Symonette: skład i postać leku
Symonette to tabletki powlekane; jedna tabletka zawiera 75 µg dezogestrelu. Estrogenu w składzie nie ma i to jest najważniejsze, co trzeba o leku wiedzieć: mamy do czynienia z czysto progestagenowym środkiem antykoncepcyjnym, a nie z tabletką złożoną.
Stąd obszar zastosowania, nazwany w opisie wprost: lek można przyjmować podczas karmienia piersią oraz przez pacjentki, które nie mogą lub nie chcą stosować estrogenów. Substancje pomocnicze zawierają laktozę, więc przy rzadkiej dziedzicznej nietolerancji galaktozy, niedoborze laktazy typu Lapp albo zespole złego wchłaniania glukozy-galaktozy preparat nie jest odpowiedni.
Jak działa Symonette
Dezogestrel to jeden z progestagenów, a działa inaczej niż tradycyjne tabletki zawierające wyłącznie progestagen. W klasycznych „minipigułkach” głównym mechanizmem jest zagęszczenie śluzu szyjkowego, a jajeczkowanie bywa przy nich hamowane daleko nie zawsze. Przy dezogestrelu działanie antykoncepcyjne osiąga się głównie przez hamowanie jajeczkowania; zwiększenie lepkości śluzu szyjkowego pozostaje efektem dodatkowym, a nie podstawowym.
Ta różnica tłumaczy zarówno zaletę leku, jak i jego swoistość. Zaleta jest oczywista: zahamowanie jajeczkowania bliskie 100%, czyli skuteczność porównywalna z tabletkami złożonymi, ale bez komponenty estrogenowej. Swoistość wynika z tego samego mechanizmu: własny cykl wyłącza się całkowicie, a charakter krwawień staje się nieprzewidywalny — więcej o tym w rozdziale o działaniach niepożądanych. Jeszcze jedno następstwo: stężenie estradiolu w surowicy obniża się do poziomu wczesnej fazy pęcherzykowej.
Wskazania
Rozdział wskazań składa się w opisie z jednego słowa — antykoncepcja. Ani zadań leczniczych, ani wskazań dodatkowych w rodzaju regulacji cyklu czy leczenia trądziku lek nie ma i warto o tym pamiętać: wszystko inne, co dzieje się z cyklem w trakcie przyjmowania, nie jest efektem leczniczym, lecz ubocznym następstwem zahamowania jajeczkowania.
Skoro wskazanie jest jedno, to i lek dobiera się nie „pod objawy”, lecz pod okoliczności: karmienie piersią, nietolerancja estrogenów albo niechęć do nich, obecność czynników ryzyka, przy których tabletka złożona się nie nadaje.
Sposób stosowania i dawkowanie
Tabletki przyjmuje się codziennie, popijając niewielką ilością płynu, mniej więcej o tej samej porze — tak, aby odstęp między dwiema kolejnymi tabletkami zawsze wynosił 24 godziny. Pierwszą tabletkę przyjmuje się w pierwszym dniu krwawienia miesięcznego. Od tej chwili tabletkę bierze się codziennie w sposób ciągły, nie zwracając uwagi na ewentualne krwawienia.
Słowem kluczowym jest tutaj „ciągle”. Przyjmowanie tabletek z nowego opakowania zaczyna się od razu następnego dnia po zakończeniu poprzedniego: przerw między blistrami, znanych z antykoncepcji złożonej, ten lek nie przewiduje. Zachowanie 24-godzinnego odstępu też nie jest formalnością: właśnie od niego zależy utrzymanie zahamowanego jajeczkowania.
Przeciwwskazania
Leku nie stosuje się przy nadwrażliwości na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą, w ciąży albo przy jej podejrzeniu, przy czynnej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, przy poważnej chorobie wątroby — obecnej teraz albo przebytej — dopóki parametry czynności wątroby nie wrócą do normy, przy obecności lub podejrzeniu nowotworów złośliwych zależnych od hormonów płciowych, a także przy krwawieniu z pochwy o nieznanej etiologii.
