Simvasterol®: შემადგენლობა და წამლის ფორმა
ერთი გარსით დაფარული ტაბლეტი შეიცავს 10 მგ, 20 მგ ან 40 მგ სიმვასტატინს. სამი სიძლიერე სამი სხვადასხვა წამალი კი არ არის, არამედ სამი წერტილი შკალაზე, სადაც გადაწყვეტილებას იღებენ არა მხოლოდ ქოლესტერინის დონით, არამედ იმითაც, რას იღებს პაციენტი სტატინის გარდა.
წამალს იღებენ დღეში ერთხელ საღამოს — მიღების დრო აქ ფორმალობა კი არ არის, არამედ სქემის ნაწილი, და ის ინსტრუქციაში ყველა ჩვენებისთვის უგამონაკლისოდაა მითითებული. შემადგენლობაში არის ლაქტოზა, ამიტომ ტაბლეტები არ შეეფერება პაციენტებს გალაქტოზის იშვიათი მემკვიდრეობითი შეუწყნარებლობით, ლაქტაზას უკმარისობითა და გლუკოზისა და გალაქტოზის შეწოვის დარღვევის სინდრომით.
როგორ მოქმედებს Simvasterol®
სიმვასტატინი ორგანიზმში არააქტიური სახით ხვდება: ეს არის ლაქტონი, რომელიც თავისთავად არაფერს აკეთებს. აქტიური ის ღვიძლში ხდება, სადაც ჰიდროლიზდება შესაბამის β-ჰიდროქსიმჟავად — HMG-CoA რედუქტაზას ძლიერ ინჰიბიტორად. ეს ფერმენტი HMG-CoA-ს მევალონატად აქცევს, ანუ პასუხისმგებელია ქოლესტერინის სინთეზის ადრეულ და ამავე დროს მაკონტროლებელ ეტაპზე.
შედეგი ორი მექანიზმისგან ერთდროულად იკრიბება: ეცემა ძალიან დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების ქოლესტერინის წარმოქმნა და ამავე დროს ინდუცირდება LDL რეცეპტორები, რის გამოც ძლიერდება დაბალი სიმკვრივის ქოლესტერინის დაშლა. მნიშვნელოვნად მცირდება აპოლიპოპროტეინ B-ის კონცენტრაცია, ოდნავ იზრდება მაღალი სიმკვრივის ქოლესტერინი და მცირდება ტრიგლიცერიდები. საერთო ქოლესტერინის შეფარდება HDL-თან და LDL-ის შეფარდება HDL-თან საბოლოოდ ეცემა, ამასთან LDL-ის დონე მცირდება მაშინაც, როცა ის თავიდან მომატებული იყო, და მაშინაც, როცა ნორმალური.
ჩვენებები
ჩვენებების პირველი ჯგუფი ლიპიდური ცვლის დარღვევებია. ეს არის პირველადი ჰიპერქოლესტერინემია და შერეული დისლიპიდემია, როცა მხოლოდ დიეტა და სხვა არაწამლისმიერი ზომები, როგორიცაა ფიზიკური დატვირთვა და სხეულის მასის შემცირება, არასაკმარისი აღმოჩნდება. აქვე მიეკუთვნება ოჯახური ჰომოზიგოტური ჰიპერქოლესტერინემია, მაგრამ იქ სიმვასტატინი მუშაობს როგორც დიეტისა და ლიპიდების შემცირების სხვა ხერხების, მაგალითად LDL აფერეზის, დამატება, ან გამოიყენება მაშინ, როცა ასეთი მკურნალობა მიუწვდომელია ან არ შეეფერება.
