalo de confianza 8,16-13,29), frente a alrededor del 2-3% en la población general;
- el riesgo depende de la dosis, pero no se ha logrado establecer una dosis umbral por debajo de la cual desaparezca; la politerapia con valproato es más peligrosa que la monoterapia;
- lo más frecuente son defectos del tubo neural, dismorfismo facial, labio leporino y fisura palatina, craneosinostosis, malformaciones cardíacas, renales y genitourinarias y malformaciones de las extremidades;
- en el 30-40% de los niños de edad preescolar expuestos al valproato en la vida fetal se encontró retraso del desarrollo temprano: inicio más tardío del habla y de la marcha, capacidades lingüísticas más débiles y problemas de memoria;
- el cociente intelectual medido a los seis años fue de media entre 7 y 10 puntos más bajo que en los niños expuestos a otros antiepilépticos;
- el riesgo de trastornos del espectro autista es unas tres veces mayor y el de autismo infantil unas cinco veces; también hay datos sobre una mayor frecuencia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad;
- en los recién nacidos se han descrito síndrome hemorrágico con trombocitopenia y descenso del fibrinógeno, hipoglucemia cuando la toma se produjo en el tercer trimestre, hipotiroidismo y síntomas de abstinencia: irritabilidad, temblor, alteraciones del tono muscular, convulsiones y trastornos de la alimentación.
Si tras sopesar el beneficio y el riesgo el tratamiento se mantiene pese a todo, se emplea la menor dosis eficaz repartida a lo largo del día en varias tomas pequeñas y se prefiere la forma de liberación prolongada para evitar concentraciones plasmáticas altas. Tomar folatos antes del embarazo reduce el riesgo de defectos del tubo neural común a todos los embarazos, pero no hay pruebas de que prevenga precisamente las malformaciones ligadas al valproato. A la leche materna el valproato pasa en una cantidad de entre el 1 y el 10% de la concentración en el suero de la madre, y en niños amamantados se han descrito alteraciones sanguíneas, de modo que la cuestión de interrumpir la lactancia o el tratamiento se resuelve sopesando el beneficio de una y de otro.
Efectos adversos
Muy a menudo aparecen aumento del amoníaco en sangre, náuseas y temblor. Entre las reacciones frecuentes están la anemia, la trombocitopenia o la leucopenia —que a menudo remiten con el propio tratamiento y siempre desaparecen por completo tras la retirada—, el aumento de peso, la confusión, las alucinaciones, la agresividad, la agitación y las alteraciones de la concentración observadas sobre todo en niños, los trastornos extrapiramidales, la somnolencia, las parestesias, las convulsiones, los trastornos de memoria, la cefalea, y también el daño hepático grave dependiente de la dosis, la hipersensibilidad, la caída transitoria del cabello y la menstruación dolorosa.
Más rara, pero más grave, es la segunda mitad de la lista. El daño pancreático termina a veces en la muerte. El estupor y el letargo pueden progresar hasta un coma transitorio y una encefalopatía —más a menudo en el tratamiento combinado, sobre todo con fenobarbital y topiramato, o tras un aumento rápido de la dosis— y remiten al reducir la dosis o retirar el fármaco. Se han descrito además reacciones cutáneas graves: síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y erupción medicamentosa con eosinofilia, y con el uso prolongado una disminución de la densidad mineral ósea que puede llegar a fracturas patológicas.
Sobredosis
Una sobredosis moderada se manifiesta con somnolencia, letargo, náuseas, vómitos, mareo y taquicardia. Una sobredosis importante tiene otro aspecto: coma, depresión respiratoria, acidosis metabólica, descenso del número de plaquetas y leucocitos, caída de la presión arterial, convulsiones e hipoglucemia. Se han descrito desenlaces mortales.
No existe un antídoto específico, así que el tratamiento se conduce por síntomas: se administra carbón activado de forma repetida, se controlan las funciones vitales y, en las sobredosis importantes, se ha recurrido a la hemodiálisis y a la diuresis forzada. Un detalle práctico importante: tras una sobredosis la absorción suele ralentizarse, de modo que el carbón o el lavado gástrico resultan útiles incluso 6-12 horas después de la toma.
Cómo conseguir una receta de Absenor® en línea
El valproato es el antiepiléptico con la restricción por sexo y edad más estricta de todos: a las niñas, las adolescentes y las mujeres en edad fértil no se les prescribe mientras no se hayan agotado otras opciones, y al prescribirlo se exigen una anticoncepción fiable y la comprensión de las cifras de riesgo. Lo segundo que determina la decisión del médico es el estado del hígado y del páncreas, porque los primeros seis meses de tratamiento transcurren según un calendario de análisis. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico revisa las respuestas y, si el medicamento es adecuado, expide una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él le dispensarán los comprimidos en cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por el diagnóstico y la pauta actual: qué forma de epilepsia o qué episodio del trastorno bipolar, qué medicamentos toma ahora y en qué dosis, si ya ha tomado valproato y en qué forma. Las mujeres deben indicar obligatoriamente su edad, el método anticonceptivo, sus planes de embarazo y si se ha hablado de cambiar a otro tratamiento. Aporte los últimos análisis con sus fechas: pruebas hepáticas, amilasa y hemograma con plaquetas. Comunique las enfermedades del hígado y del páncreas, también en familiares, y la tendencia al sangrado. Enumere los medicamentos: lamotrigina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, antibióticos del grupo de los carbapenémicos, rifampicina; cada uno de ellos cambia o la dosis, o la posibilidad misma del tratamiento.
