DicloDuo Combi: склад і форма випуску
DicloDuo Combi — тверда капсула з модифікованим вивільненням, і всередині неї одразу два ліки. Диклофенаку натрію в ній 75 мг, поділених на дві порції: 25 мг у кишковорозчинних пелетах і 50 мг у пелетах подовженого вивільнення. Омепразолу 20 мг, і він теж у кишковорозчинних пелетах. Будова капсули означає, що речовини виходять не одночасно і не в шлунку.
Звідси й правило поводження: препарат ковтають цілим, запиваючи рідиною, краще під час їди. Ані ділити капсулу, ані висипати вміст інструкція не передбачає — оболонка пелет і є механізм, який розподіляє вивільнення в часі.
Як діє DicloDuo Combi
Сенс комбінації в тому, що одна речовина лікує, а друга прикриває наслідки першої. Диклофенак — нестероїдна сполука з вираженою знеболювальною та протизапальною дією, інгібітор простагландинсинтетази, тобто циклооксигенази. Пригнічення синтезу простагландинів знімає біль і запалення в суглобах, але ті самі простагландини захищають слизову шлунка — у цьому джерело головного ризику всієї групи НПЗП.
Омепразол розв'язує друге завдання. Це рацемічна суміш двох енантіомерів та інгібітор протонної помпи: слабка основа, яка накопичується в різко кислому середовищі секреторних канальців парієтальних клітин і пригнічує там активність H+/K+-АТФази. Вплив на останній етап утворення соляної кислоти залежить від дози і гасить як базальну, так і стимульовану секрецію; дія настає швидко і при прийомі раз на добу утримує симптоми під контролем.
Показання
Показання сформульоване не лише через діагноз, а й через профіль пацієнта. Препарат призначають для симптоматичного лікування ревматоїдного артриту, остеоартрозу та анкілозивного спондиліту — і саме тим хворим, у кого підвищений ризик виразок шлунка та дванадцятипалої кишки після прийому НПЗП. Цю капсулу обирають не тому, що диклофенак у ній сильніший, а тому, що лікувати доводиться людину з уразливим шлунком.
Звідси й те, чим препарат не є. Це не засіб від разового болю: за словом «симптоматичне» стоїть тривала терапія хронічного суглобового захворювання. І це не шлункові ліки: омепразол тут стоїть у фіксованій дозі 20 мг заради одного завдання — знизити ризик, який створює друга половина капсули.
Спосіб застосування та дозування
Дорослим призначають 1 капсулу на добу, що відповідає 75 мг диклофенаку і 20 мг омепразолу. Верхня межа обґрунтована не диклофенаком, а його напарником: більше однієї капсули на добу не можна, це призведе до надмірної експозиції омепразолу. Якщо прийом раз на добу не вирівнює симптоми, схему не посилюють, а змінюють — на один чи кілька альтернативних препаратів. Курс тримають настільки коротким, наскільки дозволяє контроль над симптомами, і припиняють, якщо користі немає.
Окремі групи описані через ступінь ураження органа. Диклофенак значною мірою виводиться нирками, тому при порушенні їхньої функції ризик токсичних реакцій вищий: легкі й помірні потребують обережності та контролю, тяжкі — протипоказання. З печінкою логіка та сама. У людей понад 65 років вищий ризик серйозних наслідків побічних реакцій, тому беруть найменшу ефективну дозу максимально коротким курсом, а самих пацієнтів регулярно перевіряють на кровотечу з травного тракту. Дітям і підліткам до 18 років препарат не рекомендований: даних про безпеку немає.
Протипоказання
Частина заборон випливає з ушкоджувальної дії НПЗП на травний тракт. Препарат не призначають при активній виразковій хворобі, при двох і більше підтверджених епізодах виразки чи кровотечі в минулому, а також якщо кровотеча або перфорація вже траплялися на тлі НПЗП. Друга група — серцево-судинна: застійна серцева недостатність класу II–IV за NYHA, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних судин і порушення мозкового кровообігу.
