Simvasterol®: skład i postać
Jedna tabletka powlekana zawiera 10 mg, 20 mg lub 40 mg symwastatyny. Trzy moce to nie trzy różne leki, lecz trzy punkty na skali, gdzie decyzję podejmuje się nie tylko na podstawie stężenia cholesterolu, ale i tego, co pacjent przyjmuje poza statyną.
Lek przyjmuje się raz na dobę wieczorem — pora przyjmowania nie jest tu formalnością, tylko częścią schematu, i podano ją w charakterystyce dla wszystkich wskazań bez wyjątku. W składzie jest laktoza, więc tabletki nie nadają się dla pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy i zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.
Jak działa Simvasterol®
Symwastatyna trafia do organizmu w postaci nieczynnej: to lakton, który sam z siebie nic nie robi. Czynna staje się w wątrobie, gdzie ulega hydrolizie do odpowiedniego β-hydroksykwasu — silnego inhibitora reduktazy HMG-CoA. Enzym ten przekształca HMG-CoA w mewalonian, czyli odpowiada za wczesny, a zarazem kontrolny etap biosyntezy cholesterolu.
Wynik składa się z dwóch mechanizmów naraz: spada wytwarzanie cholesterolu lipoprotein o bardzo małej gęstości i jednocześnie indukowane są receptory LDL, przez co nasila się katabolizm cholesterolu o małej gęstości. Znacznie zmniejsza się stężenie apolipoproteiny B, nieco rośnie cholesterol o dużej gęstości i maleją triglicerydy. Stosunek cholesterolu całkowitego do HDL i stosunek LDL do HDL ostatecznie spadają, przy czym stężenie LDL obniża się zarówno wtedy, gdy było podwyższone, jak i wtedy, gdy było prawidłowe.
Wskazania
Pierwsza grupa wskazań to zaburzenia gospodarki lipidowej. Chodzi o pierwotną hipercholesterolemię i mieszaną dyslipidemię, gdy sama dieta i inne metody niefarmakologiczne, jak ćwiczenia fizyczne i zmniejszenie masy ciała, okazują się niewystarczające. Należy tu również rodzinna homozygotyczna hipercholesterolemia, ale tam symwastatyna działa jako uzupełnienie diety i innych sposobów obniżania lipidów, na przykład aferezy LDL, albo jest stosowana wtedy, gdy takie leczenie jest niedostępne lub niewłaściwe.
Druga grupa sformułowana jest inaczej — nie przez wynik badania, lecz przez ryzyko. Lek przepisuje się dla zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia u pacjentów z jawną miażdżycą naczyń wieńcowych albo z cukrzycą, i to niezależnie od tego, czy cholesterol mają podwyższony, czy prawidłowy. W tym przypadku statyna idzie jako leczenie wspomagające obok korygowania pozostałych czynników ryzyka.
Sposób stosowania i dawkowanie
Zakres dawek to od 5 do 80 mg raz na dobę wieczorem, a zmieniać dawkę można nie częściej niż co 4 tygodnie. W hipercholesterolemii zwykle zaczyna się od 10—20 mg na dobę; pacjenci, którzy potrzebują obniżenia LDL o ponad 45%, mogą zacząć od 20—40 mg. W rodzinnej postaci homozygotycznej zaleca się 40 mg wieczorem albo 80 mg podzielone na trzy dawki: po 20 mg rano i w południe oraz 40 mg wieczorem. W zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym u pacjentów wysokiego ryzyka wieńcowego dawka wynosi 20—40 mg na dobę, a leczenie można rozpocząć jednocześnie z dietą i ćwiczeniami.
