Angeliq®: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 1 мг эстрадиола в форме полугидрата и 2 мг дроспиренона. Каждый блистер рассчитан на 28 дней лечения — ровно на месяц непрерывного приёма, без перерыва перед следующей упаковкой.
Таблетку глотают целиком, запивая жидкостью, независимо от еды, и желательно каждый день в одно и то же время.
Как действует Angeliq®
Первое действующее вещество — синтетический 17β-эстрадиол, химически и биологически идентичный эндогенному эстрадиолу человека. Второе вещество, дроспиренон, — синтетический прогестаген, и его присутствие объясняется рисками первого. Эстрогены стимулируют разрастание слизистой оболочки тела матки, поэтому применение одних только эстрогенов повышает риск гиперплазии и рака эндометрия; добавление прогестагена этот риск уменьшает, хотя и не устраняет полностью у женщин с сохранённой маткой.
У дроспиренона есть свойство, которого нет у прогестагенов в других препаратах ЗГТ: он действует как антагонист альдостерона. Поэтому во время лечения можно наблюдать увеличение выведения натрия и воды и уменьшение выведения калия. Именно из антиальдостеронового действия вырастают два практических следствия, к которым инструкция возвращается дважды: контроль калия и возможное снижение артериального давления.
Показания
Показаний два. Первое — заместительная гормональная терапия для лечения симптомов дефицита эстрогенов у женщин, находящихся более чем через год после менопаузы. Второе — профилактика остеопороза у женщин после менопаузы с высоким риском будущих переломов, у которых есть непереносимость или противопоказания к другим лекарственным препаратам, применяемым для профилактики остеопороза. Опыт лечения женщин старше 65 лет при этом ограничен.
К показаниям инструкция добавляет условия, которые по сути их сужают. Заместительную терапию применяют только при тех симптомах, которые неблагоприятно влияют на качество жизни. Не реже раза в год тщательно оценивают соотношение пользы и риска, и терапию продолжают, пока польза перевешивает риск.
Способ применения и дозировка
Схема простая: одна таблетка в сутки. Лечение непрерывное, то есть перерыва перед началом следующей упаковки не делают. Сложности начинаются не с дозы, а с перехода — с того, в какой день начать, если гормональную терапию вы уже получаете.
- женщины, которые до сих пор не применяли заместительную гормональную терапию, и женщины, применявшие непрерывную схему, могут начать лечение в любое время;
- женщины, применявшие последовательную схему, начинают на следующий день после окончания предыдущего цикла;
- забытую таблетку принимают как можно скорее;
- если прошло больше 24 часов, забытую таблетку принимать уже не нужно;
- при пропуске нескольких таблеток может возникнуть кровотечение из половых путей.
Про кровотечения стоит сказать отдельно, потому что в первые месяцы лечения они и мазня встречаются часто. Нерегулярность обычно проходит при продолжении терапии, и со временем частота кровотечений снижается.
Противопоказания
Открывает список ситуация, которую нельзя оставить неразобранной: кровотечение из половых путей, причина которого не выяснена. За ней идёт онкологическая группа — рак груди в анамнезе, диагностированный или подозреваемый; известные или подозреваемые злокачественные эстрогензависимые новообразования, например рак слизистой оболочки матки; нелеченая гиперплазия слизистой оболочки матки.
Вторая половина списка касается сосудов, печени и почек. Это перенесённая или имеющаяся венозная тромбоэмболическая болезнь — тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия; активные или недавно перенесённые тромбоэмболические нарушения артерий, например стенокардия или инфаркт сердца; известная склонность к тромбозам, скажем дефицит белка C, белка S или антитромбина. Сюда же относится острое заболевание печени или заболевание печени в анамнезе — до тех пор, пока результаты функциональных проб печени не вернутся к норме. Отдельно стоит тяжёлая или острая почечная недостаточность: это противопоказание связано именно с дроспиреноном и есть далеко не у каждого препарата ЗГТ. Замыкают перечень повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам и порфирия.
