Angeliq®: composición y forma farmacéutica
Un comprimido recubierto contiene 1 mg de estradiol en forma de hemihidrato y 2 mg de drospirenona. Cada blíster está previsto para 28 días de tratamiento, justo un mes de toma continua, sin pausa antes del siguiente envase.
El comprimido se traga entero, con líquido, con independencia de las comidas y preferiblemente todos los días a la misma hora.
Cómo actúa Angeliq®
El primer principio activo es el 17β-estradiol sintético, química y biológicamente idéntico al estradiol humano endógeno. La segunda sustancia, la drospirenona, es un progestágeno sintético, y su presencia se explica por los riesgos de la primera. Los estrógenos estimulan el crecimiento de la mucosa del cuerpo uterino, de modo que emplear solo estrógenos aumenta el riesgo de hiperplasia y de cáncer de endometrio; añadir un progestágeno reduce ese riesgo, aunque no lo elimina del todo en mujeres con útero conservado.
La drospirenona tiene una propiedad de la que carecen los progestágenos de otros productos de terapia hormonal: actúa como antagonista de la aldosterona. Por eso durante el tratamiento puede observarse un aumento de la eliminación de sodio y agua y una disminución de la de potasio. Precisamente de esa acción antialdosterónica nacen dos consecuencias prácticas a las que la ficha técnica vuelve dos veces: el control del potasio y el posible descenso de la tensión arterial.
Indicaciones
Las indicaciones son dos. La primera es la terapia hormonal sustitutiva para tratar los síntomas de déficit de estrógenos en mujeres que llevan más de un año tras la menopausia. La segunda es la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas futuras que presentan intolerancia o contraindicaciones a otros medicamentos empleados en la prevención de la osteoporosis. La experiencia en el tratamiento de mujeres mayores de 65 años es, eso sí, limitada.
A las indicaciones la ficha técnica añade condiciones que en realidad las estrechan. La terapia sustitutiva se emplea solo en aquellos síntomas que afectan negativamente a la calidad de vida. Al menos una vez al año se valora con cuidado la relación entre beneficio y riesgo, y la terapia continúa mientras el beneficio supere al riesgo.
Posología y forma de administración
La pauta es sencilla: un comprimido al día. El tratamiento es continuo, es decir, no se hace pausa antes de empezar el siguiente envase. Las dificultades no empiezan por la dosis, sino por el cambio: por saber qué día comenzar si ya se está recibiendo terapia hormonal.
- las mujeres que hasta ahora no han usado terapia hormonal sustitutiva y las que seguían una pauta continua pueden empezar el tratamiento en cualquier momento;
- las mujeres que seguían una pauta secuencial empiezan al día siguiente de terminar el ciclo anterior;
- el comprimido olvidado se toma lo antes posible;
- si han pasado más de 24 horas, ya no hace falta tomar el comprimido olvidado;
- si se omiten varios comprimidos puede aparecer sangrado por los genitales.
Sobre los sangrados conviene hablar aparte, porque en los primeros meses de tratamiento tanto ellos como el manchado son frecuentes. La irregularidad suele pasar al continuar la terapia, y con el tiempo la frecuencia de los sangrados disminuye.
Contraindicaciones
Abre la lista una situación que no puede quedar sin aclarar: sangrado genital de causa no determinada. Le sigue el grupo oncológico: cáncer de mama en la historia clínica, diagnosticado o sospechado; neoplasias malignas estrógeno-dependientes conocidas o sospechadas, por ejemplo cáncer de la mucosa uterina; hiperplasia no tratada de la mucosa uterina.
La segunda mitad de la lista se refiere a vasos, hígado y riñones. Es la enfermedad tromboembólica venosa pasada o presente —trombosis venosa profunda, embolia pulmonar—; los trastornos tromboembólicos arteriales activos o recientes, por ejemplo angina de pecho o infarto de corazón; la predisposición conocida a la trombosis, digamos el déficit de proteína C, proteína S o antitrombina. También la enfermedad hepática aguda o una enfermedad hepática en la historia clínica, hasta que los resultados de las pruebas de función hepática vuelvan a la normalidad. Aparte figura la insuficiencia renal grave o aguda: esa contraindicación se debe precisamente a la drospirenona y no aparece en todos los productos de terapia hormonal. Cierran la relación la hipersensibilidad a los principios activos o a los excipientes y la porfiria.
