Symonette: склад і форма випуску
Symonette — таблетки, вкриті оболонкою; одна таблетка містить 75 мкг дезогестрелу. Естрогену в складі немає, і це головне, що потрібно знати про препарат: перед нами суто прогестагенний контрацептив, а не комбінована таблетка.
Звідси сфера застосування, названа в описі прямо: препарат можна приймати під час грудного вигодовування і тим жінкам, які не можуть або не хочуть застосовувати естрогени. Допоміжні речовини містять лактозу, тому за рідкісної спадкової непереносимості галактози, дефіциту лактази типу Лаппа або мальабсорбції глюкози й галактози він не підходить.
Як діє Symonette
Дезогестрел — один із прогестагенів, і працює він не так, як традиційні таблетки, що містять лише прогестаген. У класичних «міні-пілі» основний механізм — згущення шийкового слизу, а овуляція за них пригнічується далеко не завжди. У дезогестрелу контрацептивний ефект досягається головним чином гальмуванням овуляції; підвищення в'язкості шийкового слизу лишається додатковим ефектом, а не основним.
Ця різниця пояснює і перевагу препарату, і його особливість. Перевага очевидна: пригнічення овуляції близьке до 100%, тобто надійність зіставна з комбінованими таблетками, але без естрогенового компонента. Особливість випливає з того самого механізму: власний цикл вимикається повністю, і характер кровотеч стає непередбачуваним — докладніше про це в розділі про небажані явища. Ще один наслідок: концентрація естрадіолу в сироватці знижується до рівня ранньої фолікулярної фази.
Показання
Розділ показань в описі складається з одного слова — контрацепція. Ні лікувальних завдань, ні допоміжних показань на кшталт регуляції циклу чи лікування акне препарат не має, і це варто тримати в голові: усе інше, що відбувається з циклом на тлі приймання, — не лікувальний ефект, а побічний наслідок пригнічення овуляції.
Раз показання одне, то й обирають препарат не «за симптомами», а за обставинами: годування груддю, непереносимість естрогенів або небажання їх приймати, наявність факторів ризику, за яких комбінована таблетка не підходить.
Спосіб застосування та дозування
Таблетки приймають щодня, запиваючи невеликою кількістю рідини, приблизно в один і той самий час — так, щоб проміжок між двома послідовними таблетками завжди становив 24 години. Першу таблетку приймають у перший день менструальної кровотечі. Відтоді таблетку приймають щодня безперервно, не зважаючи на можливі кровотечі.
Ключове слово тут — безперервно. Приймання таблеток із нової упаковки починають одразу наступного дня після того, як закінчилася попередня: перерв між блістерами, звичних за комбінованими контрацептивами, цей препарат не має. Дотримання 24-годинного інтервалу теж не формальність: саме від нього залежить утримання пригніченої овуляції.
Протипоказання
Препарат не застосовують за підвищеної чутливості до діючої або будь-якої допоміжної речовини, за вагітності чи підозри на неї, за активної венозної тромбоемболічної хвороби, за тяжкого захворювання печінки — наявного зараз або перенесеного в минулому — доти, доки показники функції печінки не повернуться до норми, за наявності чи підозри на злоякісні новоутворення, залежні від статевих гормонів, а також за вагінальної кровотечі невідомого походження.
Останній пункт легко недооцінити, але для практики він важливіший за інші: кровотеча неясного походження — симптом, який треба з'ясувати, а гормональний контрацептив змінить її картину й ускладнить діагностику. Печінкове застереження влаштовано акуратно: заборона діє до нормалізації показників, тобто перенесена й вирішена хвороба печінки дороги препарату не закриває.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Розділ побудовано як перелік факторів ризику: за кожного з них користь від прогестагену зіставляють із можливим ризиком індивідуально та обговорюють із пацієнткою до початку приймання, а якщо стан уперше з'явився або погіршився, жінка звертається до лікаря, і той вирішує, чи продовжувати лікування. Першим іде рак молочної залози. Ризик його зростає з віком сам собою; за приймання комбінованих контрацептивів імовірність діагнозу трохи підвищується, це підвищення сходить нанівець упродовж десяти років після відміни й пов'язане не з тривалістю приймання, а з віком. Для суто прогестагенних засобів ступінь ризику ймовірно близький, але дані менш переконливі, а на тлі довічного ризику додатковий невеликий. Далі печінка: біологічний вплив прогестагенів на рак печінки виключити не можна, тому за цього діагнозу користь і ризик оцінюють індивідуально, а за гострого чи хронічного порушення її функції жінку направляють до спеціаліста. Третій блок — тромбози: епідеміологічні дослідження пов'язують комбіновані контрацептиви зі зростанням частоти венозної тромбоемболічної хвороби; клінічне значення цих даних для дезогестрелу без естрогенового компонента невідоме, але за виникнення тромбозу препарат відміняють. Відміну розглядають і за тривалої нерухомості через операцію чи хворобу, а жінок із перенесеними тромбоемболічними порушеннями попереджають про можливість рецидиву.
