Monoprost: состав и форма выпуска
Monoprost — глазные капли, в одном миллилитре раствора содержится 50 мкг латанопроста. Главная особенность препарата в том, чего в нём нет: раствор выпускается без консерванта. Для капель, которые закапывают годами, это существенно — именно консерванты чаще всего отвечают за хроническое раздражение поверхности глаза при длительном лечении глаукомы.
С упаковкой связана единственная неясность в описании: в одном месте речь идёт об одноразовом контейнере, раствора в котором хватает на оба глаза и который выбрасывают сразу после закапывания, в другом — о многодозовом флаконе с помпой, тоже без консерванта, рассчитанном на месяц или на три месяца лечения. Обе формы существуют, поэтому перед первым применением стоит посмотреть на собственную упаковку: от неё зависит, выбрасывать ли контейнер после однократного использования или хранить флакон до конца курса.
Как действует Monoprost
Латанопрост — аналог простагландина F2α и избирательный агонист простаноидного рецептора FP. Внутриглазное давление он снижает не тем, что уменьшает выработку внутриглазной жидкости, а тем, что улучшает её отток. Исследования на животных и у человека показывают, что основной механизм — усиление увеосклерального оттока, то есть оттока через сосудистую оболочку и склеру; дополнительно у людей отмечается некоторое облегчение оттока за счёт снижения его сопротивления.
Отсюда следует практический вывод о режиме закапывания. Препарат работает на структурах, отвечающих за отток, а не приглушает секрецию, поэтому эффект развивается плавно и удерживается сутки — отсюда одна инстилляция в день. По той же причине более частое закапывание давление не снижает, а наоборот ослабляет действие: рецептор оказывается перегружен, а не дополнительно простимулирован.
Показания
Показание у Monoprost одно и сформулировано узко: снижение повышенного внутриглазного давления у взрослых пациентов с открытоугольной глаукомой и с внутриглазной гипертензией. Двух этих состояний список исчерпывается, и расширять его самостоятельно нельзя — при закрытоугольной форме, при воспалительной или неоваскулярной глаукоме условия оттока другие, а опыт применения латанопроста там либо ограничен, либо отсутствует.
Внутриглазная гипертензия — это стойко повышенное давление без выявленного повреждения зрительного нерва и полей зрения; открытоугольная глаукома — состояние, при котором такое повреждение уже развивается. Разница принципиальна для прогноза, но не для схемы закапывания: в обоих случаях цель одна — удержать давление на уровне, безопасном для зрительного нерва. О применении у детей и подростков данных по этой лекарственной форме нет.
Способ применения и дозировка
Взрослым, включая пациентов пожилого возраста, закапывают по одной капле в поражённый глаз или в оба глаза один раз в сутки. Оптимальный результат даёт вечернее закапывание. Чаще одного раза в сутки препарат не применяют: доказано, что более частое введение ослабляет снижение внутриглазного давления. Если одна доза пропущена, лечение продолжают со следующей запланированной дозы, не удваивая её.
Техника закапывания влияет на переносимость не меньше дозы. Сразу после того, как капля попала в глаз, на минуту прижимают пальцем внутренний угол глазной щели — это уменьшает попадание действующего вещества в кровоток. Контактные линзы снимают до закапывания и надевают не раньше чем через 15 минут. Если назначены и другие глазные препараты, между ними выдерживают перерыв минимум в пять минут. Наконечником нельзя касаться глаза или век, а раствор из одноразового контейнера используют немедленно после вскрытия и остаток сразу выбрасывают: стерильность после вскрытия не сохраняется, а консерванта, который её поддержал бы, в растворе нет. Влияние на способность водить машину не изучалось, но сразу после закапывания зрение может ненадолго затуманиться, и до его прояснения за руль садиться не стоит.
Противопоказания
Прямое противопоказание в описании одно — повышенная чувствительность к латанопросту или к любому вспомогательному веществу капель. Среди вспомогательных отдельно назван макроголглицерола гидроксистеарат, он же гидрогенизированное полиоксиэтилированное касторовое масло, способный вызывать кожные реакции; данных о безопасности его длительного применения пока нет.
