Monoprost: composición y presentación
Monoprost es un colirio en el que un mililitro de solución contiene 50 µg de latanoprost. Su rasgo más característico es lo que no lleva: la solución se fabrica sin conservante. En unas gotas que se instilan durante años eso cuenta, porque son precisamente los conservantes los que con más frecuencia provocan la irritación crónica de la superficie ocular en el tratamiento prolongado del glaucoma.
Con el envase se relaciona la única ambigüedad de la ficha: en un punto se habla de un envase unidosis, con solución suficiente para ambos ojos, que se desecha nada más instilar, y en otro de un frasco multidosis con bomba, también sin conservante, previsto para uno o para tres meses de tratamiento. Ambas presentaciones existen, así que antes del primer uso conviene mirar el propio envase: de él depende si el recipiente se tira tras una sola aplicación o si el frasco se guarda hasta terminar la pauta.
Cómo actúa Monoprost
El latanoprost es un análogo de la prostaglandina F2α y un agonista selectivo del receptor prostanoide FP. Reduce la presión intraocular no disminuyendo la producción de humor acuoso, sino mejorando su salida. Los estudios en animales y en humanos indican que el mecanismo principal es el aumento del flujo uveoescleral, es decir, la salida a través de la coroides y la esclerótica; además, en las personas se observa cierta facilitación del drenaje por reducción de su resistencia.
De ahí se desprende una conclusión práctica sobre la pauta de instilación. El fármaco actúa sobre las estructuras encargadas del drenaje y no frena la secreción, de modo que el efecto se instaura de forma suave y se mantiene un día entero: de ahí una sola instilación diaria. Por el mismo motivo, instilar con más frecuencia no baja más la presión sino que debilita el efecto, porque el receptor queda saturado en lugar de estimulado de más.
Indicaciones
Monoprost tiene una sola indicación, formulada en términos estrictos: reducción de la presión intraocular elevada en pacientes adultos con glaucoma de ángulo abierto y con hipertensión ocular. La lista se agota en esos dos cuadros y no cabe ampliarla por cuenta propia: en la forma de ángulo cerrado, en el glaucoma inflamatorio o neovascular las condiciones del drenaje son distintas y la experiencia con latanoprost allí es limitada o inexistente.
La hipertensión ocular es una presión persistentemente elevada sin daño demostrado del nervio óptico ni del campo visual; el glaucoma de ángulo abierto es la situación en la que ese daño ya avanza. La diferencia resulta esencial para el pronóstico, pero no para la pauta de instilación: en ambos casos el objetivo es el mismo, mantener la presión en un nivel seguro para el nervio óptico. Sobre el uso en niños y adolescentes no hay datos referidos a esta presentación.
Modo de empleo y dosificación
A los adultos, incluidos los pacientes de edad avanzada, se les instila una gota en el ojo afectado o en ambos ojos una vez al día. El mejor resultado se obtiene con la instilación nocturna. No se emplea más de una vez al día: está demostrado que administrarlo con mayor frecuencia debilita la reducción de la presión intraocular. Si se olvida una dosis, el tratamiento continúa con la siguiente prevista, sin duplicarla.
La técnica de instilación influye en la tolerancia tanto como la dosis. Nada más caer la gota en el ojo se presiona con el dedo durante un minuto el ángulo interno de la hendidura palpebral, lo que reduce el paso del principio activo a la sangre. Las lentes de contacto se retiran antes de instilar y se colocan no antes de 15 minutos después. Si se han prescrito otros preparados oftálmicos, entre ellos se deja un intervalo mínimo de cinco minutos. La punta no debe tocar el ojo ni los párpados, y la solución del envase unidosis se usa inmediatamente tras abrirlo y el resto se desecha en el acto: la esterilidad no se mantiene una vez abierto y no hay conservante que la sostenga. No se ha estudiado el efecto sobre la capacidad de conducir, pero justo después de instilar la visión puede nublarse brevemente y hasta que se aclare no conviene ponerse al volante.
Contraindicaciones
La ficha recoge una sola contraindicación directa: hipersensibilidad al latanoprost o a cualquiera de los excipientes del colirio. Entre los excipientes se menciona aparte el hidroxiestearato de macrogolglicerol, es decir, aceite de ricino hidrogenado polioxietilenado, capaz de provocar reacciones cutáneas; por ahora no hay datos sobre la seguridad de su uso prolongado.
