Zahron: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг, 30 мг или 40 мг розувастатина в форме кальциевой соли. Шесть дозировок — больше, чем у большинства статинов, и две из них, 15 и 30 мг, встречаются редко.
Принимать препарат можно в любое время суток, с едой или без неё. Ещё одно условие относится не к таблетке: и до начала лечения, и во время него пациент должен соблюдать диету, направленную на снижение уровня холестерина.
Как действует Zahron
Розувастатин — избирательный конкурентный ингибитор редуктазы ГМГ-КоА, фермента, определяющего скорость превращения 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента A в мевалонат, предшественник холестерина. Действует он прежде всего в печени — органе-мишени для средств, снижающих холестерин.
Дальше работают два механизма сразу, и в этом отличие от простого «блокировал фермент — упал холестерин». Розувастатин увеличивает количество рецепторов к ЛПНП на поверхности клеток печени, а это облегчает захват и распад ЛПНП. Одновременно он тормозит образование в печени липопротеинов очень низкой плотности. Итог складывается из двух слагаемых: снижается общее количество и ЛПНП, и ЛПОНП.
Показания
Здесь начинается особенность препарата, которой нет у большинства статинов: показания сформулированы отдельно для разных дозировок, и различаются они не нюансами, а тем, с какого возраста препарат можно применять. Дозировки 5, 10, 20 и 40 мг адресованы взрослым и покрывают первичную гиперхолестеринемию типа IIa и смешанную дислипидемию типа IIb — как дополнение к диете, когда самой диеты и других немедикаментозных мер, физических упражнений и снижения веса, оказывается мало. У дозировок 15 и 30 мг показание то же, но круг пациентов шире: взрослые, подростки и дети начиная с шести лет, причём первичная гиперхолестеринемия здесь прямо включает семейную гетерозиготную форму.
Два оставшихся показания общие для всех дозировок. Первое — семейная гомозиготная гиперхолестеринемия, где препарат идёт дополнением к диете и другим способам снижения липидов вроде афереза ЛПНП либо применяется тогда, когда эти способы не подходят. Второе — профилактика крупных сердечно-сосудистых событий у тех, чей риск первого такого события оценён как высокий; работает она не сама по себе, а вместе с устранением остальных факторов риска. Практический вывод из этого разделения простой: дозировки 15 и 30 мг существуют не ради промежуточных значений, а ради детей и подростков — для взрослых шаг между 10 и 20 мг вполне достаточен.
Способ применения и дозировка
Рекомендуемая начальная доза при гиперхолестеринемии — 5 или 10 мг внутрь раз в сутки, причём одинаково и для тех, кто раньше статинов не принимал, и для тех, кто получал другие ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА. Выбирая её, учитывают уровень холестерина у конкретного пациента, риск сердечно-сосудистых заболеваний в будущем и риск нежелательных реакций. Повысить дозу при необходимости можно через 4 недели лечения. В исследованиях по снижению сердечно-сосудистого риска применяли 20 мг в сутки.
Отдельного разговора заслуживает доза 40 мг. Нежелательные реакции на ней возникают чаще, чем на меньших дозах, поэтому повышение до максимальных 40 мг рассматривают только у пациентов с тяжёлой гиперхолестеринемией из группы высокого сердечно-сосудистого риска — прежде всего с семейной формой, — у которых цель лечения не достигнута на 20 мг. Таких пациентов держат под рутинным контролем, а само лечение дозой 40 мг рекомендуют вести под наблюдением специалиста. Остальные группы меняют не столько дозу, сколько её начальную величину: пациентам старше 70 лет рекомендуют начинать с 5 мг, при умеренном нарушении функции почек с клиренсом креатинина ниже 60 мл/мин — тоже с 5 мг, а при лёгких и умеренных нарушениях менять дозу вообще не требуется. При тяжёлом нарушении функции почек препарат противопоказан. По печени ориентиром служит шкала Чайлд-Пью: при 7 баллах и меньше системная экспозиция не увеличивалась, при 8–9 баллах — увеличивалась, и у таких пациентов стоит оценить функцию почек, а данных о пациентах выше 9 баллов нет вовсе. Детям лечение назначает специалист, а младше 10 лет препарат не рекомендуется: опыт ограничен небольшим числом детей 8–10 лет с семейной гомозиготной формой.