Advertencias y precauciones especiales
Antes de iniciar o reanudar la terapia se recoge la historia clínica completa, incluida la familiar, y la exploración médica —también de los órganos de la pelvis menor y de las mamas— se orienta según esos antecedentes, las contraindicaciones y las advertencias. Durante el tratamiento se realizan revisiones periódicas cuya frecuencia y carácter se fijan para cada paciente por separado; la mamografía y otras pruebas se solicitan conforme a las reglas de cribado aceptadas. El tratamiento se interrumpe ante ictericia o empeoramiento de la función hepática, un aumento importante de la tensión, un nuevo brote de cefalea de tipo migrañoso y en caso de embarazo.
| Riesgo | Cuánto mayor | Qué se sabe |
| Cáncer de endometrio con estrógenos solos | de 2 a 12 veces | depende de la duración del tratamiento y de la dosis; añadir un progestágeno al menos 12 días del ciclo evita ese aumento |
| Cáncer de mama con terapia combinada | el doble con más de 5 años de uso | se hace visible hacia los 3 años y desaparece en unos pocos años, como mucho 5, tras dejarlo; la terapia aumenta la densidad de las mamografías |
| Enfermedad tromboembólica venosa | de 1,3 a 3 veces | más probable en el primer año de terapia; el fondo de riesgo lo forman la edad, las cirugías extensas, la obesidad, el embarazo y el posparto, el lupus y el cáncer |
| Ictus isquémico | hasta 1,5 veces | el riesgo relativo no depende de la edad ni del tiempo transcurrido desde la menopausia, pero el total crece con la edad; el riesgo de ictus hemorrágico no aumenta |
| Cáncer de ovario | 1 caso adicional por cada 2000 mujeres de 50 a 54 años en 5 años | sin terapia, en esos mismos 5 años el cáncer de ovario se diagnostica en 2 de cada 2000 mujeres |
Un grupo de advertencias aparte tiene que ver con la drospirenona. Ahorra potasio débilmente y en la mayoría de los casos no se espera un aumento de su concentración, pero en un ensayo clínico, en parte de las pacientes con alteración renal leve o moderada y en quienes tomaban a la vez otros fármacos ahorradores de potasio —inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de angiotensina II, AINE— se registró un incremento pequeño. Por eso el potasio se comprueba durante el primer mes de tratamiento en mujeres con insuficiencia renal y con un potasio inicial en el límite superior de la normalidad. En mujeres con la tensión alta esta puede bajar con el medicamento, pero no está permitido tratar con él la hipertensión.
Interacción con otros medicamentos
La interacción principal aquí no es un refuerzo, sino un debilitamiento. El metabolismo de estrógenos y progestágenos puede acelerarse al tomar a la vez sustancias que estimulan las enzimas del citocromo P-450, y clínicamente eso lleva a una acción más débil del medicamento y a cambios en el carácter de los sangrados uterinos. La inducción enzimática se aprecia ya a los pocos días, alcanza su máximo en unas semanas y se mantiene unas 4 semanas tras terminar esa terapia.
- aceleran el metabolismo los antiepilépticos —barbitúricos, fenitoína, primidona, carbamazepina— y los antiinfecciosos: rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz; probablemente también felbamato, griseofulvina, oxcarbazepina, topiramato y los preparados con hierba de San Juan;
- pueden elevar las concentraciones del progestágeno, del estrógeno o de ambos los inhibidores potentes y moderados del CYP3A4: los antifúngicos azólicos, el verapamilo, los macrólidos, el diltiazem y el zumo de pomelo;
- en un estudio el ketoconazol aumentó en 10 días el AUC de la drospirenona 2,30 veces; sobre el estradiol no hubo efecto, y el AUC de la estrona, metabolito más débil, creció 1,39 veces;
- en mujeres con hipertensión que toman antihipertensivos es posible un descenso adicional de la tensión.
En sentido inverso la drospirenona casi no actúa: in vitro inhibe de forma débil o moderada CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4, pero los estudios en voluntarias con omeprazol, simvastatina y midazolam no hallaron interacciones clínicamente relevantes a la dosis de 3 mg. En cambio los esteroides sexuales alteran los resultados de los análisis: la bioquímica hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, las concentraciones de proteínas transportadoras, las fracciones lipídicas, los parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono, de la coagulación y de la fibrinólisis, aunque los cambios suelen quedar dentro de los límites normales. La propia drospirenona aumenta la actividad de la renina plasmática y la concentración de aldosterona.