Ostatni punkt łatwo zlekceważyć, a w praktyce jest ważniejszy od pozostałych: krwawienie o nieznanym pochodzeniu to objaw, który trzeba wyjaśnić, a hormonalny środek antykoncepcyjny zmieni jego obraz i utrudni rozpoznanie. Zastrzeżenie wątrobowe zbudowano starannie: zakaz obowiązuje do czasu normalizacji parametrów, czyli przebyta i wyleczona choroba wątroby drogi lekowi nie zamyka.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Rozdział zbudowano jako listę czynników ryzyka: przy każdym z nich korzyść z progestagenu zestawia się z możliwym ryzykiem indywidualnie i omawia z pacjentką przed rozpoczęciem przyjmowania, a jeśli stan pojawił się po raz pierwszy albo się pogorszył, kobieta zgłasza się do lekarza, a ten decyduje, czy leczenie kontynuować. Jako pierwszy wymieniony jest rak piersi. Ryzyko rośnie z wiekiem samo z siebie; przy stosowaniu złożonych środków antykoncepcyjnych prawdopodobieństwo rozpoznania nieznacznie się zwiększa, a wzrost ten zanika w ciągu dziesięciu lat po odstawieniu i wiąże się nie z długością stosowania, lecz z wiekiem. Dla środków czysto progestagenowych stopień ryzyka jest prawdopodobnie zbliżony, ale dane są mniej rozstrzygające, a na tle ryzyka życiowego dodatkowe jest niewielkie. Dalej wątroba: biologicznego wpływu progestagenów na raka wątroby nie da się wykluczyć, dlatego przy tym rozpoznaniu korzyść i ryzyko ocenia się indywidualnie, a przy ostrym lub przewlekłym zaburzeniu jej czynności kobietę kieruje się do specjalisty. Trzeci blok to zakrzepica: badania epidemiologiczne wiążą złożone środki antykoncepcyjne ze wzrostem częstości żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej; kliniczne znaczenie tych danych dla dezogestrelu bez komponenty estrogenowej nie jest znane, ale przy wystąpieniu zakrzepicy lek się odstawia. Odstawienie rozważa się również przy długotrwałym unieruchomieniu z powodu zabiegu lub choroby, a kobiety z przebytymi zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi uprzedza się o możliwości nawrotu.
Pozostałe sytuacje omówiono krócej. Przy cukrzycy progestageny mogą wpływać na obwodową oporność na insulinę i tolerancję glukozy, ale zmiana schematu nie jest konieczna — pacjentki obserwuje się uważnie w pierwszych miesiącach. Przy utrwalonym nadciśnieniu w trakcie stosowania albo przy ciśnieniu źle odpowiadającym na leczenie rozważa się odstawienie. Obniżenie estradiolu do poziomu wczesnej fazy pęcherzykowej wspomniano z uczciwym zastrzeżeniem: czy wpływa to klinicznie istotnie na gęstość mineralną kości, na razie nie wiadomo. O ciąży pozamacicznej napisano tak: tradycyjne minipigułki chronią przed nią gorzej niż tabletki złożone, bo jajeczkowanie przy nich zachodzi często; ten lek jajeczkowanie hamuje konsekwentnie, lecz przy braku miesiączki albo bólu brzucha ciążę pozamaciczną i tak bierze się pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym. Sporadycznie możliwa jest ostuda, zwłaszcza u tych, u których wystąpiła w ciąży — skłonne do niej powinny unikać słońca. Wzrost pęcherzyków zachodzi przy wszystkich niskodawkowych środkach hormonalnych; sporadycznie pęcherzyk rośnie ponad zwykłą miarę, takie torbiele czynnościowe zwykle zanikają same i tylko rzadko wymagają interwencji. Wreszcie wymieniono szereg stanów zgłaszanych w ciąży i przy lekach z hormonami płciowymi, których związku z progestagenami nie ustalono — od zastoju żółci i kamieni żółciowych po porfirię, toczeń i wrodzony obrzęk naczynioruchowy. Na zdolność prowadzenia pojazdów lek nie wpływa lub wpływa nieistotnie.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje hormonalnych środków antykoncepcyjnych z innymi lekami dają dwa następstwa: krwawienia śródcykliczne i obniżenie skuteczności. Opisano je głównie dla środków złożonych, sporadycznie także dla czysto progestagenowych. Mechanizm jest wątrobowy: leki indukujące enzymy mikrosomalne przyspieszają klirens hormonów płciowych. Na listę wchodzą hydantoiny, na przykład fenytoina, barbiturany, na przykład fenobarbital, prymidon, karbamazepina i ryfampicyna; to samo może dotyczyć okskarbazepiny, topiramatu, ryfabutyny, felbamatu, rytonawiru, nelfinawiru, gryzeofulwiny oraz preparatów z zielem dziurawca zwyczajnego.
