Zahron: skład i postać farmaceutyczna
Jedna tabletka powlekana zawiera 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg lub 40 mg rozuwastatyny w postaci soli wapniowej. Sześć mocy to więcej niż u większości statyn, a dwie z nich, 15 i 30 mg, spotyka się rzadko.
Lek można przyjmować o każdej porze dnia, z pokarmem lub bez niego. Jeszcze jeden warunek nie dotyczy tabletki: zarówno przed rozpoczęciem leczenia, jak i w jego trakcie pacjent powinien stosować dietę mającą na celu zmniejszenie stężenia cholesterolu.
Jak działa Zahron
Rozuwastatyna jest wybiórczym i kompetycyjnym inhibitorem reduktazy HMG-CoA, enzymu decydującego o szybkości przekształcania 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A w mewalonian, prekursor cholesterolu. Działa przede wszystkim w wątrobie — narządzie docelowym dla leków zmniejszających stężenie cholesterolu.
Dalej pracują dwa mechanizmy naraz i na tym polega różnica wobec prostego „zablokował enzym, spadł cholesterol". Rozuwastatyna zwiększa liczbę receptorów dla LDL na powierzchni komórek wątroby, co ułatwia wychwytywanie i katabolizm LDL. Jednocześnie hamuje wytwarzanie w wątrobie lipoprotein bardzo małej gęstości. Wynik składa się z dwóch części: maleje całkowita ilość i LDL, i VLDL.
Wskazania
Tu zaczyna się cecha leku, której nie ma większość statyn: wskazania sformułowano osobno dla różnych mocy, a różnią się one nie niuansami, lecz tym, od jakiego wieku lek wolno stosować. Moce 5, 10, 20 i 40 mg są adresowane do dorosłych i obejmują hipercholesterolemię pierwotną typu IIa oraz dyslipidemię mieszaną typu IIb — jako leczenie dodatkowe do diety, gdy sama dieta i inne sposoby niefarmakologiczne, ćwiczenia fizyczne i zmniejszenie masy ciała, okazują się niewystarczające. Moce 15 i 30 mg mają to samo wskazanie, ale krąg pacjentów jest szerszy: dorośli, młodzież i dzieci od szóstego roku życia, przy czym hipercholesterolemia pierwotna obejmuje tu wprost postać rodzinną heterozygotyczną.
Dwa pozostałe wskazania są wspólne dla wszystkich mocy. Pierwsze to rodzinna homozygotyczna hipercholesterolemia, gdzie lek stanowi uzupełnienie diety i innych sposobów obniżania lipidów w rodzaju aferezy LDL albo bywa stosowany wtedy, gdy te sposoby są niewłaściwe. Drugie to zapobieganie poważnym zdarzeniom sercowo-naczyniowym u osób, u których ryzyko pierwszego takiego zdarzenia uznano za wysokie; działa ono nie samo przez się, lecz wraz z ograniczaniem pozostałych czynników ryzyka. Praktyczny wniosek z tego podziału jest prosty: moce 15 i 30 mg istnieją nie dla wartości pośrednich, lecz dla dzieci i młodzieży — dla dorosłych krok między 10 a 20 mg całkowicie wystarcza.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zalecana dawka początkowa w hipercholesterolemii to 5 lub 10 mg doustnie raz na dobę, tak samo u pacjentów, którzy wcześniej statyn nie przyjmowali, jak i u leczonych innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Przy jej wyborze bierze się pod uwagę stężenie cholesterolu u danego pacjenta, ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego w przyszłości oraz ryzyko działań niepożądanych. Zwiększyć dawkę, jeśli to konieczne, można po 4 tygodniach leczenia. W badaniach nad zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego stosowano 20 mg na dobę.
Osobnej rozmowy wymaga dawka 40 mg. Działania niepożądane występują na niej częściej niż na mniejszych dawkach, dlatego zwiększenie do maksymalnych 40 mg rozważa się tylko u pacjentów z ciężką hipercholesterolemią z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego — przede wszystkim z postacią rodzinną — u których celu terapii nie osiągnięto na 20 mg. Tacy pacjenci pozostają pod rutynową kontrolą, a samo leczenie dawką 40 mg zaleca się prowadzić pod kontrolą specjalisty. Pozostałe grupy zmieniają nie tyle dawkę, ile jej wartość początkową: pacjentom starszym niż 70 lat zaleca się zaczynać od 5 mg, przy umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min — również od 5 mg, a przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach zmiana dawki nie jest w ogóle konieczna. Przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek lek jest przeciwwskazany. Dla wątroby punktem odniesienia jest skala Childa-Pugha: przy 7 punktach i mniej ekspozycja ustrojowa się nie zwiększała, przy 8–9 punktach — zwiększała, i u takich pacjentów warto ocenić czynność nerek, a danych o pacjentach powyżej 9 punktów brak zupełnie. U dzieci leczenie prowadzi specjalista, a poniżej 10 lat leku się nie zaleca: doświadczenie ogranicza się do niewielkiej liczby dzieci w wieku 8–10 lat z postacią rodzinną homozygotyczną.
