Simvasterol®: composición y forma farmacéutica
Un comprimido recubierto con película contiene 10 mg, 20 mg o 40 mg de simvastatina. Las tres concentraciones no son tres medicamentos distintos, sino tres puntos de una escala en la que la decisión no se toma solo por el nivel de colesterol, sino también por lo que el paciente toma además de la estatina.
El medicamento se toma una vez al día por la noche: la hora de administración no es aquí una formalidad, sino parte de la pauta, y figura en la ficha técnica para todas las indicaciones sin excepción. La composición incluye lactosa, de modo que los comprimidos no son adecuados para pacientes con la rara intolerancia hereditaria a la galactosa, con déficit de lactasa o con síndrome de malabsorción de glucosa y galactosa.
Cómo actúa Simvasterol®
La simvastatina entra en el organismo en forma inactiva: es una lactona que por sí misma no hace nada. Se vuelve activa en el hígado, donde se hidroliza al correspondiente β-hidroxiácido, un potente inhibidor de la reductasa HMG-CoA. Esa enzima convierte la HMG-CoA en mevalonato, es decir, se ocupa de la etapa temprana y a la vez limitante de la síntesis del colesterol.
El resultado se compone de dos mecanismos a la vez: cae la producción de colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad y al mismo tiempo se inducen los receptores de LDL, con lo que se intensifica el catabolismo del colesterol de baja densidad. Disminuye de forma considerable la concentración de apolipoproteína B, aumenta ligeramente el colesterol de alta densidad y bajan los triglicéridos. El cociente entre colesterol total y HDL y el cociente entre LDL y HDL acaban descendiendo, y el LDL baja tanto cuando estaba elevado como cuando era normal.
Indicaciones
El primer grupo de indicaciones son los trastornos del metabolismo lipídico: la hipercolesterolemia primaria y la dislipidemia mixta cuando la dieta por sí sola y otras medidas no farmacológicas, como el ejercicio y la pérdida de peso, resultan insuficientes. Aquí entra también la hipercolesterolemia familiar homocigótica, pero allí la simvastatina funciona como complemento de la dieta y de otros métodos de reducción de lípidos, por ejemplo la aféresis de LDL, o se emplea cuando ese tratamiento no está disponible o no es adecuado.
El segundo grupo está formulado de otra manera: no a través del análisis, sino del riesgo. El medicamento se prescribe para reducir la morbilidad y la mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en pacientes con aterosclerosis coronaria manifiesta o con diabetes, y ello con independencia de que tengan el colesterol elevado o normal. En este caso la estatina va como tratamiento coadyuvante junto a la corrección de los demás factores de riesgo.
Modo de administración y posología
El rango de dosis va de 5 a 80 mg una vez al día por la noche, y la dosis puede modificarse no más de una vez cada 4 semanas. En la hipercolesterolemia se empieza normalmente con 10-20 mg al día; los pacientes que necesitan reducir el LDL en más de un 45% pueden empezar con 20-40 mg. En la forma familiar homocigótica se recomiendan 40 mg por la noche u 80 mg repartidos en tres tomas: 20 mg por la mañana y al mediodía y 40 mg por la noche. Para la prevención de acontecimientos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo coronario la dosis es de 20-40 mg al día, y el tratamiento puede iniciarse a la vez que la dieta y el ejercicio.
| Qué más toma el paciente | Techo de dosis | Qué hay detrás de la limitación |
| Ciclosporina, danazol, gemfibrozilo y otros fibratos salvo el fenofibrato | 10 mg al día | el gemfibrozilo, la ciclosporina y el danazol están directamente contraindicados; para el resto de fibratos rige un techo estricto, y el fenofibrato exige precaución porque él mismo puede causar miopatía |
| Amiodarona, amlodipino, verapamilo, diltiazem | 20 mg al día | son inhibidores moderados de la enzima que metaboliza la simvastatina; con diltiazem se recomienda no superar precisamente los 20 mg |
| Lomitapida en la forma familiar homocigótica | 40 mg al día | la combinación aumenta el riesgo de daño muscular, y una dosis superior a 40 mg está contraindicada en esa situación |
| Aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min | 10 mg al día en condiciones normales | una dosis superior a 10 mg solo se prescribe tras una valoración muy cuidadosa, y el tratamiento se inicia con extrema prudencia |
| Inhibidores potentes del CYP3A4 y ácido fusídico | se suspende por completo | no es un techo, sino una prohibición: durante ese tratamiento la estatina se retira, y tras el ácido fusídico se reanuda no antes de 7 días |
Aparte se especifica la relación con los secuestradores de ácidos biliares: la simvastatina se toma o bien al menos 2 horas antes de ellos, o bien al menos 4 horas después. En la insuficiencia renal leve y moderada y en la edad avanzada la dosis no se modifica.
