Monoprost: skład i postać leku
Monoprost to krople do oczu, w których jeden mililitr roztworu zawiera 50 µg latanoprostu. Najważniejsza cecha preparatu polega na tym, czego w nim nie ma: roztwór wytwarzany jest bez środka konserwującego. Przy kroplach zakraplanych latami ma to znaczenie — to właśnie konserwanty najczęściej odpowiadają za przewlekłe podrażnienie powierzchni oka w długim leczeniu jaskry.
Z opakowaniem wiąże się jedyna niejasność opisu: w jednym miejscu mowa o pojemniku jednodawkowym, w którym roztworu wystarcza na oboje oczu i który usuwa się zaraz po zakropleniu, w innym — o wielodawkowej butelce z pompką, również bez konserwantu, przewidzianej na miesiąc albo na trzy miesiące leczenia. Obie postaci istnieją, dlatego przed pierwszym użyciem warto spojrzeć na własne opakowanie: od niego zależy, czy pojemnik wyrzuca się po jednym użyciu, czy butelkę przechowuje do końca kuracji.
Jak działa Monoprost
Latanoprost jest analogiem prostaglandyny F2α i wybiórczym agonistą prostanoidowego receptora FP. Ciśnienie wewnątrzgałkowe obniża nie przez zmniejszenie wytwarzania cieczy wodnistej, lecz przez poprawę jej odpływu. Badania na zwierzętach i u ludzi wskazują, że głównym mechanizmem jest zwiększenie odpływu naczyniówkowo-twardówkowego, czyli odpływu przez naczyniówkę i twardówkę; dodatkowo u ludzi obserwuje się pewne ułatwienie odpływu dzięki zmniejszeniu jego oporu.
Wynika stąd praktyczny wniosek co do schematu zakraplania. Lek działa na struktury odpowiedzialne za odpływ, a nie tłumi wydzielanie, więc efekt narasta łagodnie i utrzymuje się dobę — stąd jedno zakroplenie dziennie. Z tego samego powodu częstsze podawanie ciśnienia nie obniża, lecz przeciwnie, osłabia działanie: receptor okazuje się przeciążony, a nie dodatkowo pobudzony.
Wskazania
Wskazanie Monoprostu jest jedno i sformułowane wąsko: obniżenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego u dorosłych pacjentów z jaskrą otwartego kąta i z nadciśnieniem wewnątrzgałkowym. Na tych dwóch stanach lista się kończy, a rozszerzać jej samodzielnie nie wolno — przy postaci zamkniętego kąta, przy jaskrze zapalnej czy neowaskularnej warunki odpływu są inne, a doświadczenie ze stosowaniem latanoprostu jest tam albo ograniczone, albo żadne.
Nadciśnienie wewnątrzgałkowe to trwale podwyższone ciśnienie bez stwierdzonego uszkodzenia nerwu wzrokowego i pola widzenia; jaskra otwartego kąta to stan, w którym takie uszkodzenie już postępuje. Różnica jest zasadnicza dla rokowania, lecz nie dla schematu zakraplania: w obu przypadkach cel jest ten sam — utrzymać ciśnienie na poziomie bezpiecznym dla nerwu wzrokowego. O stosowaniu u dzieci i młodzieży brakuje danych dotyczących tej postaci leku.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dorosłym, w tym pacjentom w podeszłym wieku, zakrapla się po jednej kropli do chorego oka lub do obojga oczu raz na dobę. Najlepszy wynik daje zakroplenie wieczorem. Częściej niż raz na dobę leku się nie stosuje: wykazano, że częstsze podawanie osłabia obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeśli jedna dawka została pominięta, leczenie kontynuuje się od kolejnej zaplanowanej dawki, nie podwajając jej.