Przeciwwskazania
Ogólna lista zakazów wygląda tak: nadwrażliwość na rozuwastatynę lub substancje pomocnicze; czynna choroba wątroby, w tym niewyjaśnione, trwałe zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy z ponad trzykrotnym przekroczeniem górnej granicy normy przynajmniej dla jednej z nich; ciężkie zaburzenia czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min; miopatia; jednoczesne leczenie cyklosporyną. Należą tu również ciąża, okres karmienia piersią i każda kobieta w wieku rozrodczym niestosująca skutecznych metod antykoncepcji.
A dalej to, co czyni ten lek niepodobnym do innych statyn: dawka 40 mg ma własną listę przeciwwskazań. Jest zabroniona u pacjentów z czynnikami predysponującymi do miopatii lub rabdomiolizy, a takich czynników jest osiem: umiarkowane zaburzenia czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min, niedoczynność tarczycy, genetycznie uwarunkowane choroby mięśni u samego pacjenta lub u członków jego rodziny, uszkodzenie mięśni po innym inhibitorze reduktazy HMG-CoA albo po leku z grupy fibratów, nadużywanie alkoholu, sytuacje, w których stężenie leku we krwi może wzrosnąć, pochodzenie azjatyckie oraz jednoczesne stosowanie fibratów. Pochodzenie azjatyckie trafiło na tę listę nieprzypadkowo: badania farmakokinetyki wykazały u takich pacjentów zwiększoną ekspozycję w porównaniu z rasą kaukaską.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Mięśnie to główny temat ostrzeżeń, a zestaw czynników ryzyka jest tu ten sam co na liście dla dawki 40 mg, plus wiek powyżej 70 lat. Rozuwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, potrafi wywoływać bóle mięśni, miopatię i rzadko rabdomiolizę, a częstość działań niepożądanych wykazuje u niej zależność od dawki. Stąd ostrożność u osób nadużywających alkoholu i u tych, którzy mają w wywiadzie chorobę wątroby.
- nerki: u pacjentów na dużych dawkach, zwłaszcza na 40 mg, stwierdzano przemijającą lub sporadyczną proteinurię, głównie pochodzenia kanalikowego, wykrywaną testem paskowym; dane nie wykazały, by poprzedzała ona ostrą lub postępującą chorobę nerek;
- płuca: w rzadkich przypadkach przy leczeniu statynami zgłaszano śródmiąższową chorobę płuc, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii;
- cukier we krwi: niektóre dane wskazują, że statyny zwiększają stężenie glukozy, a u części pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię wymagającą odpowiedniego leczenia;
- pochodzenie azjatyckie: zwiększona ekspozycja na lek w porównaniu z rasą kaukaską to powód, dla którego dawka 40 mg jest u takich pacjentów przeciwwskazana.
Liczby dotyczące proteinurii warto przytoczyć, bo dobrze pokazują zależność od dawki. Przy dawkach 10–20 mg zmianę wyniku białka w moczu z „brak" lub „ślad" na „++" i więcej stwierdzano u mniej niż 1% pacjentów, a przy dawce 40 mg u 3%. Po 20 mg zmiany były mniejsze: z „brak" lub „ślad" na „+". W większości przypadków proteinuria zmniejsza się lub przemija w trakcie leczenia.
Interakcje z innymi lekami
Najsurowsza interakcja została wyniesiona do przeciwwskazań: cyklosporyny z rozuwastatyną nie łączy się wcale. Pozostałe połączenia są groźne nie same przez się, lecz dlatego, że zwiększają stężenie leku we krwi — a to, jak widać z poprzednich rozdziałów, jest głównym czynnikiem ryzyka uszkodzenia mięśni.
| Z czym | Co się dzieje | Co robić |
| Cyklosporyna | znaczny wzrost ekspozycji na rozuwastatynę | połączenie przeciwwskazane |
| Fibraty, w tym gemfibrozyl | zwiększenie ryzyka miopatii i rabdomiolizy | dawka 40 mg przy jednoczesnym stosowaniu fibratów jest przeciwwskazana |
| Sytuacje zwiększające stężenie leku we krwi | ryzyko uszkodzenia mięśni rośnie wraz ze stężeniem | traktować jako czynnik predysponujący do miopatii i nie podawać 40 mg |
| Inne inhibitory reduktazy HMG-CoA w wywiadzie | jeśli na nich doszło już do uszkodzenia mięśni, ryzyko utrzymuje się i tutaj | dawka 40 mg przeciwwskazana |
Osobno stoi niedoczynność tarczycy — nie lek, lecz stan z tego samego wykazu czynników ryzyka, i warto ją wykryć przed rozpoczęciem leczenia, a nie po pojawieniu się bólów mięśniowych. Ogólna logika jest taka: przed przepisaniem lekarz przechodzi listę ośmiu punktów, a jeśli choć jeden się zgadza, pułapem dawki dla tego pacjenta jest 20 mg.