Z indukcją wiążą się też terminy, o których łatwo zapomnieć. Jej maksimum następuje nie wcześniej niż po dwóch–trzech tygodniach, za to utrzymuje się co najmniej cztery tygodnie po odstawieniu induktora. Dlatego na czas takiego leczenia i jeszcze przez 28 dni po nim stosuje się dodatkowo metodę barierową, a przy długim przyjmowaniu induktorów warto pomyśleć o antykoncepcji niehormonalnej w ogóle. Węgiel aktywowany zmniejsza wchłanianie steroidu z tabletki, a tym samym obniża skuteczność. Wpływ działa też w drugą stronę: hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zaburzać metabolizm innych leków, podnosząc — jak w przypadku cyklosporyny — albo obniżając ich stężenie w osoczu i tkankach. Wreszcie steroidowe środki antykoncepcyjne mogą zmieniać wyniki badań laboratoryjnych: prób biochemicznych wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, białek nośnikowych, frakcji lipidowych, metabolizmu węglowodanów i krzepnięcia. Zwykle zmiany pozostają w granicach normy, a na ile dotyczy to środków czysto progestagenowych, nie wiadomo.
Ciąża i karmienie piersią
W ciąży lek jest przeciwwskazany, ale dane, które przytacza opis, są raczej uspokajające: bardzo wysokie dawki progestagenów w badaniach na zwierzętach mogły powodować maskulinizację płodów płci żeńskiej, jednak zaawansowane badania epidemiologiczne nie wykazały ani podwyższonego ryzyka wad wrodzonych u kobiet stosujących złożone środki antykoncepcyjne przed ciążą, ani działania teratogennego przy nieumyślnym zażyciu we wczesnej ciąży. Dane z nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii dla środków z dezogestrelem także nie wskazują na podwyższone ryzyko.
Karmienie piersią to obszar, dla którego ten typ tabletek najczęściej się wybiera. Na wytwarzanie i jakość mleka — zawartość białka, laktozy i tłuszczu — lek nie wpływa. Niewielkie ilości etonogestrelu przenikają jednak do mleka: dziecko może otrzymywać od 0,01 do 0,05 µg na kilogram masy ciała na dobę, jeśli przyjąć szacunkowe spożycie mleka 150 ml na kilogram na dobę. Są też dane z obserwacji dzieci, których matki zaczęły przyjmować dezogestrel 4–8 tygodni po porodzie: dzieci karmiono piersią przez siedem miesięcy, obserwacja trwała do półtora roku u 32 dzieci i do dwóch i pół roku u 14, a ocena wzrostu oraz rozwoju fizycznego i psychomotorycznego nie wykazała różnic wobec dzieci, których matki używały wkładek domacicznych z miedzią. Na podstawie tych danych lek może być stosowany podczas laktacji, ale wzrost i rozwój dziecka trzeba uważnie obserwować.