მეორე ჯგუფი სხვაგვარადაა ფორმულირებული — არა ანალიზით, არამედ რისკით. წამალს ნიშნავენ სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებებით ავადობისა და სიკვდილიანობის შესამცირებლად იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის კორონარული სისხლძარღვების აშკარა ათეროსკლეროზი ან შაქრიანი დიაბეტი, ამასთან იმის მიუხედავად, მომატებული აქვთ ქოლესტერინი თუ ნორმალური. ამ შემთხვევაში სტატინი მიდის როგორც დამხმარე მკურნალობა დანარჩენი რისკფაქტორების კორექციის გვერდით.
მიღების წესი და დოზირება
დოზების დიაპაზონია 5-დან 80 მგ-მდე დღეში ერთხელ საღამოს, ხოლო დოზის შეცვლა შეიძლება არა უფრო ხშირად, ვიდრე 4 კვირაში ერთხელ. ჰიპერქოლესტერინემიისას ჩვეულებრივ იწყებენ დღეში 10-20 მგ-ით; პაციენტებს, რომლებსაც LDL-ის 45%-ზე მეტად შემცირება სჭირდებათ, საწყისი დოზა შეიძლება იყოს 20-40 მგ. ოჯახური ჰომოზიგოტური ფორმისას რეკომენდებულია 40 მგ საღამოს ან 80 მგ სამ მიღებად გაყოფილი: 20 მგ დილით და შუადღისას და 40 მგ საღამოს. გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების პროფილაქტიკისთვის მაღალი კორონარული რისკის პაციენტებში დოზა 20-40 მგ-ია დღეში, და მკურნალობის დაწყება შეიძლება დიეტასა და ფიზიკურ დატვირთვასთან ერთდროულად.
| რას იღებს პაციენტი კიდევ | დოზის ჭერი | რა დგას შეზღუდვის უკან |
| ციკლოსპორინი, დანაზოლი, გემფიბროზილი და სხვა ფიბრატები, ფენოფიბრატის გარდა | 10 მგ დღეში | გემფიბროზილი, ციკლოსპორინი და დანაზოლი საერთოდ უკუნაჩვენებია; დანარჩენი ფიბრატებისთვის მოქმედებს მკაცრი ჭერი, ხოლო ფენოფიბრატი სიფრთხილეს მოითხოვს, რადგან თავადაც შეუძლია მიოპათიის გამოწვევა |
| ამიოდარონი, ამლოდიპინი, ვერაპამილი, დილთიაზემი | 20 მგ დღეში | ესენი სიმვასტატინის გადამამუშავებელი ფერმენტის ზომიერი ინჰიბიტორებია; დილთიაზემთან რეკომენდებულია სწორედ 20 მგ-ის არგადაჭარბება |
| ლომიტაპიდი ჰომოზიგოტური ოჯახური ფორმისას | 40 მგ დღეში | შეხამება ზრდის კუნთების დაზიანების რისკს, და 40 მგ-ზე მაღალი დოზა ამ სიტუაციაში უკუნაჩვენებია |
| კრეატინინის კლირენსი 30 მლ/წთ-ზე დაბალი | 10 მგ დღეში ჩვეულებრივ პირობებში | 10 მგ-ზე მაღალ დოზას ნიშნავენ მხოლოდ ძალიან ზედმიწევნითი აწონვის შემდეგ და მკურნალობას უკიდურესად ფრთხილად იწყებენ |
| CYP3A4-ის ძლიერი ინჰიბიტორები და ფუზიდის მჟავა | მიღებას სრულად წყვეტენ | ეს ჭერი კი არ არის, არამედ აკრძალვა: ასეთი მკურნალობის დროს სტატინს ხსნიან, ხოლო ფუზიდის მჟავას შემდეგ განაახლებენ არა უადრეს 7 დღისა |
ცალკეა გათვალისწინებული კავშირი ნაღვლის მჟავების შემკვრელ საშუალებებთან: სიმვასტატინს იღებენ ან მათამდე სულ მცირე 2 საათით ადრე, ან მათ შემდეგ სულ მცირე 4 საათის შემდეგ. თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი და ზომიერი დარღვევისას და ხანდაზმულ ასაკში დოზას არ ცვლიან.