Contraindicaciones
El medicamento no se prescribe en caso de hipersensibilidad a la simvastatina o a cualquiera de los excipientes, en la enfermedad hepática activa y ante una elevación persistente e inexplicada de las transaminasas séricas, así como durante el embarazo y la lactancia.
La segunda mitad de la lista son medicamentos. Está contraindicado el uso simultáneo de inhibidores potentes del CYP3A4: itraconazol, ketoconazol, posaconazol, inhibidores de la proteasa del VIH como el nelfinavir, eritromicina, claritromicina, telitromicina y nefazodona. Aparte están prohibidos el gemfibrozilo, la ciclosporina y el danazol. Y el último punto es estrecho pero importante: en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica que toman lomitapida, la simvastatina en dosis superiores a 40 mg al día está contraindicada.
Advertencias especiales y precauciones
El principal riesgo de la simvastatina es la miopatía: dolores musculares, dolor a la presión o debilidad con un aumento de la actividad de la creatina cinasa de más de diez veces el límite superior de la normalidad. A veces evoluciona a rabdomiólisis, con insuficiencia renal aguda por mioglobinuria o sin ella; muy rara vez se han descrito desenlaces mortales. Y ese riesgo depende directamente de la dosis, algo que la ficha técnica muestra con cifras.
- en un estudio con 41 413 pacientes la frecuencia de miopatía fue de alrededor del 0,03% con la dosis de 20 mg, del 0,08% con 40 mg y del 0,61% con 80 mg al día;
- en pacientes tras un infarto de miocardio que recibieron 80 mg durante una media de 6,7 años, la frecuencia alcanzó el 1,0% frente al 0,02% con la dosis de 20 mg, y cerca de la mitad de los casos correspondió al primer año de tratamiento;
- ser portador del alelo C del gen SLCO1B1 aumenta la exposición sistémica: con la dosis de 80 mg el riesgo de miopatía al año es del 15% en los homocigotos CC, del 1,5% en los heterocigotos CT y del 0,3% con el genotipo más frecuente, TT;
- en pacientes de origen chino con la dosis de 40 mg la frecuencia fue de alrededor del 0,24% frente al 0,05% en los demás, por lo que en pacientes de origen asiático se elige la menor dosis necesaria;
- la creatina cinasa se determina antes de iniciar el tratamiento en personas de 65 años o más, en mujeres, en la insuficiencia renal, en el hipotiroidismo no tratado o resistente, ante enfermedades musculares hereditarias en la familia, ante una complicación muscular previa con estatinas o fibratos y en la dependencia del alcohol;
- si la creatina cinasa inicial supera en más de cinco veces el límite normal, el tratamiento no se inicia; si sube por encima de ese umbral durante el tratamiento sin relación con el esfuerzo, el medicamento se retira;
El segundo órgano en importancia es el hígado. Las pruebas se hacen antes de iniciar el tratamiento y después según criterio clínico, y con la dosis de 80 mg además antes de cambiar la dosis, a los 3 meses de pasar a ella y luego aproximadamente cada seis meses durante el primer año. Un aumento persistente de las transaminasas de más del triple del límite normal obliga a retirar el medicamento; una elevación moderada poco después del inicio suele ser transitoria y no exige retirada. Un detalle útil: la ALT puede proceder también del tejido muscular, de modo que su aumento junto con el de la creatina cinasa apunta no al hígado, sino a una miopatía. Del resto conviene saber que las estatinas elevan ligeramente la glucemia y en personas con prediabetes, obesidad, triglicéridos altos o hipertensión pueden llevarla a un nivel que requiera tratamiento; pero eso no es motivo para interrumpir la terapia, porque la reducción del riesgo vascular pesa más.
Interacciones con otros medicamentos
Casi todas las interacciones de la simvastatina crecen de una misma raíz: la metaboliza la enzima CYP3A4, y todo lo que inhibe esa enzima eleva la concentración del ácido activo en sangre. Los inhibidores potentes —los que multiplican por unas cinco veces o más el área bajo la curva— están contraindicados y, si el tratamiento con ellos es necesario, la simvastatina se retira durante ese tiempo y, si hace falta, se pasa a otra estatina con menor potencial de interacciones. Los inhibidores moderados, que multiplican la exposición por dos a cinco, exigen revisar la dosis, y el zumo de pomelo durante el tratamiento con simvastatina es mejor no tomarlo en absoluto.
Dos combinaciones quedan aparte. El ácido fusídico administrado por vía sistémica es incompatible con las estatinas: se han descrito casos de rabdomiólisis, algunos mortales, por lo que la estatina se retira durante todo el ciclo y se reanuda no antes de siete días después de la última dosis. La niacina en dosis hipolipemiantes, a partir de 1 g al día, rara vez pero ha producido miopatía junto con las estatinas, y en un estudio con pacientes de origen chino la frecuencia subió del 0,24% al 1,24%, de modo que a los pacientes de origen asiático no se les recomienda esa combinación.