Третю групу задають органи, через які ліки проходять і виводяться: тяжка недостатність печінки, нирок і серця. Четверта — алергічна: чутливість до діючих речовин, до заміщених бензімідазолів або до будь-якого допоміжного компонента, а також колишні реакції — астма, кропив'янка, набряк Квінке, риніт — після ібупрофену, аспірину чи інших НПЗП. Окремо стоять два пункти: III триместр вагітності й нелфінавір, з яким омепразол призначати не можна.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Значна частина застережень стосується диклофенаку. Алергічні реакції можливі й без попереднього контакту з препаратом, а сам він здатен маскувати ознаки інфекції. Поєднувати його з іншими НПЗП не слід: доказів взаємного посилення користі немає, а побічні ефекти складаються. У хворих на астму, алергічний риніт або ХОЗЛ реакції на НПЗП — загострення астми, набряк Квінке, кропив'янка — виникають частіше. Кровотеча, виразкування та перфорація травного тракту можуть виникнути будь-якої миті лікування і не обов'язково передуються тривожними симптомами. Ризик інфаркту та інсульту трохи зростає при великих дозах і тривалому прийомі, а функцію печінки при довгій терапії контролюють: гепатит починається без провісників.
Друга половина застережень — про омепразол і про те, що він здатен приховати. Ненавмисне схуднення, повторне блювання, утруднення ковтання, криваве блювання чи дьогтеподібний стілець потребують виключити пухлину: лікування пом'якшує прояви і може відтермінувати діагноз. Пригнічення кислотності зменшує всмоктування вітаміну B12. У тих, хто отримував інгібітори протонної помпи щонайменше три місяці, описана тяжка гіпомагніємія — втома, тетанія, судоми, аритмії, — яка наростає непомітно, тому при довгому лікуванні магній визначають до початку і періодично потім. Прийом великих доз довше року підвищує ризик переломів стегна, зап'ястка та хребта на 10–40%. Описано також підгострий шкірний червоний вовчак. Підвищення хромограніну A спотворює обстеження на нейроендокринні пухлини, тому за 5 днів до аналізу омепразол скасовують. Запаморочення та порушення зору можливі від обох компонентів — з ними за кермо не сідають.
Взаємодія з іншими препаратами
По лінії диклофенаку взаємодії групуються навколо нирок, крові та печінкового метаболізму. Діуретики та інгібітори АПФ підвищують ризик нефротоксичності: пацієнта потрібно достатньо поїти й контролювати функцію нирок; самі сечогінні та гіпотензивні при цьому слабшають, а калійзберігальні діуретики піднімають калій сироватки. Зростає концентрація дигоксину й літію — обидва контролюють. НПЗП у межах доби до або після метотрексату потребують обережності: диклофенак гальмує його виведення нирковими канальцями. Кортикостероїди всередину, антикоагулянти, антиагреганти й СІЗЗС збільшують ризик кровотечі, хінолони — ймовірність судом. Колестипол і холестирамін уповільнюють всмоктування: капсулу приймають за годину до них або через 4–6 годин після.
По лінії омепразолу лік іде на відсотки, і цифри великі. Зниження кислотності змінює всмоктування речовин, залежних від pH: експозиція нелфінавіру падає приблизно на 40%, його активного метаболіту — на 75–90%, тому поєднання заборонене; атазанавір втрачає до 75%, і збільшення дози до 400 мг цього не компенсує; гірше всмоктуються позаконазол, ерлотиніб, кетоконазол та ітраконазол. Як помірний інгібітор CYP2C19 омепразол посилює дію R-варфарину, цилостазолу, діазепаму та фенітоїну. Окрема історія — клопідогрель: експозиція активного метаболіту знижувалася на 46% у перший день і на 42% на п'ятий, пригнічення агрегації тромбоцитів — на 47% і 30%, причому рознесення прийомів у часі не рятує. Саквінавір, навпаки, додає близько 70%, зростають концентрації такролімусу й метотрексату. Вориконазол більш ніж удвічі збільшує експозицію омепразолу, а рифампіцин і звіробій її знижують.
Вагітність і грудне вигодовування
Обидва компоненти поводяться тут по-різному, і вирішує суворіший. Пригнічення синтезу простагландинів здатне несприятливо вплинути на перебіг вагітності та розвиток плода: епідеміологічні дані вказують на підвищений ризик викидня, вад серця й гастрошизису при прийомі на ранньому терміні, причому абсолютний ризик серцево-судинних вад зростав із величини нижче 1% приблизно до 1,5%. У I та II триместрах диклофенак не застосовують, якщо це не абсолютно необхідно. У III триместрі препарат протипоказаний: плоду загрожують передчасне закриття артеріальної протоки з легеневою гіпертензією і порушення функції нирок аж до недостатності з маловоддям, а матері та новонародженому — антиагрегантний ефект навіть від малих доз і гальмування скорочень матки.
Про омепразол відомо більше: три проспективні дослідження, що охопили понад тисячу випадків застосування, не виявили несприятливого впливу на вагітність і стан плода, і сам по собі він при вагітності дозволений. У молоко омепразол проникає, але в терапевтичних дозах загрози дитині не створює. Обмеження знову йде від НПЗП: вони переходять у грудне молоко в дуже невеликих кількостях, і при годуванні їх за можливості уникають. Є й третій сюжет — фертильність: препарат може порушувати здатність жінки до зачаття, тому тим, хто планує вагітність, його не рекомендують.
