DicloDuo Combi: composición y presentación
DicloDuo Combi es una cápsula dura de liberación modificada que lleva dentro dos medicamentos a la vez. De diclofenaco sódico contiene 75 mg, repartidos en dos porciones: 25 mg en pellets gastrorresistentes y 50 mg en pellets de liberación prolongada. De omeprazol lleva 20 mg, también en pellets gastrorresistentes. Esa construcción significa que las sustancias no salen a la vez ni lo hacen en el estómago.
De ahí la regla de manejo: la cápsula se traga entera con líquido, mejor durante una comida. Ni partirla ni vaciar su contenido está previsto en la ficha: la cubierta de los pellets es justamente el mecanismo que reparte la liberación en el tiempo.
Cómo actúa DicloDuo Combi
El sentido de la combinación es que una sustancia trata y la otra cubre las consecuencias de la primera. El diclofenaco es un compuesto no esteroideo con marcada acción analgésica y antiinflamatoria, inhibidor de la prostaglandina sintetasa, es decir, de la ciclooxigenasa. Frenar la síntesis de prostaglandinas quita el dolor y la inflamación de las articulaciones, pero esas mismas prostaglandinas protegen la mucosa gástrica: ahí está el origen del principal riesgo de todo el grupo de los AINE.
El omeprazol resuelve la segunda tarea. Es una mezcla racémica de dos enantiómeros y un inhibidor de la bomba de protones: una base débil que se acumula en el medio fuertemente ácido de los canalículos secretores de las células parietales y allí inhibe la actividad de la H+/K+-ATPasa. Su efecto sobre la última etapa de la formación del ácido clorhídrico depende de la dosis y apaga tanto la secreción basal como la estimulada; la acción llega rápido y, con una toma al día, mantiene los síntomas bajo control.
Indicaciones
La indicación está formulada no solo por el diagnóstico, sino también por el perfil del paciente. El medicamento se emplea en el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide, la artrosis y la espondilitis anquilosante, y precisamente en aquellos enfermos con riesgo elevado de úlceras de estómago y duodeno tras tomar AINE. Esta cápsula se elige no porque el diclofenaco sea en ella más potente, sino porque hay que tratar a una persona con el estómago vulnerable.
De ahí también lo que el medicamento no es. No es un remedio para un dolor puntual: detrás de la palabra «sintomático» hay un tratamiento largo de una enfermedad articular crónica. Y no es un medicamento gástrico: el omeprazol está aquí en una dosis fija de 20 mg para una sola tarea, reducir el riesgo que crea la otra mitad de la cápsula.
Modo de empleo y dosificación
A los adultos se les da 1 cápsula al día, lo que equivale a 75 mg de diclofenaco y 20 mg de omeprazol. El límite superior no lo marca el diclofenaco, sino su acompañante: no se puede tomar más de una cápsula diaria, porque llevaría a una exposición excesiva al omeprazol. Si una toma al día no controla los síntomas, la pauta no se refuerza, se cambia por uno o varios productos alternativos. El tratamiento se mantiene tan corto como permita el control de los síntomas y se interrumpe si no aporta beneficio.
Los grupos particulares están descritos por el grado de daño del órgano. El diclofenaco se elimina en gran medida por vía renal, de modo que con la función renal alterada el riesgo de reacciones tóxicas es mayor: la alteración leve y la moderada exigen precaución y control, la grave es una contraindicación. Con el hígado la lógica es la misma. Por encima de los 65 años el riesgo de consecuencias graves de las reacciones adversas es más alto, así que se usa la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible y se vigila con regularidad si hay sangrado digestivo. A los menores de 18 años no se les recomienda: faltan datos de seguridad.
Contraindicaciones
Una parte de las prohibiciones nace del daño que los AINE hacen al tubo digestivo. El medicamento no se administra en la úlcera péptica activa, con dos o más episodios confirmados de úlcera o hemorragia en el pasado, ni cuando ya hubo hemorragia o perforación por AINE. El segundo grupo es cardiovascular: insuficiencia cardiaca congestiva de clase II-IV de la NYHA, cardiopatía isquémica, enfermedad de los vasos periféricos y trastornos de la circulación cerebral.
El tercer grupo lo definen los órganos por los que el medicamento pasa y se elimina: insuficiencia grave de hígado, riñón y corazón. El cuarto es alérgico: hipersensibilidad a los principios activos, a los bencimidazoles sustituidos o a cualquier excipiente, así como reacciones previas —asma, urticaria, angioedema, rinitis— tras ibuprofeno, ácido acetilsalicílico u otros AINE. Aparte quedan dos puntos: el tercer trimestre del embarazo y el nelfinavir, con el que el omeprazol no debe administrarse.
