DicloDuo Combi: skład i postać
DicloDuo Combi to twarda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, a w środku ma od razu dwa leki. Diklofenaku sodowego jest w niej 75 mg, podzielonych na dwie porcje: 25 mg w peletkach dojelitowych i 50 mg w peletkach o przedłużonym uwalnianiu. Omeprazolu jest 20 mg i on również znajduje się w peletkach dojelitowych. Taka budowa kapsułki oznacza, że substancje nie wychodzą jednocześnie ani nie robią tego w żołądku.
Stąd i zasada obchodzenia się z lekiem: kapsułkę połyka się w całości, popijając płynem, najlepiej w trakcie posiłku. Ani dzielenia kapsułki, ani wysypywania zawartości charakterystyka nie przewiduje — otoczka peletek jest mechanizmem, który rozkłada uwalnianie w czasie.
Jak działa DicloDuo Combi
Sens tego połączenia polega na tym, że jedna substancja leczy, a druga osłania skutki pierwszej. Diklofenak to związek niesteroidowy o wyraźnym działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, inhibitor syntetazy prostaglandynowej, czyli cyklooksygenazy. Zahamowanie syntezy prostaglandyn znosi ból i zapalenie w stawach, ale te same prostaglandyny chronią błonę śluzową żołądka — w tym tkwi źródło głównego ryzyka całej grupy NLPZ.
Omeprazol rozwiązuje drugie zadanie. To racemiczna mieszanina dwóch enancjomerów i inhibitor pompy protonowej: słaba zasada, która gromadzi się w silnie kwaśnym środowisku kanalików wydzielniczych komórek okładzinowych i hamuje tam aktywność H+/K+-ATP-azy. Wpływ na ostatni etap powstawania kwasu solnego zależy od dawki i wygasza zarówno wydzielanie podstawowe, jak i stymulowane; działanie następuje szybko i przy podawaniu raz na dobę utrzymuje objawy pod kontrolą.
Wskazania
Wskazanie sformułowano nie tylko przez rozpoznanie, ale i przez profil pacjenta. Lek stosuje się w objawowym leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa — i to u tych chorych, u których ryzyko owrzodzeń żołądka i dwunastnicy po NLPZ jest podwyższone. Tę kapsułkę wybiera się nie dlatego, że diklofenak jest w niej silniejszy, lecz dlatego, że leczyć trzeba człowieka z wrażliwym żołądkiem.
Stąd i to, czym lek nie jest. Nie jest środkiem na jednorazowy ból: za słowem „objawowe" stoi długa terapia przewlekłej choroby stawów. Nie jest też lekiem żołądkowym: omeprazol występuje tu w stałej dawce 20 mg dla jednego zadania — obniżyć ryzyko, które tworzy druga połowa kapsułki.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dorosłym podaje się 1 kapsułkę na dobę, co odpowiada 75 mg diklofenaku i 20 mg omeprazolu. Górna granica wynika nie z diklofenaku, lecz z jego partnera: więcej niż jednej kapsułki na dobę przyjmować nie wolno, bo doprowadzi to do nadmiernej ekspozycji na omeprazol. Jeśli podanie raz na dobę nie wyrównuje objawów, schematu się nie wzmacnia, tylko zmienia na produkt alternatywny. Kurację utrzymuje się tak krótką, jak pozwala na to kontrola objawów, i przerywa, gdy nie ma korzyści.
Grupy szczególne opisano przez stopień uszkodzenia narządu. Diklofenak w znacznym stopniu wydalany jest przez nerki, więc przy zaburzeniach ich czynności ryzyko reakcji toksycznych rośnie: łagodne i umiarkowane wymagają ostrożności, ciężkie są przeciwwskazaniem. Z wątrobą logika jest ta sama. U osób powyżej 65 lat ryzyko poważnych następstw działań niepożądanych jest wyższe, dlatego stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas, a samych pacjentów regularnie kontroluje pod kątem krwawienia z przewodu pokarmowego. Dzieciom i młodzieży do 18 lat leku się nie zaleca: brakuje danych o bezpieczeństwie.
