Simvasterol®: состав и форма выпуска
Одна таблетка, покрытая плёночной оболочкой, содержит 10 мг, 20 мг или 40 мг симвастатина. Три силы — это не три разных препарата, а три точки на шкале, где решение принимается не только по уровню холестерина, но и по тому, что пациент принимает помимо статина.
Препарат принимают один раз в сутки вечером — время приёма здесь не формальность, а часть схемы, и оно указано в инструкции для всех показаний без исключения. В составе есть лактоза, поэтому таблетки не подходят пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы и синдромом нарушенного всасывания глюкозы и галактозы.
Как действует Simvasterol®
Симвастатин попадает в организм в неактивном виде: это лактон, который сам по себе ничего не делает. Активным он становится в печени, где гидролизуется до соответствующей β-гидроксикислоты — сильного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент превращает ГМГ-КоА в мевалонат, то есть отвечает за раннюю и одновременно контрольную стадию синтеза холестерина.
Результат складывается из двух механизмов сразу: падает образование холестерина липопротеинов очень низкой плотности и одновременно индуцируются рецепторы ЛПНП, из-за чего усиливается распад холестерина низкой плотности. Существенно снижается концентрация аполипопротеина B, немного растёт холестерин высокой плотности и уменьшаются триглицериды. Отношение общего холестерина к ЛПВП и отношение ЛПНП к ЛПВП в итоге падают, причём уровень ЛПНП снижается и тогда, когда он был исходно повышен, и тогда, когда он был нормальным.
Показания к применению
Первая группа показаний — нарушения липидного обмена. Это первичная гиперхолестеринемия и смешанная дислипидемия, когда одной диеты и других нелекарственных мер вроде физических нагрузок и снижения массы тела оказывается недостаточно. Сюда же относится семейная гомозиготная гиперхолестеринемия, но там симвастатин работает как дополнение к диете и к другим способам снижения липидов, например к аферезу ЛПНП, либо применяется тогда, когда такое лечение недоступно или не подходит.
Вторая группа сформулирована иначе — не через анализ, а через риск. Препарат назначают для снижения заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения у пациентов с явным атеросклерозом коронарных сосудов или с сахарным диабетом, причём независимо от того, повышен у них холестерин или нормален. В этом случае статин идёт как вспомогательное лечение рядом с коррекцией остальных факторов риска.
Способ применения и дозировка
Диапазон доз — от 5 до 80 мг один раз в сутки вечером, а менять дозу можно не чаще чем раз в 4 недели. При гиперхолестеринемии обычно начинают с 10—20 мг в сутки; пациентам, которым нужно снизить ЛПНП больше чем на 45%, стартовой дозой может быть 20—40 мг. При семейной гомозиготной форме рекомендуется 40 мг вечером либо 80 мг, разделённые на три приёма: по 20 мг утром и в полдень и 40 мг вечером. Для профилактики сердечно-сосудистых событий у пациентов высокого коронарного риска доза составляет 20—40 мг в сутки, и лечение можно начинать одновременно с диетой и физическими нагрузками.
| Что ещё принимает пациент | Потолок дозы | Что стоит за ограничением |
| Циклоспорин, даназол, гемфиброзил и другие фибраты, кроме фенофибрата | 10 мг в сутки | гемфиброзил, циклоспорин и даназол вообще противопоказаны; для остальных фибратов действует жёсткий потолок, а фенофибрат требует осторожности, потому что сам способен вызвать миопатию |
| Амиодарон, верапамил, дилтиазем | 20 мг в сутки | это умеренные ингибиторы фермента, перерабатывающего симвастатин; при дилтиаземе рекомендуется не превышать именно 20 мг |
| Ломитапид при гомозиготной семейной форме | 40 мг в сутки | сочетание повышает риск поражения мышц, и доза выше 40 мг в этой ситуации противопоказана |
| Клиренс креатинина ниже 30 мл/мин | 10 мг в сутки при обычных условиях | дозу выше 10 мг назначают только после очень тщательного взвешивания и начинают лечение крайне осторожно |
| Сильные ингибиторы CYP3A4 и фузидовая кислота | приём прекращают полностью | это не потолок, а запрет: на время такого лечения статин отменяют, а после фузидовой кислоты возобновляют не раньше чем через 7 дней |
Отдельно оговорена связь с секвестрантами желчных кислот: симвастатин принимают либо не менее чем за 2 часа до них, либо не менее чем через 4 часа после. При лёгком и умеренном нарушении функции почек и в пожилом возрасте дозу не меняют.