| Co jeszcze przyjmuje pacjent | Pułap dawki | Co stoi za ograniczeniem |
| Cyklosporyna, danazol, gemfibrozyl i inne fibraty poza fenofibratem | 10 mg na dobę | gemfibrozyl, cyklosporyna i danazol są w ogóle przeciwwskazane; dla pozostałych fibratów obowiązuje twardy pułap, a fenofibrat wymaga ostrożności, bo sam potrafi wywołać miopatię |
| Amiodaron, amlodypina, werapamil, diltiazem | 20 mg na dobę | to umiarkowane inhibitory enzymu przetwarzającego symwastatynę; przy diltiazemie zaleca się nie przekraczać właśnie 20 mg |
| Lomitapid w rodzinnej postaci homozygotycznej | 40 mg na dobę | połączenie zwiększa ryzyko uszkodzenia mięśni, a dawka powyżej 40 mg jest w tej sytuacji przeciwwskazana |
| Klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min | 10 mg na dobę w zwykłych warunkach | dawkę powyżej 10 mg przepisuje się dopiero po bardzo starannym rozważeniu i leczenie zaczyna się wyjątkowo ostrożnie |
| Silne inhibitory CYP3A4 i kwas fusydowy | przyjmowanie przerywa się całkowicie | to nie pułap, tylko zakaz: na czas takiego leczenia statynę się odstawia, a po kwasie fusydowym wznawia nie wcześniej niż po 7 dniach |
Osobno zastrzeżono związek z lekami wiążącymi kwasy żółciowe: symwastatynę przyjmuje się albo nie mniej niż 2 godziny przed nimi, albo nie mniej niż 4 godziny po nich. Przy łagodnym i umiarkowanym zaburzeniu czynności nerek oraz w podeszłym wieku dawki się nie zmienia.
Przeciwwskazania
Leku nie przepisuje się przy nadwrażliwości na symwastatynę lub którąkolwiek substancję pomocniczą, przy czynnej chorobie wątroby i przy utrzymującym się, niewyjaśnionym zwiększeniu aktywności aminotransferaz w surowicy, a także w ciąży i w okresie karmienia piersią.
Druga połowa listy to leki. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4: itrakonazolu, ketokonazolu, pozakonazolu, inhibitorów proteazy HIV w rodzaju nelfinawiru, erytromycyny, klarytromycyny, telitromycyny i nefazodonu. Osobno zakazane są gemfibrozyl, cyklosporyna i danazol. Ostatni punkt jest wąski, ale ważny: pacjentom z homozygotyczną rodzinną hipercholesterolemią przyjmującym lomitapid symwastatyna w dawkach powyżej 40 mg na dobę jest przeciwwskazana.
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Głównym ryzykiem symwastatyny jest miopatia: bóle mięśni, tkliwość przy ucisku albo osłabienie ze wzrostem aktywności kinazy kreatynowej ponad dziesięciokrotnie powyżej górnej granicy normy. Czasem przechodzi ona w rabdomiolizę, z ostrą niewydolnością nerek wskutek mioglobinurii albo bez niej; bardzo rzadko opisywano zgony. A ryzyko to zależy wprost od dawki, co w charakterystyce pokazano liczbami.
- w badaniu z udziałem 41 413 pacjentów częstość miopatii wynosiła około 0,03% przy dawce 20 mg, 0,08% przy 40 mg i 0,61% przy 80 mg na dobę;
- u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, którzy otrzymywali 80 mg średnio przez 6,7 roku, częstość sięgnęła 1,0% wobec 0,02% przy dawce 20 mg, a około połowy przypadków przypadło na pierwszy rok leczenia;
- nosicielstwo allelu C genu SLCO1B1 zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową: przy dawce 80 mg ryzyko miopatii w ciągu roku wynosi 15% u homozygot CC, 1,5% u heterozygot CT i 0,3% przy najczęstszym genotypie TT;
- u pacjentów pochodzenia chińskiego przy dawce 40 mg częstość wynosiła około 0,24% wobec 0,05% u pozostałych, dlatego u pacjentów pochodzenia azjatyckiego wybiera się najmniejszą konieczną dawkę;