უკუჩვენებები
წამალს არ ნიშნავენ სიმვასტატინის ან რომელიმე დამხმარე ნივთიერების მიმართ მომატებული მგრძნობელობისას, ღვიძლის აქტიური დაავადებისას და შრატში ამინოტრანსფერაზების აქტივობის მდგრადი აუხსნელი მომატებისას, აგრეთვე ორსულობისა და ძუძუთი კვების პერიოდში.
ჩამონათვალის მეორე ნახევარი წამლებია. უკუნაჩვენებია CYP3A4-ის ძლიერი ინჰიბიტორების ერთდროული გამოყენება: იტრაკონაზოლის, კეტოკონაზოლის, პოზაკონაზოლის, აივ-ის პროტეაზას ინჰიბიტორების, როგორიცაა ნელფინავირი, ერითრომიცინის, კლარითრომიცინის, ტელითრომიცინისა და ნეფაზოდონის. ცალკე აკრძალულია გემფიბროზილი, ციკლოსპორინი და დანაზოლი. ბოლო პუნქტი ვიწროა, მაგრამ მნიშვნელოვანი: ჰომოზიგოტური ოჯახური ჰიპერქოლესტერინემიის მქონე პაციენტებს, რომლებიც ლომიტაპიდს იღებენ, სიმვასტატინი დღეში 40 მგ-ზე მაღალი დოზებით უკუნაჩვენებია.
განსაკუთრებული გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები
სიმვასტატინის მთავარი რისკი მიოპათიაა: კუნთების ტკივილი, მტკივნეულობა დაჭერისას ან სისუსტე კრეატინკინაზას აქტივობის ნორმის ზედა ზღვარზე ათჯერ მეტად მომატებით. ზოგჯერ ის გადადის რაბდომიოლიზში, მიოგლობინურიით გამოწვეული თირკმლის მწვავე უკმარისობით ან მის გარეშე; ძალიან იშვიათად აღწერილია სასიკვდილო შედეგები. და ეს რისკი პირდაპირ არის დამოკიდებული დოზაზე, რაც ინსტრუქციაში ციფრებითაა ნაჩვენები.
- 41 413 პაციენტის მონაწილეობით ჩატარებულ კვლევაში მიოპათიის სიხშირე იყო დაახლოებით 0,03% დღეში 20 მგ დოზაზე, 0,08% 40 მგ-ზე და 0,61% 80 მგ-ზე;
- მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდგომ პაციენტებში, რომლებიც საშუალოდ 6,7 წლის განმავლობაში იღებდნენ 80 მგ-ს, სიხშირემ მიაღწია 1,0%-ს 20 მგ დოზაზე არსებული 0,02%-ის საპირისპიროდ, და შემთხვევათა დაახლოებით ნახევარი მკურნალობის პირველ წელს მოვიდა;
- SLCO1B1 გენის C ალელის მატარებლობა ზრდის სისტემურ ექსპოზიციას: 80 მგ დოზაზე მიოპათიის რისკი წელიწადში 15%-ია CC ჰომოზიგოტებში, 1,5% CT ჰეტეროზიგოტებში და 0,3% ყველაზე ხშირი TT გენოტიპისას;
- ჩინური წარმოშობის პაციენტებში 40 მგ დოზაზე სიხშირე იყო დაახლოებით 0,24% დანარჩენებში არსებული 0,05%-ის საპირისპიროდ, ამიტომ აზიური წარმოშობის პაციენტებში ირჩევენ ყველაზე მცირე საჭირო დოზას;
- კრეატინკინაზას ზომავენ მკურნალობის დაწყებამდე 65 წლისა და უფროსი ასაკის ადამიანებში, ქალებში, თირკმლის ფუნქციის დარღვევისას, ნამკურნალევი ან მდგრადი ჰიპოთირეოზისას, ოჯახში კუნთების მემკვიდრეობითი დაავადებებისას, სტატინების ან ფიბრატების წარსული კუნთოვანი გართულებისას და ალკოჰოლზე დამოკიდებულებისას;