Przeciwwskazania
Część zakazów wynika z uszkadzającego działania NLPZ na przewód pokarmowy. Leku nie podaje się przy czynnej chorobie wrzodowej, przy dwóch lub więcej potwierdzonych epizodach owrzodzenia albo krwawienia w przeszłości, a także wtedy, gdy krwawienie lub perforacja zdarzyły się już wcześniej po NLPZ. Druga grupa jest sercowo-naczyniowa: zastoinowa niewydolność serca klasy II–IV wg NYHA, choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń obwodowych i zaburzenia krążenia mózgowego.
Trzecią grupę wyznaczają narządy, przez które lek przechodzi i którymi jest usuwany: ciężka niewydolność wątroby, nerek i serca. Czwarta jest alergiczna: nadwrażliwość na substancje czynne, na podstawione benzimidazole lub na którykolwiek składnik pomocniczy, a także wcześniejsze reakcje — astma, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, nieżyt nosa — po ibuprofenie, ASA czy innych NLPZ. Osobno stoją dwa punkty: III trymestr ciąży i nelfinawir, z którym omeprazolu łączyć nie wolno.
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Znaczna część ostrzeżeń dotyczy diklofenaku. Reakcje alergiczne możliwe są także bez wcześniejszego kontaktu z lekiem, a sam lek potrafi maskować objawy zakażenia. Łączyć go z innymi NLPZ nie należy: korzyści się nie sumują, a działania niepożądane owszem. U chorych na astmę, alergiczny nieżyt nosa lub POChP reakcje na NLPZ — zaostrzenie astmy, obrzęk Quinckego, pokrzywka — pojawiają się częściej. Krwawienie, owrzodzenie i perforacja przewodu pokarmowego mogą wystąpić w dowolnym momencie i nie muszą być poprzedzone niepokojącymi objawami. Ryzyko zawału i udaru rośnie nieznacznie przy dużych dawkach i długim stosowaniu, a czynność wątroby przy długiej terapii się kontroluje: zapalenie zaczyna się bez zwiastunów.
Druga połowa ostrzeżeń dotyczy omeprazolu i tego, co potrafi on ukryć. Niezamierzone chudnięcie, powtarzające się wymioty, utrudnienie połykania, wymioty krwiste lub smoliste stolce nakazują wykluczyć nowotwór: leczenie łagodzi objawy i może opóźnić rozpoznanie. Zahamowanie kwaśności zmniejsza wchłanianie witaminy B12. U osób otrzymujących inhibitory pompy protonowej przez co najmniej trzy miesiące opisano ciężką hipomagnezemię — zmęczenie, tężyczkę, drgawki, arytmie — która narasta niepostrzeżenie, dlatego przy długim leczeniu magnez oznacza się przed rozpoczęciem i okresowo później. Przyjmowanie dużych dawek dłużej niż rok zwiększa ryzyko złamań biodra, nadgarstka i kręgosłupa o 10–40%. Opisano też podostrą postać skórną tocznia. Wzrost chromograniny A zakłóca badanie w kierunku guzów neuroendokrynnych, dlatego na 5 dni przed oznaczeniem omeprazol się odstawia. Zawroty głowy i zaburzenia widzenia możliwe są po obu składnikach — przy nich za kierownicę się nie siada.
Interakcje z innymi lekami
Po stronie diklofenaku interakcje grupują się wokół nerek, krwi i metabolizmu wątrobowego. Diuretyki i inhibitory ACE zwiększają ryzyko nefrotoksyczności: pacjenta trzeba odpowiednio nawadniać i kontrolować czynność nerek; same leki moczopędne i przeciwnadciśnieniowe przy tym słabną, a diuretyki oszczędzające potas podnoszą jego stężenie w surowicy. Rośnie stężenie digoksyny i litu — oba się monitoruje. NLPZ w ciągu doby przed metotreksatem lub po nim wymagają ostrożności: diklofenak hamuje jego wydalanie nerkowe. Kortykosteroidy doustne, leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe i SSRI zwiększają ryzyko krwawienia, chinolony — prawdopodobieństwo drgawek. Kolestypol i cholestyramina spowalniają wchłanianie: kapsułkę bierze się godzinę przed nimi albo 4–6 h po nich.
