Simvasterol®: склад і форма випуску
Одна таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить 10 мг, 20 мг або 40 мг симвастатину. Три сили — це не три різні препарати, а три точки на шкалі, де рішення ухвалюють не лише за рівнем холестерину, а й за тим, що пацієнт приймає окрім статину.
Препарат приймають один раз на добу ввечері — час прийому тут не формальність, а частина схеми, і його вказано в інструкції для всіх показань без винятку. У складі є лактоза, тому таблетки не підходять пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, недостатністю лактази та синдромом порушеного всмоктування глюкози і галактози.
Як діє Simvasterol®
Симвастатин потрапляє в організм у неактивному вигляді: це лактон, який сам собою нічого не робить. Активним він стає у печінці, де гідролізується до відповідної β-гідроксикислоти — сильного інгібітора ГМГ-КоА-редуктази. Цей фермент перетворює ГМГ-КоА на мевалонат, тобто відповідає за ранню і водночас контрольну стадію синтезу холестерину.
Результат складається з двох механізмів одразу: падає утворення холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності і водночас індукуються рецептори ЛПНЩ, через що посилюється розпад холестерину низької щільності. Суттєво знижується концентрація аполіпопротеїну B, трохи зростає холестерин високої щільності і зменшуються тригліцериди. Відношення загального холестерину до ЛПВЩ і відношення ЛПНЩ до ЛПВЩ у підсумку падають, причому рівень ЛПНЩ знижується і тоді, коли він був початково підвищений, і тоді, коли він був нормальним.
Показання до застосування
Перша група показань — порушення ліпідного обміну. Це первинна гіперхолестеринемія і змішана дисліпідемія, коли самої дієти та інших нелікарських заходів на кшталт фізичних навантажень і зниження маси тіла виявляється недостатньо. Сюди ж належить сімейна гомозиготна гіперхолестеринемія, але там симвастатин працює як доповнення до дієти і до інших способів зниження ліпідів, наприклад до аферезу ЛПНЩ, або застосовується тоді, коли таке лікування недоступне чи не підходить.
Друга група сформульована інакше — не через аналіз, а через ризик. Препарат призначають для зниження захворюваності та смертності від хвороб системи кровообігу в пацієнтів із явним атеросклерозом коронарних судин або з цукровим діабетом, причому незалежно від того, підвищений у них холестерин чи нормальний. У цьому випадку статин іде як допоміжне лікування поряд із корекцією решти чинників ризику.
Спосіб застосування та дозування
Діапазон доз — від 5 до 80 мг один раз на добу ввечері, а змінювати дозу можна не частіше ніж раз на 4 тижні. При гіперхолестеринемії зазвичай починають з 10—20 мг на добу; пацієнтам, яким потрібно знизити ЛПНЩ більше ніж на 45%, стартовою дозою може бути 20—40 мг. При сімейній гомозиготній формі рекомендується 40 мг увечері або 80 мг, розділені на три прийоми: по 20 мг вранці та опівдні і 40 мг увечері. Для профілактики серцево-судинних подій у пацієнтів високого коронарного ризику доза становить 20—40 мг на добу, і лікування можна починати одночасно з дієтою та фізичними навантаженнями.
| Що ще приймає пацієнт | Стеля дози | Що стоїть за обмеженням |
| Циклоспорин, даназол, гемфіброзил та інші фібрати, крім фенофібрату | 10 мг на добу | гемфіброзил, циклоспорин і даназол взагалі протипоказані; для решти фібратів діє жорстка стеля, а фенофібрат потребує обережності, бо сам здатний спричинити міопатію |
| Аміодарон, амлодипін, верапаміл, дилтіазем | 20 мг на добу | це помірні інгібітори ферменту, що переробляє симвастатин; при дилтіаземі рекомендується не перевищувати саме 20 мг |
| Ломітапід при гомозиготній сімейній формі | 40 мг на добу | поєднання підвищує ризик ураження м'язів, і доза вище 40 мг у цій ситуації протипоказана |
| Кліренс креатиніну нижче 30 мл/хв | 10 мг на добу за звичайних умов | дозу вище 10 мг призначають лише після дуже ретельного зважування і починають лікування вкрай обережно |
| Сильні інгібітори CYP3A4 і фузидова кислота | прийом припиняють повністю | це не стеля, а заборона: на час такого лікування статин відміняють, а після фузидової кислоти відновлюють не раніше ніж через 7 днів |
Окремо обумовлено зв'язок із секвестрантами жовчних кислот: симвастатин приймають або не менш ніж за 2 години до них, або не менш ніж через 4 години після. При легкому та помірному порушенні функції нирок і в літньому віці дозу не змінюють.