Advertencias y precauciones especiales
Buena parte de las advertencias corresponde al diclofenaco. Las reacciones alérgicas son posibles incluso sin contacto previo con el medicamento, y él mismo puede enmascarar los signos de una infección. No conviene combinarlo con otros AINE: no hay pruebas de un beneficio que se sume, y los efectos adversos sí se suman. En quienes tienen asma, rinitis alérgica o EPOC las reacciones a los AINE —crisis asmática, edema de Quincke, urticaria— aparecen con más frecuencia. La hemorragia, la ulceración y la perforación del tubo digestivo pueden surgir en cualquier momento del tratamiento y no necesariamente van precedidas de síntomas de alarma. El riesgo de infarto e ictus sube ligeramente con dosis altas y uso prolongado, y en los tratamientos largos se vigila la función hepática: la hepatitis empieza sin pródromos.
La segunda mitad de las advertencias es sobre el omeprazol y sobre lo que él es capaz de ocultar. Una pérdida de peso no buscada, los vómitos repetidos, la dificultad para tragar, los vómitos con sangre o las heces negras obligan a descartar un tumor: el tratamiento suaviza las manifestaciones y puede retrasar el diagnóstico. Bajar la acidez reduce la absorción de la vitamina B12. En quienes recibieron inhibidores de la bomba de protones al menos tres meses se ha descrito hipomagnesemia grave —cansancio, tetania, convulsiones, arritmias— que crece de forma inadvertida, por lo que en tratamientos largos el magnesio se mide antes de empezar y de forma periódica después. Tomar dosis altas más de un año aumenta el riesgo de fracturas de cadera, muñeca y columna en un 10-40%. Se ha descrito también el lupus eritematoso cutáneo subagudo. El aumento de la cromogranina A distorsiona la prueba de tumores neuroendocrinos, así que cinco días antes del análisis el omeprazol se retira. El mareo y las alteraciones visuales son posibles con ambos componentes: con ellos no se conduce.
Interacciones con otros medicamentos
Por el lado del diclofenaco las interacciones se agrupan alrededor del riñón, la sangre y el metabolismo hepático. Los diuréticos y los inhibidores de la ECA aumentan el riesgo de nefrotoxicidad: hay que hidratar bien al paciente y controlar la función renal; los propios diuréticos y antihipertensivos pierden fuerza, y los diuréticos ahorradores de potasio elevan el potasio sérico. Suben las concentraciones de digoxina y de litio, y ambas se monitorizan. Los AINE en las 24 horas anteriores o posteriores al metotrexato exigen precaución: el diclofenaco frena su eliminación por los túbulos renales. Los corticoides orales, los anticoagulantes, los antiagregantes y los ISRS aumentan el riesgo de hemorragia; las quinolonas, la probabilidad de convulsiones. El colestipol y la colestiramina retrasan la absorción: la cápsula se toma una hora antes de ellos o de 4 a 6 horas después.
Por el lado del omeprazol la cuenta va en porcentajes, y las cifras son grandes. Bajar la acidez cambia la absorción de las sustancias dependientes del pH: la exposición al nelfinavir cae alrededor de un 40% y la de su metabolito activo un 75-90%, por lo que la combinación está prohibida; el atazanavir pierde hasta un 75%, y subir su dosis a 400 mg no lo compensa; se absorben peor el posaconazol, el erlotinib, el ketoconazol y el itraconazol. Como inhibidor moderado del CYP2C19, el omeprazol refuerza la acción de la R-warfarina, el cilostazol, el diazepam y la fenitoína. Caso aparte es el clopidogrel: la exposición a su metabolito activo bajó un 46% el primer día y un 42% el quinto, y la inhibición de la agregación plaquetaria un 47% y un 30%, sin que separar las tomas en el tiempo resuelva nada. El saquinavir, al contrario, gana cerca de un 70%, y suben las concentraciones de tacrolimús y metotrexato. El voriconazol más que duplica la exposición al omeprazol, mientras que la rifampicina y el hipérico la reducen.
Embarazo y lactancia
Los dos componentes se comportan aquí de distinto modo, y decide el más estricto. Frenar la síntesis de prostaglandinas puede influir desfavorablemente en el curso del embarazo y en el desarrollo del feto: los datos epidemiológicos apuntan a un riesgo mayor de aborto, de malformaciones cardiacas y de gastrosquisis con el uso precoz, y el riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares subía desde menos del 1% hasta cerca del 1,5%. En el primer y el segundo trimestre el diclofenaco no se emplea salvo que sea absolutamente necesario. En el tercero está contraindicado: al feto le amenazan el cierre prematuro del conducto arterioso con hipertensión pulmonar y la alteración renal hasta la insuficiencia con oligohidramnios, y a la madre y al recién nacido, un efecto antiagregante incluso con dosis pequeñas y la inhibición de las contracciones uterinas.