- თუ საწყისი კრეატინკინაზა ნორმას ხუთჯერ მეტად აღემატება, მკურნალობას არ იწყებენ; თუ ის ამ ზღვარზე მაღლა ადის მკურნალობის დროს დატვირთვასთან კავშირის გარეშე, წამალს ხსნიან;
მნიშვნელობით მეორე ორგანო ღვიძლია. სინჯებს აკეთებენ მკურნალობის დაწყებამდე და შემდეგ კლინიკური ჩვენებებით, ხოლო 80 მგ დოზაზე დამატებით დოზის შეცვლამდე, მასზე გადასვლიდან 3 თვის შემდეგ და შემდეგ დაახლოებით ნახევარ წელიწადში ერთხელ პირველი წლის განმავლობაში. ამინოტრანსფერაზების მდგრადი ზრდა ნორმაზე სამჯერ მეტად მოითხოვს მოხსნას; ზომიერი მომატება დაწყებიდან მალევე უმეტესად გარდამავალია და მოხსნას არ საჭიროებს. სასარგებლო დეტალი: ALT შეიძლება კუნთოვანი ქსოვილიდანაც მოდიოდეს, ამიტომ მისი ზრდა კრეატინკინაზას ზრდასთან ერთად ღვიძლზე კი არ მიუთითებს, არამედ მიოპათიაზე. დანარჩენიდან ღირს ცოდნა, რომ სტატინები ოდნავ ზრდიან სისხლის გლუკოზას და წინადიაბეტის, სიმსუქნის, მაღალი ტრიგლიცერიდების ან ჰიპერტენზიის მქონე ადამიანებში შეუძლიათ მიიყვანონ ის მკურნალობის მოთხოვნის დონემდე — მაგრამ ეს თერაპიის შეწყვეტის საბაბი არ არის, რადგან სისხლძარღვოვანი რისკის შემცირება უფრო წონადია.
ურთიერთქმედება სხვა წამლებთან
სიმვასტატინის თითქმის ყველა ურთიერთქმედება ერთი ფესვიდან იზრდება: ის გადამუშავდება ფერმენტ CYP3A4-ით, და ყველაფერი, რაც ამ ფერმენტს აფერხებს, სისხლში აქტიური მჟავას კონცენტრაციას ზრდის. ძლიერი ინჰიბიტორები — ისინი, რომლებიც მრუდის ქვეშ ფართობს დაახლოებით ხუთჯერ და მეტად ზრდიან — უკუნაჩვენებია, და თუ მათით მკურნალობა აუცილებელია, სიმვასტატინს ამ დროისთვის ხსნიან, ხოლო საჭიროებისას გადადიან სხვა სტატინზე, რომელსაც ურთიერთქმედების ნაკლები პოტენციალი აქვს. ზომიერი ინჰიბიტორები, რომლებიც ექსპოზიციას ორ-ხუთჯერ ზრდიან, დოზის გადახედვას მოითხოვს, ხოლო გრეიპფრუტის წვენი სიმვასტატინით მკურნალობისას სჯობს საერთოდ არ დალიოთ.
ორი შეხამება ცალკე დგას. ფუზიდის მჟავა სისტემური გამოყენებისას შეუთავსებელია სტატინებთან: აღწერილია რაბდომიოლიზის შემთხვევები, მათ შორის სასიკვდილო, ამიტომ სტატინს მთელი კურსის განმავლობაში ხსნიან და აბრუნებენ ბოლო დოზიდან არა უადრეს შვიდი დღისა. ნიაცინი ლიპიდების შემამცირებელ დოზებში დღეში 1 გ-დან იშვიათად, მაგრამ იძლეოდა მიოპათიას სტატინებთან ერთად, ხოლო ჩინური წარმოშობის პაციენტების კვლევაში სიხშირე 0,24%-დან 1,24%-მდე გაიზარდა, ამიტომ აზიური წარმოშობის პაციენტებს ასეთ შეხამებას არ ურჩევენ.