Ciąża i karmienie piersią
Stosowanie preparatu w ciąży i w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane, a pacjentki w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody antykoncepcji. Uzasadnienie nie jest tu statystyczne, lecz biologiczne: cholesterol i inne produkty jego przemiany są niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu, więc spodziewane ryzyko stosowania inhibitorów reduktazy HMG-CoA przewyższa korzyści z leczenia kobiety w ciąży.
Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję i dla zachowania ostrożności zaleca się unikanie stosowania leku w okresie ciąży. O karmieniu wiadomo niewiele: rozuwastatyna przenika do mleka karmiących samic szczura, a danych o przenikaniu do mleka kobiet karmiących piersią brak.
Działania niepożądane
Ogólna ocena jest spokojna: działania niepożądane rozuwastatyny są najczęściej łagodne i przemijające, a z kontrolowanych badań klinicznych z ich powodu odpadło mniej niż 4% pacjentów. Częstość wykazuje przy tym zależność od dawki — jak u innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA.
- często: bóle i zawroty głowy, zaparcia, nudności, bóle brzucha, bóle mięśni, osłabienie, a także cukrzyca;
- niezbyt często: świąd, wysypka, pokrzywka;
- rzadko: trombocytopenia, reakcje nadwrażliwości aż do obrzęku naczynioruchowego, zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, zapalenie trzustki, miopatia z zapaleniem mięśni oka włącznie oraz rabdomioliza;
- bardzo rzadko: ze strony układu nerwowego — polineuropatia i zaburzenia pamięci; ze strony wątroby — żółtaczka i jej zapalenie; poza tym bóle stawów, krew w moczu i powiększenie piersi u mężczyzn;
- z nieznaną częstością: depresja, neuropatia obwodowa, zaburzenia snu z bezsennością i koszmarami, kaszel i duszności, biegunka, zespół Stevensa-Johnsona, immunozależna miopatia martwicza oraz uszkodzenia ścięgien.
Cukrzyca stoi na tej liście osobno, bo trafiła do kategorii działań częstych. To ta sama hiperglikemia, przed którą ostrzega rozdział o środkach ostrożności: statyny zwiększają stężenie glukozy, a u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy może to wymagać osobnego leczenia. Wniosek nie brzmi „zrezygnować ze statyny", lecz „sprawdzić cukier przed rozpoczęciem i pilnować go potem".
Przedawkowanie
Charakterystyka przyznaje wprost: sposób postępowania w razie przedawkowania rozuwastatyny nie został ustalony. Pozostaje leczenie objawowe, a w razie konieczności podtrzymujące.
Dwa parametry kontroluje się obowiązkowo — czynność wątroby i aktywność kinazy kreatynowej, czyli dokładnie te dwa narządy docelowe, wokół których zbudowano wszystkie ostrzeżenia. I jedno ograniczenie: hemodializa w leczeniu przedawkowania nie ma zastosowania.
Jak otrzymać receptę na Zahron online
Rozuwastatyna ma listę ośmiu czynników, z których każdy zamyka drogę dawce 40 mg: nerki, tarczyca, choroby mięśni w rodzinie, dawne problemy z mięśniami na statynach lub fibratach, alkohol, fibraty przyjmowane teraz, pochodzenie azjatyckie i wszystko, co zwiększa stężenie leku we krwi. Lekarz przechodzi tę listę przed przepisaniem, a nie po pierwszych skargach na mięśnie. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od mięśni i nerek: czy występowały u ciebie wcześniej bóle mięśni albo osłabienie na statynach lub fibratach, czy w rodzinie są dziedziczne choroby mięśni, jaka jest ostatnia kreatynina lub klirens kreatyniny. Osobno podaj czynność tarczycy oraz to, ile spożywasz alkoholu — oba punkty pochodzą z tej samej listy. Przytocz lipidogram z cholesterolem całkowitym i LDL, datę badania oraz ALT z AST: przy trwałym trzykrotnym przekroczeniu normy lek jest przeciwwskazany. Koniecznie poinformuj, czy przyjmujesz cyklosporynę — to bezpośrednie przeciwwskazanie — oraz fibraty. Powiedz, od jak dawna stosujesz dietę o obniżonym cholesterolu: lek ją uzupełnia, a nie zastępuje. Kobiety w wieku rozrodczym muszą podać metodę antykoncepcji: bez niej rozuwastatyny się nie przepisuje.