Окремі ситуації розібрано коротше. За діабету прогестагени можуть впливати на периферичну інсулінорезистентність і толерантність до глюкози, але змінювати схему не потрібно — за пацієнтками уважно спостерігають у перші місяці. За стійкої гіпертензії на тлі приймання або за тиску, що погано відповідає на лікування, відміну розглядають. Зниження естрадіолу до рівня ранньої фолікулярної фази згадано з чесним застереженням: чи впливає це клінічно значуще на мінеральну щільність кісток, поки невідомо. Про позаматкову вагітність сказано так: традиційні міні-пілі захищають від неї гірше за комбіновані таблетки, оскільки овуляція за них відбувається часто; цей препарат овуляцію пригнічує послідовно, але за відсутності менструації або болю в животі її однаково враховують у диференційному діагнозі. Зрідка можлива хлоазма, надто в тих, у кого вона була під час вагітності, — схильним до неї варто уникати сонця. Ріст фолікулів відбувається за всіх низькодозованих гормональних контрацептивів; зрідка фолікул виростає більшим за звичайний, такі функціональні кісти зазвичай зникають самі й лише в рідкісних випадках потребують втручання. Нарешті, названо низку станів, про які повідомляли за вагітності та на тлі статевих гормонів, але зв'язок із прогестагенами не встановлено — від застою жовчі й жовчних каменів до порфірії, вовчака та спадкового ангіоневротичного набряку. На здатність керувати автомобілем препарат не впливає або впливає незначно.
Взаємодія з іншими препаратами
Взаємодії гормональних контрацептивів з іншими ліками дають два наслідки: міжменструальні кровотечі та зниження надійності. Описано їх головним чином для комбінованих засобів, зрідка й для суто прогестагенних. Механізм печінковий: препарати, що індукують мікросомальні ферменти, прискорюють кліренс статевих гормонів. До переліку входять гідантоїни, наприклад фенітоїн, барбітурати, наприклад фенобарбітал, примідон, карбамазепін і рифампіцин; те саме може стосуватися окскарбазепіну, топірамату, рифабутину, фелбамату, ритонавіру, нелфінавіру, гризеофульвіну та препаратів звіробою звичайного.
З індукцією пов'язані й строки, про які легко забути. Максимум її настає не раніше двох-трьох тижнів, зате зберігається щонайменше чотири тижні після відміни індуктора. Тому на час такого лікування і ще 28 днів після нього додатково застосовують бар'єрний метод, а за тривалого приймання індукторів варто подумати про негормональну контрацепцію взагалі. Активоване вугілля зменшує всмоктування стероїду з таблетки й тим самим знижує надійність. Вплив працює і у зворотний бік: гормональні контрацептиви здатні порушувати метаболізм інших ліків, підвищуючи, як у випадку циклоспорину, або знижуючи їхню концентрацію в плазмі та тканинах. Нарешті, стероїдні контрацептиви можуть змінювати результати лабораторних досліджень: біохімічних проб печінки, щитоподібної залози, надниркових залоз і нирок, білків-переносників, ліпідних фракцій, вуглеводного обміну та згортання. Зазвичай зміни лишаються в межах норми, а наскільки це стосується суто прогестагенних засобів, невідомо.
Вагітність і грудне вигодовування
За вагітності препарат протипоказаний, але дані, які наводить опис, радше заспокійливі: дуже високі дози прогестагенів у дослідах на тваринах могли спричиняти маскулінізацію плодів жіночої статі, однак розгорнуті епідеміологічні дослідження не виявили ні підвищеного ризику вроджених вад у жінок, які застосовували комбіновані контрацептиви до вагітності, ні тератогенної дії за випадкового приймання на ранньому терміні. Дані фармаконагляду щодо контрацептивів із дезогестрелом теж не вказують на підвищений ризик.