Протипоказання
Препарат не призначають при підвищеній чутливості до симвастатину або будь-якої допоміжної речовини, при активному захворюванні печінки і при стійкому нез'ясованому підвищенні активності амінотрансфераз у сироватці, а також при вагітності та в період грудного вигодовування.
Друга половина переліку — це ліки. Протипоказане одночасне застосування сильних інгібіторів CYP3A4: ітраконазолу, кетоконазолу, позаконазолу, інгібіторів протеази ВІЛ на кшталт нелфінавіру, еритроміцину, кларитроміцину, телітроміцину і нефазодону. Окремо заборонені гемфіброзил, циклоспорин і даназол. І останній пункт вузький, але важливий: пацієнтам із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією, які приймають ломітапід, симвастатин у дозах вище 40 мг на добу протипоказаний.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Головний ризик симвастатину — міопатія: болі в м'язах, болючість при натисканні або слабкість зі зростанням активності креатинкінази більш ніж удесятеро вище верхньої межі норми. Іноді вона переходить у рабдоміоліз, з гострою нирковою недостатністю через міоглобінурію або без неї; дуже рідко описані смертельні наслідки. І цей ризик прямо залежить від дози, що в інструкції показано числами.
- у дослідженні за участю 41 413 пацієнтів частота міопатії становила близько 0,03% на дозі 20 мг, 0,08% на дозі 40 мг і 0,61% на дозі 80 мг на добу;
- у пацієнтів після інфаркту міокарда, які отримували 80 мг протягом у середньому 6,7 року, частота сягнула 1,0% проти 0,02% на дозі 20 мг, і близько половини випадків припало на перший рік лікування;
- носійство алеля C гена SLCO1B1 підвищує системну експозицію: на дозі 80 мг ризик міопатії за рік становить 15% у гомозигот CC, 1,5% у гетерозигот CT і 0,3% при найчастішому генотипі TT;
- у пацієнтів китайського походження на дозі 40 мг частота була близько 0,24% проти 0,05% у решти, тому в пацієнтів азійського походження обирають найменшу необхідну дозу;
- креатинкіназу вимірюють до початку лікування у людей 65 років і старших, у жінок, при порушенні функції нирок, при нелікованому чи стійкому гіпотиреозі, при спадкових м'язових захворюваннях у сім'ї, при минулому м'язовому ускладненні статинів або фібратів і при алкогольній залежності;
- якщо початкова креатинкіназа вища за норму більш ніж у п'ять разів, лікування не починають; якщо вона піднімається вище цього порога під час лікування поза зв'язком із навантаженням, препарат відміняють;
Другий за значенням орган — печінка. Проби роблять до початку лікування і далі за клінічними показаннями, а при дозі 80 мг ще й до зміни дози, через 3 місяці після переходу на неї і потім приблизно раз на півроку протягом першого року. Стійке зростання амінотрансфераз більш ніж утричі вище норми потребує відміни; помірне підвищення невдовзі після старту найчастіше минуще і відміни не потребує. Корисна деталь: АлАТ може походити і з м'язової тканини, тому її зростання разом зі зростанням креатинкінази вказує не на печінку, а на міопатію. З решти варто знати, що статини трохи підвищують глюкозу крові і в людей із переддіабетом, ожирінням, високими тригліцеридами чи гіпертензією можуть довести її до рівня, що потребує лікування, — але це не привід припиняти терапію, бо зниження судинного ризику переважує.
Лікарські взаємодії
Майже всі взаємодії симвастатину ростуть з одного кореня: він переробляється ферментом CYP3A4, і все, що цей фермент гальмує, піднімає концентрацію активної кислоти в крові. Сильні інгібітори — ті, що збільшують площу під кривою приблизно вп'ятеро і більше, — протипоказані, і якщо лікування ними необхідне, симвастатин на цей час відміняють, а за потреби переходять на інший статин з меншим потенціалом взаємодій. Помірні інгібітори, що збільшують експозицію у два-п'ять разів, потребують перегляду дози, а грейпфрутовий сік при лікуванні симвастатином краще не пити взагалі.
