Symonette: состав и форма выпуска
Symonette — таблетки, покрытые оболочкой; одна таблетка содержит 75 мкг дезогестрела. Эстрогена в составе нет, и это главное, что нужно знать о препарате: перед нами чисто прогестагенный контрацептив, а не комбинированная таблетка.
Отсюда область применения, названная в описании прямо: препарат можно принимать во время грудного вскармливания и тем женщинам, которые не могут или не хотят применять эстрогены. Вспомогательные вещества содержат лактозу, поэтому при редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы типа Лаппа или мальабсорбции глюкозы и галактозы он не подходит.
Как действует Symonette
Дезогестрел — один из прогестагенов, и работает он не так, как традиционные таблетки, содержащие только прогестаген. У классических «мини-пили» основной механизм — сгущение шеечной слизи, а овуляция при них подавляется далеко не всегда. У дезогестрела контрацептивный эффект достигается главным образом торможением овуляции; повышение вязкости шеечной слизи остаётся дополнительным эффектом, а не основным.
Эта разница объясняет и достоинство препарата, и его особенность. Достоинство очевидно: подавление овуляции близко к 100%, то есть надёжность сопоставима с комбинированными таблетками, но без эстрогенового компонента. Особенность вытекает из того же механизма: собственный цикл выключается полностью, и характер кровотечений становится непредсказуемым — подробнее об этом в разделе о нежелательных явлениях. Ещё одно следствие: концентрация эстрадиола в сыворотке снижается до уровня ранней фолликулярной фазы.
Показания
Раздел показаний в описании состоит из одного слова — контрацепция. Ни лечебных задач, ни вспомогательных показаний вроде регуляции цикла или лечения акне у препарата нет, и это стоит держать в голове: всё остальное, что происходит с циклом на фоне приёма, — не лечебный эффект, а побочное следствие подавления овуляции.
Раз показание одно, то и выбирают препарат не «по симптомам», а по обстоятельствам: кормление грудью, непереносимость эстрогенов или нежелание их принимать, наличие факторов риска, при которых комбинированная таблетка не подходит.
Способ применения и дозировка
Таблетки принимают ежедневно, запивая небольшим количеством жидкости, примерно в одно и то же время — так, чтобы промежуток между двумя последовательными таблетками всегда составлял 24 часа. Первую таблетку принимают в первый день менструального кровотечения. С этого момента таблетку принимают каждый день непрерывно, не обращая внимания на возможные кровотечения.
Ключевое слово здесь — непрерывно. Приём таблеток из новой упаковки начинают сразу на следующий день после того, как закончилась предыдущая: перерывов между блистерами, привычных по комбинированным контрацептивам, у этого препарата нет. Соблюдение 24-часового интервала тоже не формальность: именно от него зависит удержание подавленной овуляции.
Противопоказания
Препарат не применяют при повышенной чувствительности к действующему или любому вспомогательному веществу, при беременности или подозрении на неё, при активной венозной тромбоэмболической болезни, при тяжёлом заболевании печени — имеющемся сейчас или бывшем в прошлом — до тех пор, пока показатели функции печени не вернутся к норме, при наличии или подозрении на злокачественные новообразования, зависящие от половых гормонов, а также при вагинальном кровотечении неизвестного происхождения.
Последний пункт легко недооценить, но для практики он важнее прочих: кровотечение неясного происхождения — симптом, который надо выяснить, а гормональный контрацептив изменит его картину и затруднит диагностику. Печёночная оговорка устроена аккуратно: запрет действует до нормализации показателей, то есть перенесённая и разрешившаяся болезнь печени дорогу препарату не закрывает.