- kinazę kreatynową oznacza się przed rozpoczęciem leczenia u osób w wieku 65 lat i starszych, u kobiet, przy zaburzeniach czynności nerek, przy nieleczonej lub opornej niedoczynności tarczycy, przy dziedzicznych chorobach mięśni w rodzinie, przy przebytym mięśniowym powikłaniu statyn lub fibratów oraz przy uzależnieniu od alkoholu;
- jeśli wyjściowa kinaza kreatynowa przekracza normę ponad pięciokrotnie, leczenia się nie rozpoczyna; jeśli podnosi się powyżej tego progu w trakcie leczenia bez związku z wysiłkiem, lek się odstawia;
Drugim co do ważności narządem jest wątroba. Próby wykonuje się przed rozpoczęciem leczenia i dalej według wskazań klinicznych, a przy dawce 80 mg dodatkowo przed zmianą dawki, 3 miesiące po przejściu na nią, a potem mniej więcej co pół roku w pierwszym roku. Utrzymujący się wzrost aminotransferaz ponad trzykrotnie powyżej normy wymaga odstawienia; umiarkowane zwiększenie wkrótce po starcie jest najczęściej przemijające i odstawienia nie wymaga. Przydatny szczegół: AlAT może pochodzić także z tkanki mięśniowej, więc jej wzrost razem ze wzrostem kinazy kreatynowej wskazuje nie na wątrobę, lecz na miopatię. Z pozostałych rzeczy warto wiedzieć, że statyny nieco podnoszą glukozę we krwi i u osób ze stanem przedcukrzycowym, otyłością, wysokimi triglicerydami czy nadciśnieniem mogą doprowadzić ją do poziomu wymagającego leczenia — ale to nie powód, by przerywać terapię, bo zmniejszenie ryzyka naczyniowego przeważa.
Interakcje z innymi lekami
Niemal wszystkie interakcje symwastatyny wyrastają z jednego korzenia: jest ona przetwarzana przez enzym CYP3A4, a wszystko, co ten enzym hamuje, podnosi stężenie czynnego kwasu we krwi. Silne inhibitory — te, które zwiększają pole pod krzywą mniej więcej pięciokrotnie i bardziej — są przeciwwskazane, a jeśli leczenie nimi jest konieczne, symwastatynę na ten czas się odstawia, a w razie potrzeby przechodzi na inną statynę o mniejszym potencjale interakcji. Inhibitory umiarkowane, zwiększające ekspozycję dwu- do pięciokrotnie, wymagają weryfikacji dawki, a soku grejpfrutowego przy leczeniu symwastatyną lepiej nie pić wcale.
Dwa połączenia stoją osobno. Kwas fusydowy podawany ogólnoustrojowo jest niezgodny ze statynami: opisano przypadki rabdomiolizy, w tym śmiertelne, dlatego statynę odstawia się na cały kurs i wraca do niej nie wcześniej niż siedem dni po ostatniej dawce. Niacyna w dawkach obniżających lipidy, od 1 g na dobę, rzadko, ale dawała miopatię razem ze statynami, a w badaniu u pacjentów pochodzenia chińskiego częstość wzrosła z 0,24% do 1,24%, więc pacjentom pochodzenia azjatyckiego takiego połączenia się nie zaleca.
Ciąża i karmienie piersią
Symwastatyny w ciąży się nie stosuje. Formalnie to zakaz o dość łagodnym uzasadnieniu: prospektywna analiza około 200 ciąż z narażeniem na symwastatynę lub leki pokrewne w pierwszym trymestrze wykazała, że odsetek wad wrodzonych nie różnił się od populacji ogólnej, a liczebność wystarczała, by wykluczyć wzrost częstości o 2,5 raza i więcej.
Logika zakazu jest inna. Leczenie matki może zmniejszać u płodu stężenie mewalonianu, prekursora cholesterolu, a miażdżyca rozwija się latami i przerwa w przyjmowaniu leku obniżającego lipidy na czas ciąży prawie nie wpływa na odległy wynik. Dlatego leku nie stosuje się u kobiet w ciąży, planujących ciążę ani przy jej podejrzeniu, a przyjmowanie przerywa się na cały ten okres albo do czasu, aż ciąża zostanie wykluczona. Czy symwastatyna przenika do mleka matki, nie wiadomo, ale karmić piersią w trakcie leczenia nie należy z powodu możliwych ciężkich reakcji u dziecka.