Противопоказания
Общий список запретов таков: повышенная чувствительность к розувастатину или вспомогательным веществам; активное заболевание печени, в том числе необъяснимое стойкое повышение активности аминотрансфераз в сыворотке с превышением верхней границы нормы более чем втрое хотя бы по одной из них; тяжёлые нарушения функции почек с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин; миопатия; одновременное лечение циклоспорином. Сюда же относятся беременность, период кормления грудью и любая женщина детородного возраста, не применяющая эффективных методов контрацепции.
А дальше — то, что делает этот препарат непохожим на другие статины: у дозы 40 мг есть собственный список противопоказаний. Она запрещена пациентам с факторами, предрасполагающими к миопатии или рабдомиолизу, и таких факторов восемь: умеренное нарушение функции почек с клиренсом креатинина ниже 60 мл/мин, гипотиреоз, генетически обусловленные болезни мышц у самого пациента или у членов его семьи, повреждение мышц после другого ингибитора редуктазы ГМГ-КоА или препарата из группы фибратов, злоупотребление алкоголем, ситуации, в которых концентрация препарата в крови может вырасти, азиатское происхождение и одновременный приём фибратов. Азиатское происхождение попало в этот перечень не случайно: исследования фармакокинетики показали у таких пациентов повышенную экспозицию по сравнению с представителями европеоидной расы.
Особые указания и меры предосторожности
Мышцы — главная тема предостережений, и набор факторов риска здесь тот же, что в списке для дозы 40 мг, плюс возраст старше 70 лет. Розувастатин, как и другие ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА, способен вызывать мышечные боли, миопатию и редко рабдомиолиз, а частота нежелательных реакций у него зависит от дозы. Отсюда и осторожность у злоупотребляющих алкоголем и у людей с болезнями печени в анамнезе.
- почки: у пациентов на больших дозах, особенно на 40 мг, отмечали преходящую или эпизодическую протеинурию, преимущественно канальцевого происхождения, выявляемую тест-полоской; данные не показали, что она предшествует острой или прогрессирующей болезни почек;
- лёгкие: в редких случаях при лечении статинами описывали интерстициальную болезнь лёгких, особенно при длительной терапии;
- сахар крови: некоторые данные указывают, что статины повышают глюкозу, и у части пациентов с высоким риском развития диабета способны вызвать гипергликемию, требующую соответствующего лечения;
- азиатское происхождение: повышенная экспозиция препарата по сравнению с европеоидной расой — причина, по которой доза 40 мг таким пациентам противопоказана.
Цифры по протеинурии стоит привести, потому что они хорошо показывают зависимость от дозы. На дозах 10–20 мг переход результата на белок в моче с «нет» или «следы» на «++» и больше отмечался менее чем у 1% пациентов, а на дозе 40 мг — у 3%. После 20 мг изменения были меньше: с «нет» или «следы» на «+». В большинстве случаев протеинурия уменьшается или проходит в ходе лечения.
Взаимодействие с другими препаратами
Самое строгое взаимодействие вынесено в противопоказания: циклоспорин с розувастатином не сочетают вовсе. Остальные сочетания опасны не сами по себе, а тем, что повышают концентрацию препарата в крови, — а это, как видно из предыдущих разделов, и есть главный фактор риска повреждения мышц.
| С чем | Что происходит | Что делать |
| Циклоспорин | значительный рост экспозиции розувастатина | сочетание противопоказано |
| Фибраты, включая гемфиброзил | повышение риска миопатии и рабдомиолиза | доза 40 мг при одновременном приёме фибратов противопоказана |
| Ситуации, повышающие концентрацию препарата в крови | риск повреждения мышц растёт вместе с концентрацией | считать фактором, предрасполагающим к миопатии, и не назначать 40 мг |
| Другие ингибиторы редуктазы ГМГ-КоА в анамнезе | если на них уже было повреждение мышц, риск сохраняется и здесь | доза 40 мг противопоказана |
Отдельно стоит гипотиреоз — не лекарство, но состояние из того же перечня факторов риска, и его стоит выявить до начала лечения, а не после появления мышечных болей. Общая логика такая: перед назначением врач проходит по списку из восьми пунктов, и если хоть один совпадает, потолок дозы для этого пациента — 20 мг.