Po stronie omeprazolu rachunek idzie na procenty, a liczby są duże. Obniżenie kwaśności zmienia wchłanianie substancji zależnych od pH: ekspozycja na nelfinawir spada o około 40%, na jego czynny metabolit o 75–90%, dlatego połączenie jest zakazane; atazanawir traci do 75%, a zwiększenie dawki do 400 mg tego nie kompensuje; gorzej wchłaniają się pozakonazol, erlotynib, ketokonazol i itrakonazol. Jako umiarkowany inhibitor CYP2C19 omeprazol nasila działanie R-warfaryny, cylostazolu, diazepamu i fenytoiny. Osobna historia to klopidogrel: ekspozycja na jego czynny metabolit zmniejszała się o 46% w 1. dniu i o 42% w 5., hamowanie agregacji płytek o 47% i 30%, przy czym rozdzielenie pór podania nie ratuje sytuacji. Sakwinawir przeciwnie — zyskuje około 70%, rosną też stężenia takrolimusu i metotreksatu. Worykonazol ponad dwukrotnie zwiększa ekspozycję na omeprazol, a ryfampicyna i dziurawiec ją obniżają.
Ciąża i karmienie piersią
Oba składniki zachowują się tu inaczej, a rozstrzyga surowszy. Zahamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpłynąć na przebieg ciąży i rozwój płodu: dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wad serca i wytrzewienia przy stosowaniu we wczesnym okresie, przy czym bezwzględne ryzyko wad układu krążenia rosło z wartości poniżej 1% do około 1,5%. W I i II trymestrze diklofenaku nie stosuje się, o ile nie jest to bezwzględnie konieczne. W III trymestrze lek jest przeciwwskazany: płodowi grożą przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego z nadciśnieniem płucnym i zaburzenia czynności nerek aż do niewydolności z małowodziem, a matce i noworodkowi — działanie przeciwagregacyjne nawet po małych dawkach i hamowanie skurczów macicy.
O omeprazolu wiadomo więcej: trzy badania prospektywne obejmujące ponad tysiąc przypadków zastosowania nie wykazały niekorzystnego wpływu na ciążę i stan płodu, i sam w sobie jest on w ciąży dozwolony. Do mleka omeprazol przenika, ale w dawkach terapeutycznych nie stwarza zagrożenia dla dziecka. Ograniczenie znów pochodzi od NLPZ: przenikają one do mleka w bardzo niewielkich ilościach i w czasie karmienia w miarę możliwości się ich unika. Jest i trzeci wątek — płodność: lek może zaburzać zdolność kobiety do zajścia w ciążę, dlatego planującym ciążę się go nie zaleca.
Działania niepożądane
Działania niepożądane tej kapsułki trzeba czytać w dwóch kolumnach: u diklofenaku i omeprazolu wykazy różnią się i składem, i częstością. Zbiegają się przy krwi, skórze i wątrobie.
