Angeliq®: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka powlekana zawiera 1 mg estradiolu w postaci półwodzianu i 2 mg drospirenonu. Każdy blister przeznaczony jest na 28 dni leczenia — dokładnie na miesiąc ciągłego przyjmowania, bez przerwy przed kolejnym opakowaniem.
Tabletkę połyka się w całości, popijając płynem, niezależnie od posiłków i najlepiej codziennie o tej samej porze.
Jak działa Angeliq®
Pierwsza substancja czynna to syntetyczny 17β-estradiol, chemicznie i biologicznie identyczny z endogennym estradiolem ludzkim. Druga substancja, drospirenon, jest syntetycznym progestagenem, a jej obecność tłumaczą ryzyka pierwszej. Estrogeny pobudzają rozrost błony śluzowej trzonu macicy, więc stosowanie samych estrogenów zwiększa ryzyko hiperplazji i raka endometrium; dodanie progestagenu to ryzyko zmniejsza, choć nie eliminuje go całkowicie u kobiet z zachowaną macicą.
Drospirenon ma cechę, której nie mają progestageny w innych produktach HTZ: działa jako antagonista aldosteronu. Dlatego w trakcie leczenia można obserwować zwiększenie wydalania sodu i wody oraz zmniejszenie wydalania potasu. Właśnie z działania antyaldosteronowego wyrastają dwie praktyczne konsekwencje, do których charakterystyka wraca dwukrotnie: kontrola potasu i możliwe obniżenie ciśnienia tętniczego.
Wskazania
Wskazania są dwa. Pierwsze to hormonalna terapia zastępcza w leczeniu objawów niedoboru estrogenów u kobiet będących ponad rok po menopauzie. Drugie to zapobieganie osteoporozie u kobiet po menopauzie, obarczonych wysokim ryzykiem przyszłych złamań, u których występuje nietolerancja lub przeciwwskazania do innych produktów leczniczych stosowanych w zapobieganiu osteoporozie. Doświadczenie dotyczące leczenia kobiet powyżej 65. roku życia jest przy tym ograniczone.
Do wskazań charakterystyka dodaje warunki, które w istocie je zawężają. Terapię zastępczą stosuje się tylko w przypadku tych objawów, które niekorzystnie wpływają na jakość życia. Co najmniej raz w roku starannie ocenia się stosunek korzyści do ryzyka, a terapię kontynuuje się, dopóki korzyści przeważają nad ryzykiem.
Sposób stosowania i dawkowanie
Schemat jest prosty: jedna tabletka na dobę. Leczenie jest ciągłe, to znaczy nie stosuje się przerwy przed rozpoczęciem następnego opakowania. Trudności zaczynają się nie od dawki, lecz od przejścia — od tego, którego dnia zacząć, jeśli terapię hormonalną już się otrzymuje.
- kobiety, które dotąd nie stosowały hormonalnej terapii zastępczej, oraz kobiety stosujące schemat ciągły mogą rozpocząć leczenie w dowolnym czasie;
- kobiety stosujące schemat sekwencyjny zaczynają następnego dnia po zakończeniu poprzedniego cyklu;
- zapomnianą tabletkę przyjmuje się tak szybko, jak to możliwe;
- jeżeli upłynęło więcej niż 24 godziny, zapomnianej tabletki nie trzeba już przyjmować;
- przy pominięciu kilku tabletek może wystąpić krwawienie z dróg rodnych.
O krwawieniach warto powiedzieć osobno, bo w pierwszych miesiącach leczenia one i plamienie zdarzają się często. Nieregularność zwykle mija przy kontynuacji terapii, a częstość krwawień z czasem maleje.
Przeciwwskazania
Listę otwiera sytuacja, której nie wolno zostawić niewyjaśnionej: krwawienie z dróg rodnych, którego przyczyny nie ustalono. Za nią idzie grupa onkologiczna — rak piersi w wywiadzie, rozpoznany lub podejrzewany; znane albo podejrzewane złośliwe nowotwory estrogenozależne, na przykład rak błony śluzowej macicy; nieleczona hiperplazja błony śluzowej macicy.