Działania niepożądane
Najczęstszym działaniem niepożądanym są nieprawidłowości krwawienia i warto je omówić osobno, ponieważ przy dezogestrelu zdarzają się częściej niż przy innych tabletkach zawierających wyłącznie progestagen. Przyczyna jest paradoksalna: właśnie dlatego, że zahamowanie jajeczkowania jest bliskie 100%, własny cykl znika, a wraz z nim przewidywalność krwawień.
| Co dzieje się z krwawieniami | Jak często |
| Nieprawidłowości krwawienia dowolnego rodzaju | u niemal połowy przyjmujących dezogestrel |
| Krwawienia stają się częstsze niż zwykle | u 20–30% kobiet |
| Krwawienia stają się rzadsze albo ustają całkiem | u kolejnych 20% |
| Krwawienie trwa dłużej niż zwykle | możliwe u każdej przyjmującej |
| Po kilku miesiącach przyjmowania | krwawienia występują rzadziej, obraz się stabilizuje |
Opis radzi wprost to, co rzadko trafia do ulotek: informowanie, poradnictwo i dzienniczek krwawienia poprawiają akceptację nowego rytmu. Z pozostałych zjawisk częściej niż u 2,5% występowały trądzik, zmiany nastroju, bóle piersi, nudności i przyrost masy ciała. Często notuje się zmianę nastroju, obniżenie popędu płciowego, ból głowy, nudności, trądzik, ból piersi, nieregularne miesiączkowanie, brak miesiączki i przyrost wagi; niezbyt często — zakażenie pochwy, nietolerancję soczewek kontaktowych, wymioty, łysienie, bolesne miesiączkowanie, torbiel jajnika i zmęczenie; rzadko — wysypkę, pokrzywkę i rumień guzowaty. Możliwy jest mlekotok, sporadycznie zgłaszano zajście w ciążę pozamaciczną. Osobno wymieniono poważne zjawiska odnotowane u przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne: żylne i tętnicze choroby zakrzepowo-zatorowe, nowotwory hormonozależne, w tym nowotwory wątroby i raka piersi, oraz ostudę.
Przedawkowanie
Doniesień o ciężkich działaniach niepożądanych po przedawkowaniu leku nie ma. Objawy, jakie mogą wystąpić, ograniczają się do nudności, wymiotów i niewielkiego krwawienia z pochwy u młodych dziewcząt. Odtrutki się nie stosuje, a w razie potrzeby prowadzi leczenie objawowe.
Praktyczny sens tego rozdziału tkwi nie w zatruciu, lecz w spokoju: przypadkowo przyjęte dwie tabletki zamiast jednej nie wymagają działań ratunkowych. Znacznie ważniejsza jest sytuacja odwrotna — pominięcie tabletki albo naruszenie 24-godzinnego odstępu, bo to właśnie ona obniża skuteczność. Postępowanie przy pominięciu warto ustalić z wyprzedzeniem, a nie w dniu, w którym to się zdarzy.
Jak otrzymać receptę na Symonette online
Antykoncepcja to obszar, w którym wizyta u lekarza potrzebna jest nie do rozpoznania, lecz do oceny przeciwwskazań, i dlatego dobrze układa się w formacie zdalnym. Na e-zdrowie.com wypełniasz ankietę, lekarz analizuje odpowiedzi i przy braku przeszkód wystawia e-receptę — kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda na jego podstawie każda polska apteka. Przedłużenie już dobranej antykoncepcji załatwia się w ten sposób szczególnie prosto.
W ankiecie liczą się nie dolegliwości, lecz okoliczności. Podaj, czy karmisz piersią i ile czasu minęło od porodu, czy jesteś w ciąży lub ją podejrzewasz, czy występowały zakrzepy żylne albo długie unieruchomienie po operacji, czy są choroby wątroby, cukrzyca, podwyższone ciśnienie, a także nowotwory zależne od hormonów płciowych u ciebie lub w rodzinie. Koniecznie zgłoś krwawienia z pochwy o nieznanym pochodzeniu i wymień przyjmowane leki — zwłaszcza przeciwpadaczkowe, ryfampicynę, ryfabutynę, gryzeofulwinę, leki na HIV i suplementy z dziurawcem: wszystkie one obniżają skuteczność antykoncepcji.