Działania niepożądane
Profil bezpieczeństwa jest dobrze zbadany: w badaniu HPS 20 536 pacjentów otrzymywało 40 mg na dobę albo placebo średnio przez pięć lat, a odsetek osób, które przerwały leczenie z powodu działań niepożądanych, był praktycznie taki sam — 4,8% wobec 5,1%. Częstość miopatii przy dawce 40 mg była niższa niż 0,1%, a utrzymujące się zwiększenie aminotransferaz ponad trzykrotnie występowało u 0,21% wobec 0,09% na placebo.
Same reakcje są w większości rzadkie. Ze strony mięśni to miopatia, w tym zapalenie mięśni, rabdomioliza z ostrą niewydolnością nerek lub bez niej, bóle i kurcze mięśni, bardzo rzadko zerwanie mięśnia. Ze strony przewodu pokarmowego — zaparcia, ból brzucha, wzdęcia, niestrawność, biegunka, nudności, wymioty i zapalenie trzustki; ze strony wątroby — zapalenie wątroby i żółtaczka, a bardzo rzadko niewydolność wątroby, również zakończona zgonem. Opisano także bóle głowy, parestezje, zawroty głowy, neuropatię obwodową, niewyraźne i inne zaburzenia widzenia, niedokrwistość, wysypkę, świąd, łysienie, astenię, a bardzo rzadko bezsenność, zaburzenia pamięci, ginekomastię i anafilaksję; z częstością nieznaną — depresję, zaburzenia erekcji i śródmiąższową chorobę płuc.
Przedawkowanie
Rozdział o przedawkowaniu jest u symwastatyny krótki i wyjątkowo spokojny: opisano zaledwie kilka przypadków, największa przyjęta dawka wyniosła 3,6 g, a wszyscy pacjenci wyzdrowieli bez powikłań.
Swoistych metod leczenia przedawkowania nie ma. Prowadzi się leczenie objawowe i wspomagające, kierując się stanem pacjenta. Jeśli lek przyjęto w dawce znacznie przekraczającej przepisaną, warto zgłosić się po pomoc medyczną i powiedzieć lekarzowi, ile tabletek i kiedy zostało przyjętych.
Jak otrzymać receptę na Simvasterol® online
U symwastatyny dawkę wyznacza nie tylko lipidogram, ale i lista pozostałych leków: cyklosporyna, danazol i gemfibrozyl zamykają drogę temu lekowi zupełnie, fibraty obniżają pułap do 10 mg, amiodaron i werapamil do 20 mg, a silne leki przeciwgrzybicze i makrolidy wymagają odstawienia statyny na cały kurs. Dlatego lekarzowi potrzebny jest pełny wykaz tego, co przyjmujesz, a nie same dolegliwości. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia receptę elektroniczną: kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od lipidogramu i jego daty: cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy — i podaj, od jak dawna stosujesz dietę z obniżoną zawartością cholesterolu, bo lek ją uzupełnia, a nie zastępuje. Przytocz próby wątrobowe oraz kreatyninę z klirensem: czynna choroba wątroby i utrzymujący się wzrost aminotransferaz to przeciwwskazania wprost, a klirens poniżej 30 ml/min zmienia dawkę. Zgłoś wszelkie problemy mięśniowe w przeszłości na statynach lub fibratach, dziedziczne choroby mięśni w rodzinie, niedoczynność tarczycy oraz to, ile pijesz alkoholu — to lista, przy której kinazę kreatynową oznacza się przed rozpoczęciem leczenia. Osobno wymień leki przeciwgrzybicze, makrolidy, amiodaron, werapamil, diltiazem, fibraty oraz leki na HIV i wirusowe zapalenie wątroby typu C. Kobiety w wieku rozrodczym muszą podać metodę antykoncepcji: w ciąży i przy jej planowaniu symwastatyny się nie przepisuje.