Противопоказания
Препарат не назначают при повышенной чувствительности к симвастатину или любому вспомогательному веществу, при активном заболевании печени и при стойком необъяснимом повышении активности аминотрансфераз в сыворотке, а также при беременности и в период грудного вскармливания.
Вторая половина списка — это лекарства. Противопоказано одновременное применение сильных ингибиторов CYP3A4: итраконазола, кетоконазола, позаконазола, ингибиторов протеазы ВИЧ вроде нелфинавира, эритромицина, кларитромицина, телитромицина и нефазодона. Отдельно запрещены гемфиброзил, циклоспорин и даназол. И последний пункт узкий, но важный: пациентам с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, принимающим ломитапид, симвастатин в дозах выше 40 мг в сутки противопоказан.
Особые указания и меры предосторожности
Главный риск симвастатина — миопатия: боли в мышцах, болезненность при надавливании или слабость с ростом активности креатинкиназы больше чем в десять раз выше верхней границы нормы. Иногда она переходит в рабдомиолиз, с острой почечной недостаточностью из-за миоглобинурии или без неё; очень редко описаны смертельные исходы. И этот риск прямо зависит от дозы, что в инструкции показано числами.
- в исследовании с участием 41 413 пациентов частота миопатии составила около 0,03% на дозе 20 мг, 0,08% на дозе 40 мг и 0,61% на дозе 80 мг в сутки;
- у пациентов после инфаркта миокарда, получавших 80 мг в течение в среднем 6,7 года, частота достигла 1,0% против 0,02% на дозе 20 мг, и около половины случаев пришлось на первый год лечения;
- носительство аллеля C гена SLCO1B1 повышает системную экспозицию: на дозе 80 мг риск миопатии за год составляет 15% у гомозигот CC, 1,5% у гетерозигот CT и 0,3% при самом частом генотипе TT;
- у пациентов китайского происхождения на дозе 40 мг частота была около 0,24% против 0,05% у остальных, поэтому у пациентов азиатского происхождения выбирают наименьшую необходимую дозу;
- креатинкиназу измеряют до начала лечения у людей 65 лет и старше, у женщин, при нарушении функции почек, при нелеченом или устойчивом гипотиреозе, при наследственных мышечных заболеваниях в семье, при прошлом мышечном осложнении статинов или фибратов и при алкогольной зависимости;
- если исходная креатинкиназа выше нормы более чем в пять раз, лечение не начинают; если она поднимается выше этого порога во время лечения вне связи с нагрузкой, препарат отменяют;
Второй по значимости орган — печень. Пробы делают до начала лечения и дальше по клиническим показаниям, а при дозе 80 мг ещё и до изменения дозы, через 3 месяца после перехода на неё и затем примерно раз в полгода в течение первого года. Стойкий рост аминотрансфераз больше чем втрое выше нормы требует отмены; умеренное повышение вскоре после старта чаще всего преходящее и отмены не требует. Полезная деталь: АлАТ может происходить и из мышечной ткани, поэтому её рост вместе с ростом креатинкиназы указывает не на печень, а на миопатию. Из остального стоит знать, что статины немного повышают глюкозу крови и у людей с преддиабетом, ожирением, высокими триглицеридами или гипертензией могут довести её до уровня, требующего лечения, — но это не повод прекращать терапию, потому что снижение сосудистого риска перевешивает.
Лекарственные взаимодействия
Почти все взаимодействия симвастатина растут из одного корня: он перерабатывается ферментом CYP3A4, и всё, что этот фермент тормозит, поднимает концентрацию активной кислоты в крови. Сильные ингибиторы — те, что увеличивают площадь под кривой примерно в пять раз и больше, — противопоказаны, и если лечение ими необходимо, симвастатин на это время отменяют, а при необходимости переходят на другой статин с меньшим потенциалом взаимодействий. Умеренные ингибиторы, увеличивающие экспозицию в два-пять раз, требуют пересмотра дозы, а грейпфрутовый сок при лечении симвастатином лучше не пить вовсе.