Druga połowa listy dotyczy naczyń, wątroby i nerek. To przebyta lub obecna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa — zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna; czynne albo niedawno przebyte zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic, na przykład dławica piersiowa lub zawał serca; znana skłonność do zakrzepów, powiedzmy niedobór białka C, białka S lub antytrombiny. Należy tu również ostra choroba wątroby albo choroba wątroby w wywiadzie — do czasu, aż wyniki testów czynnościowych wątroby powrócą do normy. Osobno stoi ciężka lub ostra niewydolność nerek: to przeciwwskazanie wiąże się właśnie z drospirenonem i występuje daleko nie w każdym produkcie HTZ. Wykaz zamykają nadwrażliwość na substancje czynne lub pomocnicze oraz porfiria.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem lub ponownym wprowadzeniem terapii zbiera się pełen wywiad lekarski, w tym rodzinny, a badanie lekarskie — także narządów miednicy mniejszej i piersi — ukierunkowuje się na dane z wywiadu, przeciwwskazania i ostrzeżenia. W czasie leczenia prowadzi się okresowe badania kontrolne, których częstość i charakter ustala się dla każdej pacjentki osobno; mammografię i inne badania zleca się zgodnie z przyjętymi regułami badań przesiewowych. Leczenie przerywa się przy żółtaczce lub pogorszeniu czynności wątroby, znacznym wzroście ciśnienia, nowym rzucie bólów głowy typu migrenowego oraz w ciąży.
| Ryzyko | O ile wyższe | Co o tym wiadomo |
| Rak endometrium przy monoterapii estrogenami | 2–12 razy | zależy od czasu trwania leczenia i dawki; dodanie progestagenu przez co najmniej 12 dni cyklu temu wzrostowi zapobiega |
| Rak piersi przy terapii złożonej | dwukrotnie przy stosowaniu dłużej niż 5 lat | staje się widoczny po około 3 latach i zanika w ciągu kilku lat, najwyżej 5, po zaprzestaniu; terapia zwiększa gęstość obrazów mammograficznych |
| Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa | 1,3–3 razy | bardziej prawdopodobna w pierwszym roku terapii; tło ryzyka to wiek, rozległe operacje, otyłość, ciąża i okres po porodzie, toczeń, rak |
| Udar niedokrwienny | do 1,5 raza | ryzyko względne nie zależy od wieku ani od czasu po menopauzie, ale całkowite rośnie z wiekiem; ryzyko udaru krwotocznego nie wzrasta |
| Rak jajnika | 1 dodatkowe rozpoznanie na 2000 kobiet w wieku 50–54 lat przez 5 lat | bez terapii przez te same 5 lat rak jajnika zostanie rozpoznany u 2 kobiet na 2000 |
Osobna grupa ostrzeżeń wiąże się z drospirenonem. Słabo oszczędza on potas i w większości przypadków nie należy spodziewać się wzrostu jego stężenia, ale w badaniu klinicznym u części pacjentek z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek oraz u przyjmujących równocześnie inne produkty oszczędzające potas — inhibitory ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, NLPZ — odnotowano niewielkie zwiększenie. Dlatego potas sprawdza się w pierwszym miesiącu leczenia u kobiet z niewydolnością nerek i wyjściowym stężeniem potasu sięgającym górnej granicy normy. U kobiet z podwyższonym ciśnieniem może ono na tle leku spaść, ale leczyć nim nadciśnienia nie wolno.
Interakcje z innymi lekami
Główna interakcja jest tu nie wzmocnieniem, lecz osłabieniem. Metabolizm estrogenów i progestagenów może przyspieszyć przy równoczesnym stosowaniu substancji pobudzających enzymy cytochromu P-450, a klinicznie prowadzi to do słabszego działania leku i do zmian charakteru krwawień z macicy. Indukcja enzymów jest widoczna już po kilku dniach, maksimum osiąga w ciągu kilku tygodni i utrzymuje się przez około 4 tygodnie od zakończenia takiej terapii.
- metabolizm przyspieszają leki przeciwdrgawkowe — barbiturany, fenytoina, prymidon, karbamazepina — oraz przeciwinfekcyjne: ryfampicyna, ryfabutyna, newirapina, efawirenz; prawdopodobnie także felbamat, gryzeofulwina, okskarbazepina, topiramat i produkty z dziurawcem;
- zwiększyć stężenia progestagenu, estrogenu albo obu składników mogą silne i umiarkowanie silne inhibitory CYP3A4: azolowe leki przeciwgrzybicze, werapamil, makrolidy, diltiazem i sok grejpfrutowy;
- w badaniu ketokonazol przez 10 dni zwiększył AUC drospirenonu 2,30-krotnie; na estradiol nie miał wpływu, a AUC estronu — słabiej działającego metabolitu — wzrosło 1,39-krotnie;
- u kobiet z nadciśnieniem przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe możliwy jest dodatkowy spadek ciśnienia.
W drugą stronę drospirenon prawie nie działa: in vitro słabo lub umiarkowanie hamuje CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19 i CYP3A4, ale badania u ochotniczek z omeprazolem, symwastatyną i midazolamem nie wykazały klinicznie istotnych interakcji w dawce 3 mg. Za to steroidy płciowe zmieniają wyniki badań — biochemię wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek nośnikowych, frakcje lipidowe, parametry metabolizmu węglowodanów, krzepnięcia i fibrynolizy, choć zmiany zwykle pozostają w zakresie norm laboratoryjnych. Sam drospirenon zwiększa aktywność reninową osocza oraz stężenie aldosteronu.