Technika zakraplania wpływa na tolerancję nie mniej niż dawka. Zaraz po tym, jak kropla trafi do oka, przez minutę uciska się palcem przyśrodkowy kąt szpary powiekowej — zmniejsza to przenikanie substancji czynnej do krwiobiegu. Soczewki kontaktowe zdejmuje się przed zakropleniem i zakłada nie wcześniej niż po 15 minutach. Jeśli zalecono także inne preparaty okulistyczne, między nimi zachowuje się przerwę co najmniej pięciu minut. Końcówką nie wolno dotykać oka ani powiek, a roztwór z pojemnika jednodawkowego stosuje się natychmiast po otwarciu i resztę od razu usuwa: jałowości po otwarciu nie da się utrzymać, a konserwantu, który by ją podtrzymał, w roztworze nie ma. Wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów nie badano, ale zaraz po zakropleniu widzenie może na krótko się zamglić i do jego ustąpienia nie należy siadać za kierownicą.
Przeciwwskazania
Bezpośrednie przeciwwskazanie opis podaje jedno — nadwrażliwość na latanoprost lub na którąkolwiek substancję pomocniczą kropli. Wśród pomocniczych osobno wymieniono makrogologlicerolu hydroksystearynian, czyli uwodorniony polioksyetylenowany olej rycynowy, który może wywoływać reakcje skórne; danych o bezpieczeństwie jego długotrwałego stosowania na razie brak.
Tak krótka lista nie znaczy, że lek jest odpowiedni dla każdego. U latanoprostu ograniczenia zebrano nie w rozdziale zakazów, lecz w rozdziale ostrzeżeń, i jest ich tam sporo: część stanów wymaga ostrożności, przy części doświadczenia po prostu nie ma. W praktyce oznacza to, że decyzję podejmuje okulista, który widzi typ jaskry, stan rogówki, obecność sztucznej soczewki i choroby towarzyszące, a nie samą liczbę na tonometrze.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Najważniejsze, o czym uprzedza się przed rozpoczęciem leczenia, to zdolność latanoprostu do stopniowej zmiany koloru oka przez zwiększenie ilości brązowego barwnika w tęczówce. W pięcioletnim otwartym badaniu bezpieczeństwa taka zmiana wystąpiła u 33% pacjentów. Dotyczy ona niemal wyłącznie osób o mieszanym kolorze tęczówki — niebiesko-brązowym, szaro-brązowym, żółto-brązowym, zielono-brązowym — i w tej grupie częstość waha się od 7 do 85%, największa przy zabarwieniu żółto-brązowym. Przy jednolicie niebieskich oczach zmian nie obserwowano, przy szarych, zielonych i brązowych zdarzały się wyjątkowo rzadko. Zmiana zaczyna się zwykle w pierwszych ośmiu miesiącach, rzadko w drugim albo trzecim roku i nigdy po czwartym; do pięciu lat proces się stabilizuje. U jej podstaw leży gromadzenie melaniny w melanocytach zrębu, a nie wzrost ich liczby: brązowy kolor rozchodzi się pierścieniem od źrenicy ku obwodowi. Po odstawieniu dalsze ciemnienie nie postępuje, a przez pięć lat obserwacji nie stwierdzono szkodliwych następstw takiej pigmentacji — leczenie przy jej pojawieniu się kontynuuje się, regularnie badając pacjenta. Osobnej uwagi wymaga leczenie tylko jednego oka: różnica w zabarwieniu może pozostać na stałe.