Una lista tan breve no significa que el medicamento le convenga a cualquiera. En el caso del latanoprost las limitaciones no figuran en el apartado de prohibiciones sino en el de advertencias, y allí abundan: algunos cuadros exigen precaución y en otros sencillamente no hay experiencia. En la práctica eso quiere decir que la decisión la toma el oftalmólogo, que valora el tipo de glaucoma, el estado de la córnea, la presencia de lente artificial y las enfermedades concomitantes, y no solo la cifra del tonómetro.
Advertencias y precauciones especiales
Lo principal que se advierte antes de empezar es que el latanoprost puede cambiar poco a poco el color del ojo al aumentar la cantidad de pigmento pardo del iris. En un estudio abierto de seguridad de cinco años ese cambio apareció en el 33% de los pacientes. Afecta casi en exclusiva a personas con iris de color mixto —azul-pardo, gris-pardo, amarillo-pardo, verde-pardo— y en ese grupo la frecuencia oscila entre el 7 y el 85%, siendo mayor con el iris amarillo-pardo. En ojos uniformemente azules no se observaron cambios, y en los grises, verdes y marrones fueron excepcionalmente raros. El cambio suele empezar en los primeros ocho meses, rara vez en el segundo o tercer año y nunca después del cuarto; a los cinco años el proceso se estabiliza. En su base está la acumulación de melanina en los melanocitos del estroma y no el aumento de su número: el color pardo se extiende en anillo desde la pupila hacia la periferia. Tras suspender el tratamiento el oscurecimiento no progresa y en cinco años de seguimiento no se han hallado consecuencias dañinas de esa pigmentación: cuando aparece, el tratamiento se mantiene y se revisa al paciente con regularidad. Merece atención aparte el tratamiento de un solo ojo, porque la diferencia de color puede quedar para siempre.
| Situación | Qué tiene en cuenta el médico |
| Iris de color mixto | máximo riesgo de oscurecimiento irreversible; avisar antes de la primera gota |
| Tratamiento de un solo ojo | posible diferencia permanente en el color de los ojos |
| Queratitis herpética en el pasado | emplear con precaución |
| Queratitis herpética activa o recurrente | se evita su uso, sobre todo si las recaídas se asocian a análogos de prostaglandinas |
| Afaquia, pseudofaquia con cápsula posterior rota, lente en cámara anterior | precaución por el riesgo de edema macular |
| Retinopatía diabética, obstrucción de venas retinianas | las mismas reservas por el edema macular quístico |
| Tendencia a la iritis y la uveítis | el uso es posible, pero con precaución |
| Asma bronquial | experiencia limitada; hay notificaciones de agravamiento y disnea tras la comercialización |
| Glaucoma crónico de ángulo cerrado, de ángulo abierto en pseudofáquicos, glaucoma pigmentario | experiencia clínica limitada |
| Glaucoma inflamatorio, neovascular, congénito, crisis aguda de ángulo cerrado, periodo perioperatorio de la catarata | no hay experiencia o los datos son escasos; se exige precaución |
El segundo cambio visible del aspecto afecta a las pestañas y al vello del párpado del lado tratado: se alargan, se engrosan, se oscurecen, se vuelven más numerosas y a veces crecen en dirección anómala; según la ficha, esos cambios remiten a lo largo del tratamiento. También se ha registrado oscurecimiento de la piel de la región orbitaria, sobre todo en pacientes japoneses; no fue permanente y en parte de los casos desapareció pese a continuar la terapia. Ninguno de estos fenómenos amenaza la visión, pero conviene conocerlos de antemano, porque el efecto estético suele notarlo el entorno antes que el propio paciente.
Interacciones con otros medicamentos
No hay datos concluyentes sobre interacciones del latanoprost con otros fármacos, y es uno de esos casos raros en los que el vacío del apartado no se debe a una laguna en la investigación sino a la vía de administración: la gota va al ojo y a la circulación general pasa una fracción ínfima de la sustancia, de modo que las interacciones hepáticas clásicas le resultan ajenas.
Sí se describe una excepción importante, y ocurre dentro del ojo. Al instilar a la vez dos medicamentos del grupo de los análogos de prostaglandinas se ha registrado un aumento paradójico de la presión intraocular, es decir, justo lo contrario del objetivo del tratamiento. Por eso no se recomienda combinar dos o más prostaglandinas, sus análogos o derivados. Si la monoterapia no mantiene la presión, el médico añade un fármaco con otro mecanismo y no un segundo producto de la misma clase.
Embarazo y lactancia
La seguridad de Monoprost en el embarazo no está establecida, y la redacción de la ficha es aquí más tajante de lo habitual: el medicamento tiene un efecto potencialmente peligroso sobre el curso del embarazo, sobre el feto y sobre el recién nacido, por lo que durante la gestación no debe usarse. No es una situación de sopesar beneficio y riesgo, sino una negativa directa a prescribirlo mientras dure el embarazo.