Грудне вигодовування — та сфера, заради якої цей тип таблеток найчастіше й обирають. На вироблення та якість молока — вміст білка, лактози й жиру — препарат впливу не має. Невеликі кількості етоногестрелу в молоко все ж потрапляють: дитина може отримувати від 0,01 до 0,05 мкг на кілограм маси тіла на добу, якщо виходити з розрахункового споживання молока 150 мл на кілограм на добу. Є й дані спостереження за дітьми, чиї матері почали приймати дезогестрел через 4–8 тижнів після пологів: діти були на грудному вигодовуванні сім місяців, спостереження тривало до півтора року в 32 дітей і до двох з половиною років у 14, і оцінка росту та фізичного й психомоторного розвитку не виявила відмінностей від дітей, чиї матері використовували мідьвмісні внутрішньоматкові засоби. На підставі цих даних препарат може застосовуватися під час лактації, але за ростом і розвитком дитини слід уважно спостерігати.
Небажані явища
Найчастіше небажане явище — порушення ритму кровотеч, і його варто розглянути окремо, оскільки в дезогестрелу воно трапляється частіше, ніж в інших таблеток, що містять лише прогестаген. Причина парадоксальна: саме тому, що пригнічення овуляції близьке до 100%, власний цикл зникає, а разом із ним і передбачуваність кровотеч.
| Що відбувається з кровотечами | Наскільки часто |
| Порушення ритму кровотеч будь-якого роду | майже в половини тих, хто приймає дезогестрел |
| Кровотечі стають частішими за звичайні | у 20–30% жінок |
| Кровотечі стають рідшими або припиняються зовсім | ще у 20% |
| Кровотеча триває довше за звичайну | можливо в будь-якої з тих, хто приймає |
| Через кілька місяців приймання | кровотечі виникають рідше, картина стабілізується |
Опис прямо радить те, що рідко пишуть в інструкціях: інформування, консультування та щоденник кровотеч поліпшують прийняття нового ритму. З інших явищ частіше за 2,5% траплялися акне, зміни настрою, біль у грудях, нудота та збільшення ваги. Часто відзначають зміну настрою, зниження статевого потягу, головний біль, нудоту, акне, біль у грудях, нерегулярні менструації, їх відсутність і приріст ваги; нечасто — інфекцію піхви, непереносимість контактних лінз, блювання, випадіння волосся, болісні менструації, кісту яєчника та втомлюваність; рідко — висип, кропив'янку та вузлувату еритему. Можлива галакторея, зрідка повідомляли про настання позаматкової вагітності. Окремо згадано серйозні явища, відзначені в тих, хто приймає пероральні контрацептиви: венозні та артеріальні тромбоемболії, гормонозалежні пухлини, включно з пухлинами печінки та раком молочної залози, і хлоазма.
Передозування
Повідомлень про тяжкі небажані явища після передозування препарату немає. Симптоми, які можуть виникнути, обмежуються нудотою, блюванням і незначною кровотечею з піхви в молодих дівчат. Антидоту не застосовують, за потреби проводять симптоматичне лікування.
Практичний сенс розділу не в отруєнні, а в спокої: випадково прийняті дві таблетки замість однієї екстрених заходів не потребують. Значно важливіша протилежна ситуація — пропуск таблетки або порушення 24-годинного інтервалу, бо саме вона знижує надійність. Порядок дій за пропуску варто з'ясувати заздалегідь, а не того дня, коли це станеться.
Як отримати рецепт на Symonette онлайн
Контрацепція — та сфера, де прийом у лікаря потрібен не для діагнозу, а для оцінки протипоказань, і тому вона добре лягає на дистанційний формат. На e-zdrowie.com ви заповнюєте анкету, лікар вивчає відповіді та за відсутності перешкод виписує електронний рецепт — код надходить повідомленням, і за ним таблетки видадуть у будь-якій польській аптеці. Продовження вже дібраної контрацепції оформлюється особливо просто.
В анкеті важливі не скарги, а обставини. Укажіть, чи годуєте ви груддю і скільки минуло після пологів, чи є вагітність або підозра на неї, чи були тромбози вен або тривала нерухомість після операції, чи є хвороби печінки, діабет, підвищений тиск, а також пухлини, залежні від статевих гормонів, у вас або в родині. Обов'язково повідомте про вагінальні кровотечі неясного походження та перелічіть вживані ліки — надто протисудомні, рифампіцин, рифабутин, гризеофульвін, препарати від ВІЛ і добавки зі звіробоєм: усі вони знижують надійність контрацепції.