Особые указания и меры предосторожности
Перед началом или возобновлением терапии собирают полный медицинский анамнез, включая семейный, а врачебный осмотр — в том числе органов малого таза и груди — направляют на данные анамнеза, противопоказания и предостережения. Во время лечения проводят периодические контрольные обследования, частоту и характер которых определяют для каждой пациентки отдельно; маммографию и другие исследования назначают по принятым правилам скрининга. Лечение прекращают при желтухе или ухудшении функции печени, значительном росте давления, новом приступе мигренозной головной боли и при беременности.
| Риск | Насколько выше | Что об этом известно |
| Рак эндометрия при монотерапии эстрогенами | в 2–12 раз | зависит от длительности лечения и дозы; добавление прогестагена минимум на 12 дней цикла это повышение предотвращает |
| Рак груди при комбинированной терапии | вдвое при применении дольше 5 лет | становится заметным примерно через 3 года и исчезает за несколько лет, самое большее за 5, после прекращения; терапия повышает плотность маммограмм |
| Венозная тромбоэмболия | в 1,3–3 раза | вероятнее в первый год терапии; фон риска — возраст, обширные операции, ожирение, беременность и период после родов, волчанка, рак |
| Ишемический инсульт | до 1,5 раза | относительный риск не зависит от возраста и давности менопаузы, но общий растёт с возрастом; риск геморрагического инсульта не повышается |
| Рак яичника | 1 дополнительный случай на 2000 женщин 50–54 лет за 5 лет | без терапии за те же 5 лет рак яичника выявляют у 2 женщин из 2000 |
Отдельная группа предостережений связана с дроспиреноном. Он слабо задерживает калий, и в большинстве случаев роста его концентрации не ожидают, но в клиническом исследовании у части пациенток с лёгкими и умеренными нарушениями функции почек и у принимавших одновременно другие калийсберегающие препараты — ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВП — отмечали небольшое повышение. Поэтому калий проверяют в первый месяц лечения у женщин с почечной недостаточностью и исходным калием у верхней границы нормы. У женщин с повышенным давлением оно на фоне препарата может снизиться, но лечить им гипертензию нельзя.
Взаимодействие с другими препаратами
Главное взаимодействие здесь — не усиление, а ослабление. Метаболизм эстрогенов и прогестагенов может ускориться при одновременном приёме веществ, стимулирующих ферменты цитохрома P-450, и клинически это ведёт к более слабому действию препарата и к изменению характера маточных кровотечений. Индукция ферментов заметна уже через несколько дней, максимума достигает за несколько недель и сохраняется около 4 недель после окончания такой терапии.
- ускоряют метаболизм противосудорожные средства — барбитураты, фенитоин, примидон, карбамазепин — и противоинфекционные: рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз; вероятно, также фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и препараты со зверобоем;
- повышать концентрации прогестагена, эстрогена или обоих способны сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4: азольные противогрибковые средства, верапамил, макролиды, дилтиазем и грейпфрутовый сок;
- в исследовании кетоконазол за 10 дней увеличил AUC дроспиренона в 2,30 раза; на эстрадиол влияния не было, а AUC эстрона — более слабого метаболита — выросла в 1,39 раза;
- у женщин с гипертензией, принимающих антигипертензивные средства, возможно дополнительное снижение давления.
В обратную сторону дроспиренон почти не действует: in vitro он слабо или умеренно тормозит CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4, но исследования у добровольцев с омепразолом, симвастатином и мидазоламом клинически значимых взаимодействий в дозе 3 мг не выявили. Зато половые стероиды меняют результаты анализов — биохимию печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, концентрации белков-переносчиков, липидные фракции, показатели углеводного обмена, свёртывания и фибринолиза, хотя изменения обычно остаются в пределах лабораторных норм. Сам дроспиренон повышает активность ренина плазмы и концентрацию альдостерона.