Побічні дії
Небажані реакції в цієї капсули доводиться читати у два стовпці: у диклофенаку та омепразолу переліки різні і за складом, і за частотою. Збігаються вони там, де йдеться про кров, шкіру та печінку.
| Система | Диклофенак | Омепразол |
| Кров | дуже рідко — лейкопенія, нейтропенія, гемолітична анемія | рідко — лейкопенія; дуже рідко — агранулоцитоз, панцитопенія |
| Нервова система | часто — головний біль; дуже рідко — асептичний менінгіт, судоми | часто — головний біль; нечасто — парестезії, сонливість |
| Травний тракт | часто — нудота, діарея, диспепсія; рідко — виразки й кровотеча | часто — біль у животі, закреп, метеоризм; рідко — сухість у роті |
| Печінка | часто — зростання амінотрансфераз; рідко — жовтяниця, гепатит; дуже рідко — некроз | нечасто — зростання ферментів; дуже рідко — печінкова недостатність |
| Шкіра | часто — висип; дуже рідко — синдром Стівенса — Джонсона, синдром Лаєлла | нечасто — дерматит, свербіж, кропив'янка; невідомо — шкірний вовчак |
| Нирки й обмін | дуже рідко — інтерстиційний нефрит, гостра недостатність | рідко — нефрит, гіпонатріємія; невідомо — гіпомагніємія |
| Серце й судини | рідко — набряки; дуже рідко — гіпертензія, артеріальні тромбоемболії | нечасто — периферичні набряки; рідко — пітливість |
У таблицю не помістилися рідкі анафілактоїдні реакції диклофенаку з падінням тиску й шоком, реакції дихальних шляхів аж до бронхоспазму та дуже рідкі депресія, безсоння, нічні жахи. В омепразолу до нечастих належать переломи стегна, зап'ястка та хребта, до дуже рідкісних — агресія і галюцинації.
Передозування
Основну небезпеку створює диклофенак. Його надлишок проявляється головним болем, нудотою, блюванням, болем у верхній частині живота, кровотечею з травного тракту, рідше — дезорієнтацією, збудженням, шумом у вухах, непритомністю, іноді судомами; при тяжкому отруєнні розвиваються гостра ниркова недостатність і ураження печінки. Лікування підтримувальне й симптоматичне: протягом години після прийому токсичної кількості розглядають активоване вугілля, у дорослих при загрозливому для життя передозуванні — промивання шлунка.
Далі стежать за діурезом, функцією нирок і печінки та спостерігають пацієнта щонайменше чотири години; при затяжних судомах вводять діазепам внутрішньовенно. Форсований діурез, діаліз і гемоперфузія для виведення НПЗП найімовірніше марні — ці речовини сильно зв'язуються з білками. По омепразолу даних небагато: описані дози до 560 мг, а окремі повідомлення — одноразовий прийом усередину до 2400 мг, у 120 разів більше за рекомендовану. Відзначалися нудота, блювання, запаморочення, біль у животі та головний біль, у поодиноких випадках апатія і сплутаність свідомості; усі вони були минущими. Збільшення дози не змінювало швидкості виведення — кінетика лишається першого порядку, а лікування тільки симптоматичне.
Як отримати рецепт на DicloDuo Combi онлайн
У цієї капсули вузький адресат: її виписують тим, кому протизапальне лікування потрібне, а шлунок його погано переносить, тому лікарю важливі одразу дві історії — суглобова і шлункова. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним будь-яка польська аптека видасть капсули.
В анкеті назвіть діагноз, через який потрібен НПЗП, і чим ви лікувалися раніше. Обов'язково перелічіть усе, що стосується травного тракту: виразки, кровотечі, перфорації, епізоди на тлі знеболювальних, виразковий коліт і хворобу Крона. Повідомте про хвороби серця й судин, гіпертонію, перенесені інфаркт або інсульт, про хвороби печінки та нирок, астму й реакції на ібупрофен чи аспірин, про вагітність і годування. Окремо перелічіть ліки — антикоагулянти й антиагреганти, клопідогрель, кортикостероїди, СІЗЗС, сечогінні, інгібітори АПФ, метотрексат, дигоксин, літій і препарати від ВІЛ. Саме ці пункти вирішують, чи підійде готова комбінація, чи лікар призначить НПЗП і захист шлунка окремо.