Особые указания и меры предосторожности
Раздел построен как список факторов риска: при каждом из них пользу от прогестагена сопоставляют с возможным риском индивидуально и обсуждают с пациенткой до начала приёма, а если состояние впервые появилось или ухудшилось, женщина обращается к врачу, и тот решает, продолжать ли лечение. Первым идёт рак молочной железы. Риск его растёт с возрастом сам по себе; при приёме комбинированных контрацептивов вероятность диагноза слегка повышается, это повышение сходит на нет в течение десяти лет после отмены и связано не с длительностью приёма, а с возрастом. Для чисто прогестагенных средств степень риска вероятно близка, но данные менее убедительны, а на фоне пожизненного риска дополнительный невелик. Дальше печень: биологическое влияние прогестагенов на рак печени исключить нельзя, поэтому при этом диагнозе пользу и риск оценивают индивидуально, а при остром или хроническом нарушении её функции женщину направляют к специалисту. Третий блок — тромбозы: эпидемиологические исследования связывают комбинированные контрацептивы с ростом частоты венозной тромбоэмболической болезни; клиническое значение этих данных для дезогестрела без эстрогенового компонента неизвестно, но при возникновении тромбоза препарат отменяют. Отмену рассматривают и при длительной неподвижности из-за операции или болезни, а женщин с перенесёнными тромбоэмболическими нарушениями предупреждают о возможности рецидива.
Отдельные ситуации разобраны короче. При диабете прогестагены могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, но менять схему не требуется — за пациентками внимательно наблюдают в первые месяцы. При стойкой гипертензии на фоне приёма или при давлении, плохо отвечающем на лечение, отмену рассматривают. Снижение эстрадиола до уровня ранней фолликулярной фазы упомянуто с честной оговоркой: влияет ли это клинически значимо на минеральную плотность костей, пока неизвестно. Про внематочную беременность сказано так: традиционные мини-пили защищают от неё хуже комбинированных таблеток, поскольку овуляция при них происходит часто; данный препарат овуляцию подавляет последовательно, но при отсутствии менструации или боли в животе её всё равно учитывают в дифференциальном диагнозе. Изредка возможна хлоазма, особенно у тех, у кого она была во время беременности, — склонным к ней стоит избегать солнца. Рост фолликулов происходит при всех низкодозированных гормональных контрацептивах; изредка фолликул вырастает больше обычного, такие функциональные кисты обычно исчезают сами и лишь в редких случаях требуют вмешательства. Наконец, назван ряд состояний, о которых сообщали при беременности и на фоне половых гормонов, но связь с прогестагенами не установлена — от застоя жёлчи и жёлчных камней до порфирии, волчанки и наследственного ангионевротического отёка. На способность водить машину препарат не влияет или влияет незначительно.
Взаимодействие с другими препаратами
Взаимодействия гормональных контрацептивов с другими лекарствами дают два последствия: межменструальные кровотечения и снижение надёжности. Описаны они главным образом для комбинированных средств, изредка и для чисто прогестагенных. Механизм печёночный: препараты, индуцирующие микросомальные ферменты, ускоряют клиренс половых гормонов. В перечень входят гидантоины, например фенитоин, барбитураты, например фенобарбитал, примидон, карбамазепин и рифампицин; то же может касаться окскарбазепина, топирамата, рифабутина, фелбамата, ритонавира, нелфинавира, гризеофульвина и препаратов зверобоя продырявленного.
С индукцией связаны и сроки, о которых легко забыть. Максимум её наступает не ранее двух-трёх недель, зато сохраняется как минимум четыре недели после отмены индуктора. Поэтому на время такого лечения и ещё 28 дней после него дополнительно применяют барьерный метод, а при длительном приёме индукторов стоит подумать о негормональной контрацепции вовсе. Активированный уголь уменьшает всасывание стероида из таблетки и тем самым снижает надёжность. Влияние работает и в обратную сторону: гормональные контрацептивы способны нарушать метаболизм других лекарств, повышая, как в случае циклоспорина, или снижая их концентрацию в плазме и тканях. Наконец, стероидные контрацептивы могут изменять результаты лабораторных исследований: биохимических проб печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, белков-переносчиков, липидных фракций, углеводного обмена и свёртывания. Обычно изменения остаются в пределах нормы, а насколько это относится к чисто прогестагенным средствам, неизвестно.
Беременность и грудное вскармливание
При беременности препарат противопоказан, но данные, которые приводит описание, скорее успокаивающие: очень высокие дозы прогестагенов в опытах на животных могли вызывать маскулинизацию плодов женского пола, однако развёрнутые эпидемиологические исследования не выявили ни повышенного риска врождённых пороков у женщин, применявших комбинированные контрацептивы до беременности, ни тератогенного действия при случайном приёме на раннем сроке. Данные фармаконадзора по контрацептивам с дезогестрелом тоже не указывают на повышенный риск.