Беременность и грудное вскармливание
Формулировка здесь необычная: препарат не показан при беременности — не «противопоказан», а именно не показан. Но правило действует безусловно: если во время применения выясняется, что пациентка беременна, препарат немедленно отменяют, и беременность стоит в перечне ситуаций, требующих прекращения лечения.
Что известно о самих веществах. Достаточных клинических данных о применении дроспиренона у беременных нет, а исследования на животных показали токсическое влияние на репродукцию, при этом потенциальная опасность для человека неизвестна. В период лактации препарат также не показан.
Побочные действия
Две реакции встречаются чаще всех остальных и обе относятся к тому, ради чего препарат и принимают: боль в груди более чем у 10% женщин и кровотечение с мазнёй в первые несколько циклов лечения — тоже более чем у 10%. Часто, то есть реже, но всё ещё нередко, отмечают депрессию, эмоциональную неустойчивость и нервозность; головную боль; боль в животе, тошноту и увеличение живота; со стороны половой системы — доброкачественные опухоли груди, увеличение груди, рост миом матки, доброкачественные опухоли шейки матки, нарушения менструаций и бели; а также слабость и местный отёк.
Нечастые реакции образуют длинный перечень: изменение массы тела, анорексия, повышенный аппетит, гиперлипидемия; нарушения сна, тревога, снижение либидо; эмболия, тромбоз вен, гипертензия, мигрень, тромбофлебит, варикоз; расстройства желудка и кишечника, диарея, запор, рвота, сухость во рту, вздутие, нарушения вкуса; отклонения печёночных проб; кожные нарушения, акне, облысение, зуд, сыпь, гирсутизм; боли в конечностях, спине и суставах, судороги мышц; рак груди, гиперплазия эндометрия и ряд других гинекологических нарушений; общие или местные отёки, боль в грудной клетке, недомогание, повышенная потливость. У женщин с гипертензией в двух клинических исследованиях описали гиперкалиемию, сердечную недостаточность, трепетание предсердий, удлинение интервала QT, кардиомегалию и рост альдостерона в крови, а с гормональной терапией вообще связывают узловатую и многоформную эритему, мелазму и геморрагическое воспаление кожи.
Передозировка
Этот раздел опирается на чужой опыт, и это заметно. В клинических исследованиях у добровольцев-мужчин дозы до 100 мг дроспиренона переносились хорошо. А представление о симптомах взято из общего опыта применения комбинированных пероральных контрацептивов: возможны тошнота и рвота, а у молодых девушек и части женщин — кровотечение из половых путей.
Специфического противоядия нет, поэтому лечение должно быть симптоматическим.
Как получить рецепт на Angeliq® онлайн
У Angeliq® есть противопоказание, которого нет у большинства препаратов заместительной терапии: тяжёлая или острая почечная недостаточность. Причина в дроспирононе — прогестагене, который работает как антагонист альдостерона и слабо задерживает калий. Поэтому разговор о назначении начинается не с приливов, а с почек. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с почек и калия: укажите креатинин или расчётную фильтрацию, последний уровень калия, есть ли у вас диабет и принимаете ли вы ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, калийсберегающие мочегонные или регулярные НПВП. Дальше — гинекология: сохранена ли матка, когда была последняя менструация и прошёл ли год после менопаузы, бывают ли кровотечения из половых путей с невыясненной причиной, есть ли миомы, эндометриоз или гиперплазия эндометрия в анамнезе. Обязательно сообщите об онкологии: рак груди у вас и у близких родственниц, любые эстрогензависимые опухоли. Отдельно назовите перенесённые тромбоз глубоких вен, лёгочную эмболию, стенокардию и инфаркт, известную склонность к тромбозам и планируемые операции с долгой неподвижностью, а также болезни печени, мигрень, эпилепсию, астму и давление. И перечислите лекарства: противосудорожные, рифампицин, препараты от ВИЧ и зверобой ослабляют действие, а азольные противогрибковые, макролиды и верапамил его усиливают.