ორსულობა და ძუძუთი კვება
სიმვასტატინს ორსულობისას არ იყენებენ. ფორმალურად ეს აკრძალვაა საკმაოდ რბილი დასაბუთებით: სიმვასტატინის ან მონათესავე პრეპარატების ზემოქმედების ქვეშ პირველ ტრიმესტრში მყოფი დაახლოებით 200 ორსულობის პროსპექტულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ თანდაყოლილი მანკების სიხშირე საერთო პოპულაციისგან არ განსხვავდებოდა, და შერჩევა საკმარისი იყო სიხშირის 2,5-ჯერ და მეტად ზრდის გამოსარიცხად.
აკრძალვის ლოგიკა სხვაა. დედის მკურნალობამ შეიძლება შეამციროს ნაყოფში მევალონატის — ქოლესტერინის წინამორბედის — დონე, ხოლო ათეროსკლეროზი წლების განმავლობაში ვითარდება, და ლიპიდების შემამცირებელი პრეპარატის მიღებაში შესვენება ორსულობის დროს თითქმის არ მოქმედებს შორეულ შედეგზე. ამიტომ წამალს არ იყენებენ ორსულებში, ორსულობის დამგეგმავებში და მასზე ეჭვის დროს, ხოლო მიღებას წყვეტენ მთელი ვადით ან მანამ, სანამ ორსულობა არ გამოირიცხება. გადადის თუ არა სიმვასტატინი დედის რძეში, უცნობია, მაგრამ ძუძუთი კვება მკურნალობის ფონზე არ შეიძლება ბავშვში შესაძლო მძიმე რეაქციების გამო.
გვერდითი მოვლენები
უსაფრთხოების პროფილი კარგადაა შესწავლილი: კვლევა HPS-ში 20 536 პაციენტი იღებდა დღეში 40 მგ-ს ან პლაცებოს საშუალოდ ხუთი წლის განმავლობაში, და არასასურველი რეაქციების გამო მკურნალობის შემწყვეტთა წილი პრაქტიკულად ერთნაირი იყო — 4,8% 5,1%-ის საპირისპიროდ. მიოპათიის სიხშირე 40 მგ დოზაზე 0,1%-ზე დაბალი იყო, ხოლო ამინოტრანსფერაზების მდგრადი მომატება სამჯერ მეტად გვხვდებოდა 0,21%-ში 0,09%-ის საპირისპიროდ პლაცებოზე.
თავად რეაქციები ძირითადად იშვიათია. კუნთების მხრივ ეს არის მიოპათია, მიოზიტის ჩათვლით, რაბდომიოლიზი თირკმლის მწვავე უკმარისობით ან მის გარეშე, კუნთების ტკივილი და კრუნჩხვები, ძალიან იშვიათად კუნთის გახევა. საჭმლის მომნელებელი სისტემის მხრივ — ყაბზობა, მუცლის ტკივილი, შებერილობა, დისპეფსია, დიარეა, გულისრევა, ღებინება და პანკრეატიტი; ღვიძლის მხრივ — ჰეპატიტი და სიყვითლე, ხოლო ძალიან იშვიათად ღვიძლის უკმარისობა, მათ შორის სასიკვდილო შედეგით. აღწერილია აგრეთვე თავის ტკივილი, პარესთეზიები, თავბრუსხვევა, პერიფერიული ნეიროპათია, მხედველობის დაბინდვა და სხვა დარღვევები, ანემია, გამონაყარი, ქავილი, თმის ცვენა, ასთენია, ხოლო ძალიან იშვიათად უძილობა, მეხსიერების დარღვევები, გინეკომასტია და ანაფილაქსია; უცნობი სიხშირით — დეპრესია, ერექციული დისფუნქცია და ფილტვების ინტერსტიციული დაავადება.