Грудное вскармливание — та область, ради которой этот тип таблеток чаще всего и выбирают. На выработку и качество молока — содержание белка, лактозы и жира — препарат влияния не оказывает. Небольшие количества этоногестрела в молоко всё же попадают: ребёнок может получать от 0,01 до 0,05 мкг на килограмм массы тела в сутки, если исходить из расчётного потребления молока 150 мл на килограмм в сутки. Есть и данные наблюдения за детьми, чьи матери начали принимать дезогестрел через 4–8 недель после родов: дети были на грудном вскармливании семь месяцев, наблюдение шло до полутора лет у 32 детей и до двух с половиной лет у 14, и оценка роста и физического и психомоторного развития не выявила отличий от детей, чьи матери использовали медьсодержащие внутриматочные средства. На основании этих данных препарат может применяться во время лактации, но за ростом и развитием ребёнка следует внимательно наблюдать.
Нежелательные явления
Самое частое нежелательное явление — нарушения ритма кровотечений, и его стоит рассмотреть отдельно, поскольку у дезогестрела оно встречается чаще, чем у других таблеток, содержащих только прогестаген. Причина парадоксальна: именно потому, что подавление овуляции близко к 100%, собственный цикл исчезает, а вместе с ним и предсказуемость кровотечений.
| Что происходит с кровотечениями | Насколько часто |
| Нарушения ритма кровотечений любого рода | почти у половины принимающих дезогестрел |
| Кровотечения становятся чаще обычного | у 20–30% женщин |
| Кровотечения становятся реже или прекращаются вовсе | ещё у 20% |
| Кровотечение длится дольше обычного | возможно у любой из принимающих |
| Через несколько месяцев приёма | кровотечения возникают реже, картина стабилизируется |
Описание прямо советует то, что редко пишут в инструкциях: информирование, консультирование и дневник кровотечений улучшают принятие нового ритма. Из прочих явлений чаще 2,5% встречались акне, изменения настроения, боль в груди, тошнота и прибавка веса. Часто отмечают изменение настроения, снижение полового влечения, головную боль, тошноту, акне, боль в груди, нерегулярные менструации, их отсутствие и прибавку веса; нечасто — инфекцию влагалища, непереносимость контактных линз, рвоту, выпадение волос, болезненные менструации, кисту яичника и утомляемость; редко — сыпь, крапивницу и узловатую эритему. Возможна галакторея, изредка сообщали о наступлении внематочной беременности. Отдельно упомянуты серьёзные явления, отмеченные у принимающих пероральные контрацептивы: венозные и артериальные тромбоэмболии, гормонозависимые опухоли, включая опухоли печени и рак молочной железы, и хлоазма.
Передозировка
Сообщений о тяжёлых нежелательных явлениях после передозировки препарата нет. Симптомы, которые могут возникнуть, ограничиваются тошнотой, рвотой и незначительным кровотечением из влагалища у молодых девушек. Антидота не применяют, при необходимости проводят симптоматическое лечение.
Практический смысл раздела не в отравлении, а в спокойствии: случайно принятые две таблетки вместо одной экстренных мер не требуют. Гораздо важнее противоположная ситуация — пропуск таблетки или нарушение 24-часового интервала, потому что именно она снижает надёжность. Порядок действий при пропуске стоит выяснить заранее, а не в тот день, когда это случится.
Как получить рецепт на Symonette онлайн
Контрацепция — та область, где приём у врача нужен не для диагноза, а для оценки противопоказаний, и потому она хорошо ложится на дистанционный формат. На e-zdrowie.com вы заполняете анкету, врач изучает ответы и при отсутствии препятствий выписывает электронный рецепт — код приходит сообщением, и по нему таблетки выдадут в любой польской аптеке. Продление уже подобранной контрацепции оформляется особенно просто.
В анкете важны не жалобы, а обстоятельства. Укажите, кормите ли вы грудью и сколько прошло после родов, есть ли беременность или подозрение на неё, были ли тромбозы вен или длительная неподвижность после операции, есть ли болезни печени, диабет, повышенное давление, а также опухоли, зависящие от половых гормонов, у вас или в семье. Обязательно сообщите о вагинальных кровотечениях неясного происхождения и перечислите принимаемые лекарства — особенно противосудорожные, рифампицин, рифабутин, гризеофульвин, препараты от ВИЧ и добавки со зверобоем: все они снижают надёжность контрацепции.