| Sytuacja | Co bierze pod uwagę lekarz |
| Mieszany kolor tęczówki | największe ryzyko nieodwracalnego ciemnienia; uprzedzić przed pierwszą kroplą |
| Leczenie jednego oka | możliwa trwała różnica w kolorze oczu |
| Opryszczkowe zapalenie rogówki w przeszłości | stosować ostrożnie |
| Czynne lub nawracające opryszczkowe zapalenie rogówki | stosowania się unika, zwłaszcza gdy nawroty wiążą się z analogami prostaglandyn |
| Bezsoczewkowość, pseudosoczewkowość z przerwaną tylną torebką, soczewka w komorze przedniej | ostrożność ze względu na ryzyko obrzęku plamki |
| Retinopatia cukrzycowa, niedrożność żył siatkówki | te same obawy o torbielowaty obrzęk plamki |
| Skłonność do zapalenia tęczówki i błony naczyniowej | stosowanie możliwe, lecz ostrożne |
| Astma oskrzelowa | doświadczenie ograniczone, są zgłoszenia zaostrzeń i duszności po wprowadzeniu leku do obrotu |
| Przewlekła jaskra zamkniętego kąta, jaskra otwartego kąta u osób z pseudosoczewkowością, jaskra barwnikowa | doświadczenie kliniczne ograniczone |
| Jaskra zapalna, neowaskularna, wrodzona, ostry napad jaskry zamkniętego kąta, okres okołooperacyjny po usunięciu zaćmy | brak doświadczenia lub mało danych, wymagana ostrożność |
Druga widoczna zmiana wyglądu dotyczy rzęs i włosów meszkowych powieki po stronie leczonego oka: wydłużają się, grubieją, ciemnieją, robi się ich więcej, a czasem rosną w nieprawidłowym kierunku; według opisu zmiany te ustępują w trakcie dalszego leczenia. Notowano także ciemnienie skóry w okolicy oczodołu, głównie u pacjentów z Japonii; nie było ono trwałe i w części przypadków znikało mimo kontynuowania terapii. Żadne z tych zjawisk nie zagraża wzrokowi, ale lepiej wiedzieć o nich wcześniej, bo efekt kosmetyczny bywa widoczny dla otoczenia prędzej niż dla samego pacjenta.
Interakcje z innymi lekami
Jednoznacznych danych o interakcjach latanoprostu z innymi lekami brak, i jest to rzadki przypadek, w którym pustka w rozdziale bierze się nie z luki w badaniach, lecz z drogi podania: kropla trafia do oka, a do krążenia ogólnego przenika znikoma część substancji, więc klasyczne interakcje wątrobowe są dla niej nietypowe.
Jeden ważny wyjątek jednak opisano i dotyczy on wnętrza oka. Przy jednoczesnym zakraplaniu dwóch leków z grupy analogów prostaglandyn notowano paradoksalny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego — czyli wynik wprost przeciwny do celu leczenia. Dlatego łączenie dwóch lub więcej prostaglandyn, ich analogów albo pochodnych nie jest zalecane. Jeśli monoterapia nie utrzymuje ciśnienia, lekarz dokłada środek o innym mechanizmie, a nie drugi preparat z tej samej klasy.
Ciąża i karmienie piersią
Bezpieczeństwa stosowania Monoprostu u kobiet w ciąży nie ustalono, a sformułowanie opisu jest tu ostrzejsze niż zwykle: lek ma potencjalnie niebezpieczny wpływ na przebieg ciąży, na płód i na noworodka, dlatego w ciąży nie należy go stosować. To nie jest sytuacja, w której waży się korzyść i ryzyko — to wprost odmowa przepisania leku na czas ciąży.
Latanoprost i jego metabolity mogą przenikać do mleka matki, więc kobietom karmiącym leku się nie podaje albo przerywa karmienie. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono wpływu latanoprostu na płodność samców ani samic. Kobieta planująca ciążę w trakcie leczenia jaskry powinna omówić zamianę leku z okulistą wcześniej, a nie wtedy, gdy ciąża już się zaczęła.
Działania niepożądane
Zdecydowana większość działań niepożądanych przypada na sam narząd wzroku i pojawia się w chwili zakroplenia, po czym mija. Bardzo często występują zwiększenie pigmentacji tęczówki, łagodne lub umiarkowane przekrwienie spojówek, podrażnienie oka — pieczenie, świąd, kłucie albo uczucie ciała obcego — a także opisane wyżej zmiany rzęs i włosów meszkowych, przy czym znacząca większość takich zgłoszeń pochodzi od pacjentów z Japonii. Często notuje się przemijające punkcikowate ubytki nabłonka rogówki, w większości bezobjawowe, zapalenie brzegów powiek, ból oka i światłowstręt.