Embarazo y lactancia
La formulación es aquí poco habitual: el medicamento no está indicado en el embarazo, no «contraindicado» sino precisamente no indicado. La regla, sin embargo, es incondicional: si durante el uso resulta que la paciente está embarazada, el producto se retira de inmediato, y el embarazo figura en la lista de situaciones que obligan a interrumpir el tratamiento.
Qué se sabe de las sustancias en sí. No hay datos clínicos suficientes sobre el uso de drospirenona en embarazadas, y los estudios en animales mostraron toxicidad sobre la reproducción, si bien el riesgo potencial para el ser humano no se conoce. Durante la lactancia el producto tampoco está indicado.
Reacciones adversas
Dos reacciones aparecen más que todas las demás y ambas tienen que ver con aquello por lo que se toma el medicamento: dolor mamario en más del 10% de las mujeres y sangrado con manchado en los primeros ciclos de tratamiento, también en más del 10%. Con frecuencia, es decir menos a menudo pero aún de forma habitual, se registran depresión, labilidad emocional y nerviosismo; cefalea; dolor abdominal, náuseas y aumento del abdomen; por parte del aparato reproductor, tumores benignos de mama, aumento de las mamas, crecimiento de los miomas uterinos, tumores benignos del cuello uterino, trastornos menstruales y leucorrea; además de debilidad y edema local.
Las reacciones poco frecuentes forman una lista larga: cambio de peso, anorexia, aumento del apetito, hiperlipidemia; trastornos del sueño, ansiedad, disminución de la libido; embolia, trombosis venosa, hipertensión, migraña, tromboflebitis, varices; trastornos gástricos e intestinales, diarrea, estreñimiento, vómitos, sequedad de boca, flatulencia, alteraciones del gusto; pruebas hepáticas alteradas; trastornos cutáneos, acné, alopecia, prurito, erupción, hirsutismo; dolor en las extremidades, la espalda y las articulaciones, calambres musculares; cáncer de mama, hiperplasia endometrial y otros trastornos ginecológicos; edemas generalizados o locales, dolor torácico, malestar, sudoración excesiva. En mujeres con hipertensión, dos ensayos clínicos describieron hiperpotasemia, insuficiencia cardíaca, aleteo auricular, alargamiento del intervalo QT, cardiomegalia y aumento de la aldosterona en sangre, y con la terapia hormonal en general se relacionan el eritema nudoso y el multiforme, el melasma y la inflamación hemorrágica de la piel.
Sobredosis
Este apartado se apoya en experiencia ajena y se nota. En ensayos clínicos con voluntarios varones se toleraron bien dosis de hasta 100 mg de drospirenona. Y la idea de los síntomas procede de la experiencia general con los anticonceptivos orales combinados: son posibles náuseas y vómitos y, en chicas jóvenes y en parte de las mujeres, sangrado genital.
No existe antídoto específico, de modo que el tratamiento debe ser sintomático.
Cómo conseguir la receta de Angeliq® en línea
Angeliq® tiene una contraindicación que la mayoría de los productos de terapia sustitutiva no tienen: la insuficiencia renal grave o aguda. El motivo es la drospirenona, un progestágeno que actúa como antagonista de la aldosterona y ahorra potasio de forma débil. Por eso la conversación sobre la prescripción no empieza por los sofocos, sino por los riñones. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él los comprimidos los dispensa cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por los riñones y el potasio: indique la creatinina o el filtrado estimado, el último valor de potasio, si tiene diabetes y si toma inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de angiotensina II, diuréticos ahorradores de potasio o AINE de forma regular. Después, la ginecología: si conserva el útero, cuándo fue la última menstruación y si ha pasado un año desde la menopausia, si hay sangrados genitales de causa no aclarada, si existen miomas, endometriosis o hiperplasia endometrial en su historia. Comunique obligatoriamente lo oncológico: cáncer de mama en usted y en familiares cercanas, cualquier tumor estrógeno-dependiente. Nombre aparte una trombosis venosa profunda, una embolia pulmonar, una angina o un infarto pasados, la predisposición conocida a la trombosis y las cirugías previstas con inmovilización prolongada, así como enfermedades hepáticas, migraña, epilepsia, asma y la tensión. Y enumere los medicamentos: los antiepilépticos, la rifampicina, los fármacos contra el VIH y la hierba de San Juan debilitan el efecto, mientras que los antifúngicos azólicos, los macrólidos y el verapamilo lo refuerzan.