Embarazo y lactancia
La simvastatina no se usa durante el embarazo. Formalmente es una prohibición con una justificación bastante suave: el análisis prospectivo de unos 200 embarazos con exposición a simvastatina o a fármacos emparentados en el primer trimestre mostró que la proporción de malformaciones congénitas no difería de la población general, y el tamaño de la muestra bastaba para descartar un aumento de la frecuencia de 2,5 veces o más.
La lógica de la prohibición es otra. El tratamiento de la madre puede reducir en el feto el nivel de mevalonato, precursor del colesterol, y la aterosclerosis se desarrolla a lo largo de años, de modo que una pausa en el hipolipemiante durante el embarazo apenas influye en el resultado a largo plazo. Por eso el medicamento no se emplea en embarazadas, en quienes planean un embarazo ni ante la sospecha de uno, y su toma se interrumpe durante todo ese periodo o hasta que se descarte el embarazo. No se sabe si la simvastatina pasa a la leche materna, pero no se debe amamantar durante el tratamiento por la posibilidad de reacciones graves en el niño.
Efectos adversos
El perfil de seguridad está bien estudiado: en el estudio HPS, 20 536 pacientes recibieron 40 mg al día o placebo durante una media de cinco años, y la proporción de quienes abandonaron el tratamiento por reacciones adversas fue prácticamente la misma, un 4,8% frente a un 5,1%. La frecuencia de miopatía con la dosis de 40 mg fue inferior al 0,1%, y una elevación persistente de las transaminasas de más del triple se dio en el 0,21% frente al 0,09% con placebo.
Las reacciones en sí son en su mayoría raras. Del lado muscular están la miopatía, incluida la miositis, la rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda o sin ella, los dolores y calambres musculares y, muy rara vez, la rotura muscular. Del lado digestivo, estreñimiento, dolor abdominal, flatulencia, dispepsia, diarrea, náuseas, vómitos y pancreatitis; del hepático, hepatitis e ictericia y, muy rara vez, insuficiencia hepática, también con desenlace mortal. Se han descrito además cefalea, parestesias, mareo, neuropatía periférica, visión borrosa y otras alteraciones visuales, anemia, erupción, prurito, alopecia y astenia, y muy rara vez insomnio, alteraciones de la memoria, ginecomastia y anafilaxia; con frecuencia no conocida, depresión, disfunción eréctil y enfermedad pulmonar intersticial.
Sobredosis
El apartado de sobredosis es en la simvastatina corto y notablemente tranquilo: solo se han descrito unos pocos casos, la dosis máxima tomada fue de 3,6 g y todos los pacientes se recuperaron sin complicaciones.
No existen métodos específicos de tratamiento de la sobredosis. Se aplica tratamiento sintomático y de apoyo, guiándose por el estado del paciente. Si se ha tomado el medicamento en una dosis muy superior a la prescrita, conviene buscar atención médica y decir al médico cuántos comprimidos se tomaron y cuándo.
Cómo conseguir una receta de Simvasterol® en línea
En la simvastatina la dosis la determina no solo el perfil lipídico, sino también la lista de los demás medicamentos: la ciclosporina, el danazol y el gemfibrozilo cierran la puerta al fármaco por completo, los fibratos bajan el techo a 10 mg, la amiodarona y el verapamilo a 20 mg, y los antifúngicos potentes y los macrólidos obligan a retirar la estatina durante todo el ciclo. Por eso el médico necesita la lista completa de lo que usted toma, y no solo sus molestias. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico revisa las respuestas y, si el medicamento es adecuado, expide una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él le dispensarán los comprimidos en cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por el perfil lipídico y su fecha: colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos, e indique cuánto tiempo lleva siguiendo una dieta baja en colesterol, porque el medicamento la complementa y no la sustituye. Aporte las pruebas hepáticas y la creatinina con su aclaramiento: la enfermedad hepática activa y una elevación persistente de las transaminasas son contraindicaciones directas, y un aclaramiento inferior a 30 ml/min cambia la dosis. Comunique cualquier problema muscular previo con estatinas o fibratos, las enfermedades musculares hereditarias en la familia, el hipotiroidismo y cuánto alcohol consume: esa es la lista ante la cual la creatina cinasa se mide antes de iniciar el tratamiento. Nombre aparte los antifúngicos, los macrólidos, la amiodarona, el verapamilo, el diltiazem, los fibratos y los medicamentos para el VIH y la hepatitis C. Las mujeres en edad fértil deben indicar su método anticonceptivo: en el embarazo y al planificarlo la simvastatina no se prescribe.