Столь короткий перечень не означает, что препарат подходит всем подряд. У латанопроста ограничения вынесены не в раздел запретов, а в раздел предостережений, и там их много: часть состояний требует осторожности, при части опыта применения просто нет. Практически это значит, что решение принимает офтальмолог, который видит тип глаукомы, состояние роговицы, наличие искусственного хрусталика и сопутствующие болезни, а не только цифру внутриглазного давления.
Особые указания и меры предосторожности
Главное, о чём предупреждают до начала лечения, — латанопрост способен постепенно изменить цвет глаза, увеличивая количество коричневого пигмента в радужке. В пятилетнем открытом исследовании безопасности такое изменение возникло у 33% пациентов. Касается оно почти исключительно людей со смешанным цветом радужки — голубовато-карим, серо-карим, жёлто-карим, зеленовато-карим, — и в этой группе частота колеблется от 7 до 85%, будучи наибольшей при жёлто-коричневой радужке. При равномерно голубых глазах изменений не наблюдали, при серых, зелёных и карих они были исключительной редкостью. Начинается перемена обычно в первые восемь месяцев, редко на втором или третьем году и никогда позже четвёртого; к пяти годам процесс стабилизируется. В основе лежит накопление меланина в меланоцитах стромы, а не увеличение их числа: коричневый цвет расходится кольцом от зрачка к периферии. После отмены дальнейшего потемнения не происходит, а за пять лет наблюдений вредных последствий такой пигментации не выявлено — лечение при её появлении продолжают, регулярно осматривая пациента. Отдельного внимания требует лечение только одного глаза: разница в окраске может остаться навсегда.
| Ситуация | Что учитывает врач |
| Смешанный цвет радужки | наибольший риск необратимого потемнения; предупредить до первой капли |
| Лечение одного глаза | возможна стойкая разница в цвете глаз |
| Герпетический кератит в прошлом | применять с осторожностью |
| Активный или рецидивирующий герпетический кератит | применения избегают, особенно если рецидивы связаны с аналогами простагландинов |
| Афакия, псевдофакия с разрывом задней капсулы, линза в передней камере | осторожность из-за риска отёка макулы |
| Диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки | те же опасения по кистозному отёку макулы |
| Склонность к ириту и увеиту | применение возможно, но с осторожностью |
| Бронхиальная астма | опыт ограничен, есть сообщения об обострении и одышке после выхода препарата на рынок |
| Закрытоугольная хроническая, псевдофакичная открытоугольная, пигментная глаукома | клинический опыт ограничен |
| Воспалительная, неоваскулярная, врождённая глаукома, острый приступ закрытоугольной, период вокруг операции по поводу катаракты | опыта нет или данных мало, требуется осторожность |
Второе заметное изменение внешности касается ресниц и пушковых волос века со стороны пролеченного глаза: они удлиняются, утолщаются, темнеют, становятся многочисленнее, а иногда растут в неправильном направлении; по описанию эти изменения проходят по ходу дальнейшего лечения. Отмечали также потемнение кожи в области орбиты, преимущественно у пациентов из Японии; оно не было стойким и в части случаев исчезало, несмотря на продолжение терапии. Ни одно из этих явлений не угрожает зрению, но знать о них лучше заранее, потому что косметический эффект бывает заметен окружающим раньше, чем самому пациенту.
Взаимодействие с другими препаратами
Однозначных данных о взаимодействии латанопроста с другими лекарствами нет, и это редкий случай, когда пустота в разделе объясняется не пробелом в изучении, а путём введения: капля попадает в глаз, а в системный кровоток проникает ничтожная доля вещества, поэтому классические печёночные взаимодействия для неё нехарактерны.
Одно важное исключение всё же описано, и оно внутриглазное. При одновременном закапывании двух препаратов из группы аналогов простагландинов отмечали парадоксальное повышение внутриглазного давления — то есть результат, прямо противоположный цели лечения. Поэтому сочетать два и более простагландина, их аналога или производного не рекомендуется. Если давление на монотерапии не удерживается, врач добавляет средство с другим механизмом, а не второй препарат того же класса.
Беременность и грудное вскармливание
Безопасность применения Monoprost у беременных не установлена, и формулировка описания здесь жёстче обычной: препарат обладает потенциально опасным влиянием на течение беременности, на плод и на новорождённого, поэтому при беременности его применять не следует. Это не та ситуация, где взвешивают пользу и риск, — это прямой отказ от назначения на время беременности.