Два сочетания стоят особняком. Фузидовая кислота при системном применении несовместима со статинами: описаны случаи рабдомиолиза, в том числе смертельные, поэтому статин отменяют на весь курс и возвращают не раньше чем через семь дней после последней дозы. Ниацин в липидоснижающих дозах от 1 г в сутки редко, но давал миопатию вместе со статинами, а в исследовании у пациентов китайского происхождения частота выросла с 0,24% до 1,24%, поэтому пациентам азиатского происхождения такое сочетание не рекомендуют.
Беременность и грудное вскармливание
Симвастатин при беременности не применяют. Формально это запрет с довольно мягким обоснованием: проспективный анализ около 200 беременностей с воздействием симвастатина или родственных препаратов в первом триместре показал, что частота врождённых пороков не отличалась от общей популяции, и выборки хватало, чтобы исключить рост частоты в 2,5 раза и более.
Логика запрета другая. Лечение матери может снижать у плода уровень мевалоната — предшественника холестерина, а атеросклероз развивается годами, и перерыв в приёме липидоснижающего препарата на время беременности почти не влияет на отдалённый результат. Поэтому препарат не применяют у беременных, у планирующих беременность и при подозрении на неё, а приём прекращают на весь срок или до тех пор, пока беременность не будет исключена. Выделяется ли симвастатин в грудное молоко, неизвестно, но кормить грудью на фоне лечения не следует из-за возможных тяжёлых реакций у ребёнка.
Побочные действия
Профиль безопасности хорошо изучен: в исследовании HPS 20 536 пациентов получали 40 мг в сутки или плацебо в среднем пять лет, и доля прекративших лечение из-за нежелательных реакций была практически одинаковой — 4,8% против 5,1%. Частота миопатии на дозе 40 мг была ниже 0,1%, а стойкое повышение аминотрансфераз больше чем втрое встречалось у 0,21% против 0,09% на плацебо.
Сами реакции в основном редкие. Со стороны мышц это миопатия, включая миозит, рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью или без неё, мышечные боли и судороги, очень редко разрыв мышцы. Со стороны пищеварения — запор, боль в животе, вздутие, диспепсия, диарея, тошнота, рвота и панкреатит; со стороны печени — гепатит и желтуха, а очень редко печёночная недостаточность, в том числе со смертельным исходом. Описаны также головная боль, парестезии, головокружение, периферическая нейропатия, нечёткость и другие расстройства зрения, анемия, сыпь, зуд, выпадение волос, астения, а очень редко бессонница, нарушения памяти, гинекомастия и анафилаксия; с неизвестной частотой — депрессия, эректильная дисфункция и интерстициальная болезнь лёгких.
Передозировка
Раздел о передозировке у симвастатина короткий и на редкость спокойный: описано лишь несколько случаев, максимальная принятая доза составила 3,6 г, и все пациенты выздоровели без осложнений.
Специфических методов лечения передозировки не существует. Проводят симптоматическое и поддерживающее лечение, ориентируясь на состояние пациента. Если препарат принят в дозе, значительно превышающей назначенную, стоит обратиться за медицинской помощью и сказать врачу, сколько таблеток и когда было принято.
Как получить рецепт на Simvasterol® онлайн
У симвастатина доза определяется не только липидограммой, но и списком остальных лекарств: циклоспорин, даназол и гемфиброзил закрывают препарат совсем, фибраты опускают потолок до 10 мг, амиодарон и верапамил — до 20 мг, а сильные противогрибковые и макролиды требуют отменить статин на весь курс. Поэтому врачу нужен полный перечень того, что вы принимаете, а не только жалобы. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с липидограммы и её даты: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, — и укажите, сколько времени вы держите диету со сниженным холестерином, потому что препарат её дополняет, а не заменяет. Приведите печёночные пробы и креатинин с клиренсом: активное заболевание печени и стойкий рост аминотрансфераз — прямые противопоказания, а клиренс ниже 30 мл/мин меняет дозу. Сообщите о любых мышечных проблемах в прошлом на статинах или фибратах, о наследственных болезнях мышц в семье, о гипотиреозе и о том, сколько вы употребляете алкоголя, — это список, при котором креатинкиназу измеряют до начала лечения. Отдельно назовите противогрибковые средства, макролиды, амиодарон, верапамил, дилтиазем, амлодипин, фибраты и препараты от ВИЧ и гепатита C. Женщинам детородного возраста нужно указать метод контрацепции: при беременности и её планировании симвастатин не назначают.