Беременность и грудное вскармливание
Применение препарата при беременности и в период кормления грудью противопоказано, а женщины детородного возраста должны применять эффективные методы контрацепции. Обоснование здесь не статистическое, а биологическое: холестерин и другие продукты его превращения необходимы для правильного развития плода, и потому ожидаемый риск применения ингибиторов редуктазы ГМГ-КоА превышает пользу от лечения беременной женщины.
Исследования на животных показали вредное влияние на воспроизводство, и ради осторожности рекомендуется избегать применения препарата в период беременности. О кормлении известно немного: розувастатин проникает в молоко кормящих самок крыс, а данных о проникновении в молоко кормящих женщин нет.
Побочные действия
Общая оценка спокойная: нежелательные действия розувастатина чаще всего лёгкие и преходящие, а из контролируемых клинических исследований из-за них выбыли менее 4% пациентов. Частота при этом обнаруживает зависимость от дозы — как и у других ингибиторов редуктазы ГМГ-КоА.
- часто: головная боль и головокружение, запоры, тошнота, боли в животе, боли в мышцах, слабость, а также диабет;
- нечасто: зуд, сыпь, крапивница;
- редко: тромбоцитопения, реакции гиперчувствительности вплоть до ангионевротического отёка, повышение активности печёночных аминотрансфераз, панкреатит, миопатия, включая воспаление мышц глаза, и рабдомиолиз;
- очень редко: со стороны нервной системы — полинейропатия и нарушения памяти; со стороны печени — желтуха и её воспаление; кроме того, боли в суставах, кровь в моче и увеличение грудных желёз у мужчин;
- с неизвестной частотой: депрессия, периферическая нейропатия, нарушения сна с бессонницей и кошмарами, кашель и одышка, диарея, синдром Стивенса-Джонсона, иммунозависимая некротизирующая миопатия и повреждения сухожилий.
Диабет в этом списке стоит особняком, потому что попал в категорию частых реакций. Это та самая гипергликемия, о которой предупреждает раздел предостережений: статины повышают уровень глюкозы, и у пациентов с высоким риском развития диабета это может потребовать отдельного лечения. Вывод отсюда не «отказаться от статина», а «проверить сахар до начала и следить за ним потом».
Передозировка
Инструкция признаёт прямо: как поступать при передозировке розувастатина, не установлено. Остаётся симптоматическое лечение, а при необходимости — поддерживающее.
Два показателя контролируют обязательно — функцию печени и активность креатинкиназы, то есть ровно те два органа-мишени, вокруг которых построены все предостережения. И одно ограничение: гемодиализ при лечении передозировки не применяется.
Как получить рецепт на Zahron онлайн
У розувастатина есть список из восьми факторов, каждый из которых закрывает дорогу дозе 40 мг: почки, щитовидная железа, мышечные болезни в семье, прошлые проблемы с мышцами на статинах или фибратах, алкоголь, фибраты сейчас, азиатское происхождение и всё, что повышает концентрацию препарата в крови. Врач проходит по этому списку до назначения, а не после первых жалоб на мышцы. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с мышц и почек: были ли у вас мышечные боли или слабость на статинах либо фибратах раньше, есть ли наследственные болезни мышц у вас или у родственников, каков последний креатинин или клиренс креатинина. Отдельно укажите функцию щитовидной железы и то, сколько вы употребляете алкоголя, — оба пункта из того же списка. Приведите липидограмму с общим холестерином и ЛПНП, дату анализа и АЛТ с АСТ: при стойком превышении нормы втрое препарат противопоказан. Обязательно сообщите, принимаете ли вы циклоспорин — это прямое противопоказание — и фибраты. Скажите, сколько вы уже держите диету со сниженным холестерином: препарат её дополняет, а не заменяет. Женщинам детородного возраста нужно указать метод контрацепции: без него розувастатин не назначают.