Латанопрост и его метаболиты могут проникать в грудное молоко, поэтому кормящим женщинам препарат либо не назначают, либо прекращают грудное вскармливание. В исследованиях на животных влияния латанопроста на плодовитость самцов и самок не обнаружено. Женщине, планирующей беременность на фоне лечения глаукомы, стоит обсудить с офтальмологом замену заранее, а не в момент, когда беременность уже наступила.
Нежелательные явления
Подавляющее большинство нежелательных явлений приходится на сам орган зрения и возникает в момент закапывания, а затем проходит. Очень часто встречаются усиление пигментации радужки, лёгкое или умеренное покраснение конъюнктивы, раздражение глаза — жжение, зуд, покалывание или ощущение инородного тела, — а также описанные выше изменения ресниц и пушковых волос, причём подавляющая часть таких сообщений приходится на пациентов из Японии. Часто отмечают преходящие точечные дефекты эпителия роговицы, в большинстве своём бессимптомные, воспаление краёв век, боль в глазу и светобоязнь.
Нечасто возникают отёк век, сухость глаза, кератит, нечёткое зрение, конъюнктивит и кожная сыпь. Редко описаны воспаление радужки или сосудистой оболочки — как правило, у людей с предрасполагающими факторами, — отёк макулы, симптомный отёк и дефекты роговицы, отёк вокруг глазницы, изменение направления роста ресниц с раздражением глаза и появление второго ряда ресниц у выводных протоков мейбомиевых желёз; из внеглазных редких реакций названы астма, её обострение и одышка, а также местная кожная реакция на веках и потемнение их кожи. Очень редко наблюдали углубление борозды века из-за изменений в области орбиты, нестабильную стенокардию и боль в груди. С неустановленной частотой сообщали о герпетическом кератите, головной боли и головокружении, сердцебиении, боли в мышцах и суставах, кисте радужки. Данных о применении этой лекарственной формы у детей и подростков нет.
Передозировка
Передозировать глазные капли трудно, и последствия местного избытка ограничиваются раздражением глаза и покраснением конъюнктивы — других глазных реакций, связанных с передозировкой, не известно. Практический смысл имеет другой сценарий: случайное проглатывание содержимого. Флакон, рассчитанный на месяц лечения, содержит 125 мкг латанопроста, флакон на три месяца — 300 мкг, при этом более 90% вещества обезвреживается при первом же прохождении через печень.
Порядок величин показывают эксперименты. Внутривенное вливание 3 мкг на килограмм массы тела здоровым добровольцам создавало средние концентрации в плазме в 200 раз выше, чем при обычном лечении, и не вызывало при этом никаких симптомов; доза от 5,5 до 10 мкг на килограмм приводила к тошноте, боли в животе, головокружению, утомляемости, приливам жара и потливости. У обезьян внутривенное введение вплоть до 500 мкг на килограмм существенно не влияло на сердечно-сосудистую систему, но сопровождалось преходящим спазмом бронхов; у пациентов с умеренной бронхиальной астмой закапывание в глаз дозы, в семь раз превышающей лечебную, бронхоспазма не вызвало. Специфического антидота нет, при передозировке проводят симптоматическое лечение.
Как получить рецепт на Monoprost онлайн
Monoprost отпускается по рецепту, и на e-zdrowie.com рецепт можно оформить дистанционно. Вы заполняете медицинскую анкету, врач изучает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт — код приходит сообщением, и по нему капли выдадут в любой польской аптеке. Формат удобен прежде всего для продолжения давно подобранного лечения: глаукома требует постоянного закапывания, а запас капель заканчивается предсказуемо.
Первичный подбор терапии — история иная: диагноз глаукомы ставят по измерению внутриглазного давления, осмотру диска зрительного нерва и исследованию полей зрения, и заменить эти обследования анкетой невозможно. Поэтому в анкете укажите, кто и когда назначил Monoprost, какие цифры давления были на последнем приёме и когда проверялись поля зрения. Обязательно упомяните операции на глазах, включая удаление катаракты, герпетические поражения роговицы, диабет с ретинопатией, бронхиальную астму, беременность или кормление грудью, а также все прочие глазные капли — особенно если среди них есть другой аналог простагландина.