| Układ | Diklofenak | Omeprazol |
| Krew | bardzo rzadko — leukopenia, neutropenia, niedokrwistość hemolityczna | rzadko — leukopenia; bardzo rzadko — agranulocytoza, pancytopenia |
| Układ nerwowy | często — bóle głowy; bardzo rzadko — aseptyczne zapalenie opon, drgawki | często — bóle głowy; niezbyt często — parestezje, senność |
| Przewód pokarmowy | często — nudności, biegunka, niestrawność; rzadko — owrzodzenia i krwawienie | często — bóle brzucha, zaparcia, wzdęcia; rzadko — suchość w jamie ustnej |
| Wątroba | często — wzrost aminotransferaz; rzadko — żółtaczka, zapalenie; bardzo rzadko — martwica | niezbyt często — wzrost enzymów; bardzo rzadko — niewydolność wątroby |
| Skóra | często — wysypka; bardzo rzadko — zespół Stevensa-Johnsona, zespół Lyella | niezbyt często — zapalenie skóry, świąd, pokrzywka; nieznana — toczeń skórny |
| Nerki i metabolizm | bardzo rzadko — śródmiąższowe zapalenie nerek, ostra niewydolność | rzadko — zapalenie nerek, hiponatremia; nieznana — hipomagnezemia |
| Serce i naczynia | rzadko — obrzęki; bardzo rzadko — nadciśnienie, tętnicze incydenty zakrzepowe | niezbyt często — obrzęki obwodowe; rzadko — potliwość |
W tabeli nie zmieściły się rzadkie reakcje anafilaktoidalne diklofenaku ze spadkiem ciśnienia i wstrząsem, reakcje dróg oddechowych aż do skurczu oskrzeli oraz bardzo rzadkie depresja, bezsenność i koszmary senne. U omeprazolu do niezbyt częstych należą złamania biodra, nadgarstka i kręgosłupa, do bardzo rzadkich — agresja i omamy.
Przedawkowanie
Główne zagrożenie tworzy diklofenak. Jego nadmiar objawia się bólem głowy, nudnościami, wymiotami, bólem w nadbrzuszu, krwawieniem z przewodu pokarmowego, rzadziej dezorientacją, pobudzeniem, szumami usznymi, omdleniem, niekiedy drgawkami; przy ciężkim zatruciu rozwijają się ostra niewydolność nerek i uszkodzenie wątroby. Leczenie jest podtrzymujące i objawowe: w ciągu godziny od przyjęcia toksycznej ilości rozważa się węgiel aktywowany, a u dorosłych przy przedawkowaniu zagrażającym życiu — płukanie żołądka.
Dalej pilnuje się diurezy, czynności nerek i wątroby oraz obserwuje pacjenta przez co najmniej cztery godziny; przy przedłużających się drgawkach podaje się diazepam dożylnie. Wymuszona diureza, dializa i hemoperfuzja są tu najprawdopodobniej nieskuteczne — substancje te silnie wiążą się z białkami. O omeprazolu danych jest niewiele: opisano dawki do 560 mg, a pojedyncze doniesienia — jednorazowe przyjęcie doustne do 2400 mg, 120 razy więcej niż zalecana. Odnotowywano nudności, wymioty, zawroty głowy, bóle brzucha i bóle głowy, w pojedynczych przypadkach apatię i splątanie; wszystkie miały charakter przemijający. Zwiększenie dawki nie zmieniało szybkości eliminacji — kinetyka pozostaje 1. rzędu, a leczenie jest wyłącznie objawowe.
Jak uzyskać receptę na DicloDuo Combi online
Ta kapsułka ma wąskiego adresata: wypisuje się ją tym, którym leczenie przeciwzapalne jest potrzebne, a żołądek źle je znosi, dlatego lekarzowi potrzebne są od razu dwie historie — stawowa i żołądkowa. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia e-receptę: kod przychodzi wiadomością, a na jego podstawie każda polska apteka wyda kapsułki.
W ankiecie podaj rozpoznanie, z powodu którego potrzebny jest NLPZ, i to, czym leczyłeś się wcześniej. Koniecznie wymień wszystko, co dotyczy przewodu pokarmowego: owrzodzenia, krwawienia, perforacje, epizody po lekach przeciwbólowych, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zgłoś choroby serca i naczyń, nadciśnienie, przebyty zawał lub udar, choroby wątroby i nerek, astmę i reakcje na ibuprofen, ciążę i karmienie. Osobno wymień leki — przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, klopidogrel, kortykosteroidy, SSRI, moczopędne, inhibitory ACE, metotreksat, digoksynę, lit i leki na HIV. To właśnie te punkty rozstrzygają, czy gotowe połączenie się nada, czy lekarz przepisze NLPZ i ochronę żołądka osobno.