Del omeprazol se sabe más: tres estudios prospectivos que abarcaron más de mil casos de exposición no mostraron efectos desfavorables sobre el embarazo ni sobre el estado del feto, y por sí mismo está permitido en la gestación. Pasa a la leche, pero en dosis terapéuticas no supone una amenaza para el niño. La limitación viene de nuevo de los AINE: pasan a la leche materna en cantidades muy pequeñas y durante la lactancia se evitan en la medida de lo posible. Hay un tercer asunto, la fertilidad: el medicamento puede alterar la capacidad de la mujer para concebir, por lo que a quienes planean un embarazo no se les recomienda.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas de esta cápsula hay que leerlas en dos columnas: las listas del diclofenaco y del omeprazol difieren en composición y en frecuencia. Coinciden donde se habla de sangre, piel e hígado.
| Sistema | Diclofenaco | Omeprazol |
| Sangre | muy raramente: leucopenia, neutropenia, anemia hemolítica | raramente: leucopenia; muy raramente: agranulocitosis, pancitopenia |
| Sistema nervioso | frecuentemente: cefalea; muy raramente: meningitis aséptica, convulsiones | frecuentemente: cefalea; de forma poco frecuente: parestesias, somnolencia |
| Tubo digestivo | frecuentemente: náuseas, diarrea, dispepsia; raramente: úlceras y hemorragia | frecuentemente: dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia; raramente: sequedad de boca |
| Hígado | frecuentemente: aumento de transaminasas; raramente: ictericia, hepatitis; muy raramente: necrosis | de forma poco frecuente: aumento de enzimas; muy raramente: insuficiencia hepática |
| Piel | frecuentemente: erupción; muy raramente: síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell | de forma poco frecuente: dermatitis, prurito, urticaria; frecuencia no conocida: lupus cutáneo |
| Riñón y metabolismo | muy raramente: nefritis intersticial, insuficiencia aguda | raramente: nefritis, hiponatremia; frecuencia no conocida: hipomagnesemia |
| Corazón y vasos | raramente: edemas; muy raramente: hipertensión, episodios trombóticos arteriales | de forma poco frecuente: edemas periféricos; raramente: sudoración |
En la tabla no cabían las raras reacciones anafilactoides del diclofenaco con caída de la tensión y shock, las reacciones de las vías respiratorias hasta el broncoespasmo y, muy raramente, la depresión, el insomnio y las pesadillas. Del omeprazol son poco frecuentes las fracturas de cadera, muñeca y columna, y muy raras la agresividad y las alucinaciones.
Sobredosis
El peligro principal lo crea el diclofenaco. Su exceso se manifiesta con dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor en la parte alta del abdomen, hemorragia digestiva y, con menos frecuencia, desorientación, agitación, acúfenos, desmayo y a veces convulsiones; en las intoxicaciones graves aparecen insuficiencia renal aguda y daño hepático. El tratamiento es de soporte y sintomático: dentro de la primera hora tras tomar una cantidad tóxica se valora el carbón activado y, en adultos con una sobredosis que amenaza la vida, el lavado gástrico.
Después se vigilan la diuresis y la función renal y hepática y se observa al paciente al menos cuatro horas; ante convulsiones prolongadas se administra diazepam por vía intravenosa. La diuresis forzada, la diálisis y la hemoperfusión son con toda probabilidad inútiles para eliminar los AINE: estas sustancias se unen fuertemente a las proteínas. Del omeprazol hay pocos datos: se han descrito dosis de hasta 560 mg y algún caso aislado de una toma oral única de hasta 2400 mg, 120 veces la dosis recomendada. Se registraron náuseas, vómitos, mareo, dolor abdominal y cefalea y, en casos aislados, apatía y confusión; todo ello fue pasajero. Aumentar la dosis no cambiaba la velocidad de eliminación —la cinética sigue siendo de primer orden— y el tratamiento es solo sintomático.
Cómo conseguir la receta de DicloDuo Combi en línea
Esta cápsula tiene un destinatario estrecho: se prescribe a quien necesita tratamiento antiinflamatorio pero tolera mal ese tratamiento en el estómago, de modo que al médico le hacen falta dos historias a la vez, la articular y la gástrica. En e-zdrowie.com rellenas un cuestionario médico, el doctor analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él cualquier farmacia polaca entrega las cápsulas.
En el cuestionario indica el diagnóstico por el que necesitas un AINE y con qué te trataste antes. Enumera sin falta todo lo relacionado con el tubo digestivo: úlceras, hemorragias, perforaciones, episodios ocurridos con analgésicos, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Comunica las enfermedades del corazón y de los vasos, la hipertensión, el infarto o el ictus pasados, las enfermedades de hígado y riñón, el asma y las reacciones al ibuprofeno o al ácido acetilsalicílico, el embarazo y la lactancia. Aparte, enumera los medicamentos: anticoagulantes y antiagregantes, clopidogrel, corticoides, ISRS, diuréticos, inhibidores de la ECA, metotrexato, digoxina, litio y fármacos contra el VIH. Son justamente esos puntos los que deciden si sirve la combinación ya preparada o si el médico prescribirá el AINE y la protección gástrica por separado.