Ciąża i karmienie piersią
Sformułowanie jest tu nietypowe: lek nie jest wskazany w ciąży — nie „przeciwwskazany", lecz właśnie niewskazany. Reguła działa jednak bezwarunkowo: jeśli podczas stosowania okaże się, że pacjentka jest w ciąży, produkt natychmiast się odstawia, a ciąża znajduje się w wykazie sytuacji wymagających przerwania leczenia.
Co wiadomo o samych substancjach. Wystarczających danych klinicznych o stosowaniu drospirenonu u kobiet w ciąży brak, a badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję, przy czym potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane. W okresie laktacji produkt również nie jest wskazany.
Działania niepożądane
Dwie reakcje zdarzają się częściej niż wszystkie pozostałe i obie dotyczą tego, dla czego lek się przyjmuje: ból piersi u ponad 10% kobiet oraz krwawienie z plamieniem w pierwszych kilku cyklach leczenia — również u ponad 10%. Często, czyli rzadziej, ale wciąż nierzadko, notuje się depresję, chwiejność emocjonalną i nerwowość; bóle głowy; ból brzucha, nudności i powiększenie brzucha; ze strony układu rozrodczego — łagodne nowotwory piersi, powiększenie piersi, powiększenie mięśniaków macicy, łagodne nowotwory szyjki macicy, zaburzenia miesiączkowania i upławy; a także osłabienie i obrzęk miejscowy.
Reakcje niezbyt częste tworzą długi wykaz: zmiana masy ciała, anoreksja, zwiększony apetyt, hiperlipidemia; zaburzenia snu, niepokój, zmniejszenie libido; zator, zakrzepica żył, nadciśnienie, migrena, zakrzepowe zapalenie żył, żylaki; zaburzenia żołądka i jelit, biegunka, zaparcie, wymioty, suchość w jamie ustnej, wzdęcie, zaburzenia smaku; nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby; zaburzenia skóry, trądzik, łysienie, świąd, wysypka, hirsutyzm; ból w kończynach, pleców i stawów, kurcze mięśni; rak piersi, hiperplazja endometrium i szereg innych zaburzeń ginekologicznych; obrzęki uogólnione lub miejscowe, ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie, wzmożona potliwość. U kobiet z nadciśnieniem w dwóch badaniach klinicznych opisano hiperkaliemię, niewydolność serca, trzepotanie przedsionków, wydłużenie odstępu QT, kardiomegalię i zwiększenie stężenia aldosteronu we krwi, a z terapią hormonalną w ogóle wiąże się rumień guzowaty i wielopostaciowy, ostudę oraz zapalenie krwotoczne skóry.
Przedawkowanie
Ten rozdział opiera się na cudzym doświadczeniu i widać to. W badaniach klinicznych u ochotników płci męskiej dawki do 100 mg drospirenonu były dobrze tolerowane. A wyobrażenie o objawach zaczerpnięto z ogólnych doświadczeń ze złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi: możliwe są nudności i wymioty, a u młodych dziewcząt i części kobiet — krwawienie z dróg rodnych.
Specyficznej odtrutki nie ma, więc leczenie powinno być objawowe.
Jak otrzymać receptę na Angeliq® online
Angeliq® ma przeciwwskazanie, którego nie ma większość produktów terapii zastępczej: ciężka lub ostra niewydolność nerek. Powodem jest drospirenon — progestagen działający jako antagonista aldosteronu i słabo oszczędzający potas. Dlatego rozmowa o przepisaniu zaczyna się nie od uderzeń gorąca, lecz od nerek. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od nerek i potasu: podaj kreatyninę lub wyliczoną filtrację, ostatnie stężenie potasu, informację o cukrzycy i o tym, czy przyjmujesz inhibitory ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, diuretyki oszczędzające potas albo regularnie NLPZ. Dalej ginekologia: czy macica jest zachowana, kiedy była ostatnia miesiączka i czy minął rok po menopauzie, czy zdarzają się krwawienia z dróg rodnych o niewyjaśnionej przyczynie, czy są mięśniaki, endometrioza lub hiperplazja endometrium w wywiadzie. Koniecznie poinformuj o onkologii: rak piersi u ciebie i u bliskich krewnych, wszelkie nowotwory estrogenozależne. Osobno wymień przebytą zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną, dławicę piersiową i zawał, znaną skłonność do zakrzepów oraz planowane operacje z długim unieruchomieniem, a także choroby wątroby, migrenę, padaczkę, astmę i ciśnienie. I wypisz leki: przeciwdrgawkowe, ryfampicyna, leki przeciw HIV i dziurawiec osłabiają działanie, a azolowe przeciwgrzybicze, makrolidy i werapamil je nasilają.