El latanoprost y sus metabolitos pueden pasar a la leche materna, de modo que a las mujeres lactantes o no se les administra el medicamento o se interrumpe la lactancia. En los estudios en animales no se detectó efecto del latanoprost sobre la fertilidad de machos ni de hembras. La mujer que planee un embarazo mientras trata el glaucoma debería hablar del cambio de fármaco con el oftalmólogo por adelantado y no cuando la gestación ya ha comenzado.
Reacciones adversas
La inmensa mayoría de las reacciones adversas recae en el propio órgano de la visión y aparece en el momento de instilar, para desaparecer después. Muy a menudo se presentan aumento de la pigmentación del iris, enrojecimiento leve o moderado de la conjuntiva, irritación ocular —escozor, picor, pinchazos o sensación de cuerpo extraño— y los cambios ya descritos de pestañas y vello, de los cuales la gran mayoría de las notificaciones procede de pacientes japoneses. Con frecuencia se registran defectos puntiformes transitorios del epitelio corneal, en su mayoría asintomáticos, inflamación del borde de los párpados, dolor ocular y fotofobia.
De forma poco frecuente aparecen edema palpebral, ojo seco, queratitis, visión borrosa, conjuntivitis y erupción cutánea. Raramente se han descrito inflamación del iris o de la úvea —por lo general en personas con factores predisponentes—, edema macular, edema y defectos corneales sintomáticos, edema periorbitario, cambio de dirección del crecimiento de las pestañas con irritación del ojo y aparición de una segunda fila de pestañas en la desembocadura de las glándulas de Meibomio; entre las reacciones raras fuera del ojo se citan asma, su agravamiento y disnea, además de reacción cutánea local en los párpados y oscurecimiento de su piel. Muy raramente se observaron profundización del surco palpebral por cambios en la órbita, angina de pecho inestable y dolor torácico. Con frecuencia no conocida se han comunicado queratitis herpética, dolor de cabeza y mareo, palpitaciones, dolor muscular y articular y quiste del iris. No hay datos sobre el uso de esta presentación en niños y adolescentes.
Sobredosis
Sobredosificar un colirio es difícil, y las consecuencias de un exceso local se limitan a la irritación del ojo y al enrojecimiento de la conjuntiva: no se conocen otras reacciones oculares ligadas a la sobredosis. El escenario con verdadero sentido práctico es otro, la ingestión accidental del contenido. El frasco previsto para un mes de tratamiento contiene 125 µg de latanoprost y el de tres meses 300 µg, y más del 90% de la sustancia queda inactivada ya en el primer paso por el hígado.
El orden de magnitud lo muestran los experimentos. La perfusión intravenosa de 3 µg por kilogramo de peso en voluntarios sanos generaba concentraciones plasmáticas medias 200 veces superiores a las del tratamiento habitual sin provocar síntoma alguno; una dosis de 5,5 a 10 µg por kilogramo producía náuseas, dolor abdominal, mareo, cansancio, sofocos y sudoración. En monos, la administración intravenosa de hasta 500 µg por kilogramo no afectó de manera relevante al sistema cardiovascular, aunque se acompañó de broncoespasmo pasajero; en pacientes con asma bronquial moderada, instilar en el ojo una dosis siete veces mayor que la terapéutica no desencadenó broncoespasmo. No existe antídoto específico: ante una sobredosis se aplica tratamiento sintomático.
Cómo conseguir la receta de Monoprost en línea
Monoprost se dispensa con receta y en e-zdrowie.com esa receta puede obtenerse a distancia. Se rellena un cuestionario médico, el doctor analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca entrega el colirio. El formato resulta útil sobre todo para continuar un tratamiento ya ajustado hace tiempo: el glaucoma exige instilación permanente y la reserva de gotas se agota de forma previsible.
El ajuste inicial del tratamiento es otra historia: el glaucoma se diagnostica midiendo la presión intraocular, examinando la papila del nervio óptico y estudiando el campo visual, y esas pruebas no se sustituyen por un cuestionario. Por eso indica en él quién te recetó Monoprost y cuándo, qué cifras de presión se anotaron en la última consulta y cuándo se revisó el campo visual. Menciona sin falta las operaciones oculares, incluida la de cataratas, las lesiones herpéticas de la córnea, la diabetes con retinopatía, el asma bronquial, el embarazo o la lactancia, y también todos los demás colirios, sobre todo si entre ellos hay otro análogo de prostaglandina.