ჭარბი დოზა
ჭარბი დოზის განყოფილება სიმვასტატინთან მოკლე და გასაოცრად მშვიდია: აღწერილია სულ რამდენიმე შემთხვევა, მაქსიმალური მიღებული დოზა შეადგენდა 3,6 გ-ს, და ყველა პაციენტი გამოჯანმრთელდა გართულებების გარეშე.
ჭარბი დოზის მკურნალობის სპეციფიკური მეთოდები არ არსებობს. ატარებენ სიმპტომურ და დამხმარე მკურნალობას პაციენტის მდგომარეობაზე ორიენტირებით. თუ წამალი დანიშნულზე მნიშვნელოვნად მაღალი დოზით იქნა მიღებული, ღირს სამედიცინო დახმარებისთვის მიმართვა და ექიმისთვის იმის თქმა, რამდენი ტაბლეტი და როდის იქნა მიღებული.
როგორ მივიღოთ რეცეპტი Simvasterol®-ზე ონლაინ
სიმვასტატინთან დოზას განსაზღვრავს არა მხოლოდ ლიპიდოგრამა, არამედ დანარჩენი წამლების ჩამონათვალიც: ციკლოსპორინი, დანაზოლი და გემფიბროზილი წამალს საერთოდ კეტავს, ფიბრატები ჭერს 10 მგ-მდე ჩამოწევს, ამიოდარონი და ვერაპამილი — 20 მგ-მდე, ხოლო ძლიერი სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები და მაკროლიდები მოითხოვს სტატინის მოხსნას მთელი კურსით. ამიტომ ექიმს სჭირდება სრული ჩამონათვალი იმისა, რასაც იღებთ, და არა მხოლოდ ჩივილები. საიტზე e-zdrowie.com თქვენ ავსებთ სამედიცინო კითხვარს, ექიმი არჩევს პასუხებს და, თუ წამალი შესაფერისია, გამოწერს ელექტრონულ რეცეპტს: კოდი შეტყობინებით მოვა, და ტაბლეტებს პოლონეთის ნებისმიერი აფთიაქი გამოგატანთ.
კითხვარი დაიწყეთ ლიპიდოგრამითა და მისი თარიღით: საერთო ქოლესტერინი, LDL, HDL, ტრიგლიცერიდები — და მიუთითეთ, რამდენი ხანია იცავთ დაბალქოლესტერინიან დიეტას, რადგან წამალი მას ავსებს და არა ცვლის. მოიყვანეთ ღვიძლის სინჯები და კრეატინინი კლირენსით: ღვიძლის აქტიური დაავადება და ამინოტრანსფერაზების მდგრადი ზრდა პირდაპირი უკუჩვენებებია, ხოლო 30 მლ/წთ-ზე დაბალი კლირენსი დოზას ცვლის. მოახსენეთ ნებისმიერი კუნთოვანი პრობლემა წარსულში სტატინებზე ან ფიბრატებზე, კუნთების მემკვიდრეობითი დაავადებები ოჯახში, ჰიპოთირეოზი და ის, რამდენ ალკოჰოლს მოიხმართ — ეს ის ჩამონათვალია, რომლის დროსაც კრეატინკინაზას ზომავენ მკურნალობის დაწყებამდე. ცალკე დაასახელეთ სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები, მაკროლიდები, ამიოდარონი, ვერაპამილი, დილთიაზემი, ფიბრატები და აივ-ისა და C ჰეპატიტის წამლები. რეპროდუქციული ასაკის ქალებმა უნდა მიუთითონ კონტრაცეფციის მეთოდი: ორსულობისას და მისი დაგეგმვისას სიმვასტატინს არ ნიშნავენ.