Два поєднання стоять осібно. Фузидова кислота при системному застосуванні несумісна зі статинами: описані випадки рабдоміолізу, зокрема смертельні, тому статин відміняють на весь курс і повертають не раніше ніж через сім днів після останньої дози. Ніацин у ліпідознижувальних дозах від 1 г на добу рідко, але давав міопатію разом зі статинами, а в дослідженні у пацієнтів китайського походження частота зросла з 0,24% до 1,24%, тому пацієнтам азійського походження таке поєднання не рекомендують.
Вагітність і грудне вигодовування
Симвастатин при вагітності не застосовують. Формально це заборона з доволі м'яким обґрунтуванням: проспективний аналіз близько 200 вагітностей із впливом симвастатину або споріднених препаратів у першому триместрі показав, що частота вроджених вад не відрізнялася від загальної популяції, і вибірки вистачало, щоб виключити зростання частоти у 2,5 раза і більше.
Логіка заборони інша. Лікування матері може знижувати у плода рівень мевалонату — попередника холестерину, а атеросклероз розвивається роками, і перерва у прийомі ліпідознижувального препарату на час вагітності майже не впливає на віддалений результат. Тому препарат не застосовують у вагітних, у тих, хто планує вагітність, і при підозрі на неї, а прийом припиняють на весь строк або доти, доки вагітність не буде виключена. Чи виділяється симвастатин у грудне молоко, невідомо, але годувати грудьми на тлі лікування не слід через можливі тяжкі реакції у дитини.
Побічні дії
Профіль безпечності добре вивчений: у дослідженні HPS 20 536 пацієнтів отримували 40 мг на добу або плацебо в середньому п'ять років, і частка тих, хто припинив лікування через небажані реакції, була практично однаковою — 4,8% проти 5,1%. Частота міопатії на дозі 40 мг була нижчою за 0,1%, а стійке підвищення амінотрансфераз більш ніж утричі траплялося у 0,21% проти 0,09% на плацебо.
Самі реакції здебільшого рідкісні. З боку м'язів це міопатія, включно з міозитом, рабдоміоліз із гострою нирковою недостатністю або без неї, м'язові болі й судоми, дуже рідко розрив м'яза. З боку травлення — закреп, біль у животі, здуття, диспепсія, діарея, нудота, блювання і панкреатит; з боку печінки — гепатит і жовтяниця, а дуже рідко печінкова недостатність, зокрема зі смертельним наслідком. Описані також головний біль, парестезії, запаморочення, периферична нейропатія, нечіткість та інші розлади зору, анемія, висип, свербіж, випадіння волосся, астенія, а дуже рідко безсоння, порушення пам'яті, гінекомастія й анафілаксія; з невідомою частотою — депресія, еректильна дисфункція та інтерстиційна хвороба легень.
Передозування
Розділ про передозування у симвастатину короткий і напрочуд спокійний: описано лише кілька випадків, максимальна прийнята доза становила 3,6 г, і всі пацієнти одужали без ускладнень.
Специфічних методів лікування передозування не існує. Проводять симптоматичне і підтримувальне лікування, орієнтуючись на стан пацієнта. Якщо препарат прийнято в дозі, що значно перевищує призначену, варто звернутися по медичну допомогу і сказати лікареві, скільки таблеток і коли було прийнято.
Як отримати рецепт на Simvasterol® онлайн
У симвастатину доза визначається не лише ліпідограмою, а й переліком решти ліків: циклоспорин, даназол і гемфіброзил закривають препарат зовсім, фібрати опускають стелю до 10 мг, аміодарон і верапаміл — до 20 мг, а сильні протигрибкові й макроліди потребують відмінити статин на весь курс. Тому лікареві потрібен повний перелік того, що ви приймаєте, а не лише скарги. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з ліпідограми та її дати: загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцериди, — і вкажіть, скільки часу ви тримаєте дієту зі зниженим холестерином, бо препарат її доповнює, а не замінює. Наведіть печінкові проби і креатинін із кліренсом: активне захворювання печінки і стійке зростання амінотрансфераз — прямі протипоказання, а кліренс нижче 30 мл/хв змінює дозу. Повідомте про будь-які м'язові проблеми в минулому на статинах чи фібратах, про спадкові хвороби м'язів у сім'ї, про гіпотиреоз і про те, скільки ви вживаєте алкоголю, — це перелік, при якому креатинкіназу вимірюють до початку лікування. Окремо назвіть протигрибкові засоби, макроліди, аміодарон, верапаміл, дилтіазем, фібрати і препарати від ВІЛ та гепатиту C. Жінкам дітородного віку потрібно вказати метод контрацепції: при вагітності та її плануванні симвастатин не призначають.