Niezbyt często pojawiają się obrzęk powiek, suchość oka, zapalenie rogówki, niewyraźne widzenie, zapalenie spojówek i wysypka skórna. Rzadko opisano zapalenie tęczówki lub błony naczyniowej — z reguły u osób z czynnikami sprzyjającymi — obrzęk plamki, objawowy obrzęk i ubytki rogówki, obrzęk okołooczodołowy, zmianę kierunku wzrostu rzęs z podrażnieniem oka oraz pojawienie się drugiego rzędu rzęs przy ujściu gruczołów tarczkowych; z reakcji pozaocznych rzadkich wymieniono astmę, jej zaostrzenie i duszność, a także miejscową reakcję skórną na powiekach i ciemnienie ich skóry. Bardzo rzadko obserwowano pogłębienie bruzdy powiekowej wskutek zmian w okolicy oczodołu, niestabilną dławicę piersiową i ból w klatce piersiowej. O nieznanej częstości zgłaszano opryszczkowe zapalenie rogówki, ból i zawroty głowy, kołatanie serca, ból mięśni i stawów oraz torbiel tęczówki. Danych o stosowaniu tej postaci leku u dzieci i młodzieży brak.
Przedawkowanie
Przedawkować krople do oczu trudno, a skutki miejscowego nadmiaru ograniczają się do podrażnienia oka i przekrwienia spojówki — innych reakcji ocznych związanych z przedawkowaniem nie znamy. Praktyczny sens ma inny scenariusz: przypadkowe połknięcie zawartości. Butelka przewidziana na miesiąc leczenia zawiera 125 µg latanoprostu, butelka na trzy miesiące — 300 µg, przy czym ponad 90% substancji zostaje unieczynnione już podczas pierwszego przejścia przez wątrobę.
Rząd wielkości pokazują doświadczenia. Wlew dożylny 3 µg na kilogram masy ciała u zdrowych ochotników dawał średnie stężenia w osoczu 200 razy większe niż przy zwykłym leczeniu i nie wywoływał przy tym żadnych objawów; dawka od 5,5 do 10 µg na kilogram prowadziła do nudności, bólu brzucha, zawrotów głowy, zmęczenia, uderzeń gorąca i pocenia się. U małp podanie dożylne aż do 500 µg na kilogram nie wpływało istotnie na układ krążenia, ale wiązało się z przemijającym skurczem oskrzeli; u pacjentów z umiarkowaną astmą oskrzelową zakroplenie do oka dawki siedmiokrotnie większej od leczniczej skurczu oskrzeli nie wywołało. Swoistej odtrutki nie ma, przy przedawkowaniu prowadzi się leczenie objawowe.
Jak otrzymać receptę na Monoprost online
Monoprost wydawany jest na receptę, a na e-zdrowie.com receptę można uzyskać zdalnie. Wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę — kod przychodzi wiadomością, a krople wyda na jego podstawie każda polska apteka. Format przydaje się przede wszystkim do kontynuowania dawno dobranego leczenia: jaskra wymaga stałego zakraplania, a zapas kropli kończy się przewidywalnie.
Pierwsze dobranie terapii to inna historia: rozpoznanie jaskry stawia się na podstawie pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego, oceny tarczy nerwu wzrokowego i badania pola widzenia, a tych badań ankieta nie zastąpi. Dlatego w ankiecie podaj, kto i kiedy przepisał Monoprost, jakie wartości ciśnienia odnotowano na ostatniej wizycie i kiedy sprawdzano pole widzenia. Koniecznie wspomnij o operacjach oczu, w tym o usunięciu zaćmy, o opryszczkowych zmianach rogówki, cukrzycy z retinopatią, astmie oskrzelowej, ciąży lub karmieniu piersią, a także o wszystkich innych kroplach do oczu — zwłaszcza jeśli jest wśród nich inny analog prostaglandyny.
