DicloDuo Combi: состав и форма выпуска
DicloDuo Combi — твёрдая капсула с модифицированным высвобождением, и внутри неё сразу два лекарства. Диклофенака натрия в ней 75 мг, разделённых на две порции: 25 мг в кишечнорастворимых пеллетах и 50 мг в пеллетах продлённого высвобождения. Омепразола 20 мг, и он тоже в кишечнорастворимых пеллетах. Устройство капсулы означает, что вещества выходят не одновременно и не в желудке.
Отсюда и правило обращения: препарат глотают целиком, запивая жидкостью, лучше во время еды. Ни делить капсулу, ни высыпать содержимое инструкция не предполагает — оболочка пеллет и есть механизм, который распределяет высвобождение во времени.
Как действует DicloDuo Combi
Смысл комбинации в том, что одно вещество лечит, а второе прикрывает последствия первого. Диклофенак — нестероидное соединение с выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием, ингибитор простагландинсинтетазы, то есть циклооксигеназы. Подавление синтеза простагландинов снимает боль и воспаление в суставах, но те же простагландины защищают слизистую желудка — в этом источник главного риска всей группы НПВП.
Омепразол решает вторую задачу. Это рацемическая смесь двух энантиомеров и ингибитор протонной помпы: слабое основание, которое накапливается в резко кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток и подавляет там активность H+/K+-АТФазы. Влияние на последний этап образования соляной кислоты зависит от дозы и гасит как базальную, так и стимулированную секрецию; действие наступает быстро и при приёме раз в сутки удерживает симптомы под контролем.
Показания
Показание сформулировано не только через диагноз, но и через профиль пациента. Препарат назначают для симптоматического лечения ревматоидного артрита, остеоартроза и анкилозирующего спондилита — и притом тем больным, у кого повышен риск язв желудка и двенадцатиперстной кишки после приёма НПВП. Эту капсулу выбирают не потому, что диклофенак в ней сильнее, а потому, что лечить приходится человека с уязвимым желудком.
Отсюда и то, чем препарат не является. Это не средство от разовой боли: за словом «симптоматическое» стоит длительная терапия хронического суставного заболевания. И это не желудочное лекарство: омепразол здесь стоит в фиксированной дозе 20 мг ради одной задачи — снизить риск, который создаёт вторая половина капсулы.
Способ применения и дозировка
Взрослым назначают 1 капсулу в сутки, что соответствует 75 мг диклофенака и 20 мг омепразола. Верхняя граница обоснована не диклофенаком, а его напарником: больше одной капсулы в сутки нельзя, это приведёт к избыточной экспозиции омепразола. Если приём раз в сутки не выравнивает симптомы, схему не усиливают, а меняют — на один или несколько альтернативных препаратов. Курс держат настолько коротким, насколько позволяет контроль над симптомами, и прекращают, если пользы нет.
Отдельные группы описаны через степень поражения органа. Диклофенак в значительной мере выводится почками, поэтому при нарушении их функции риск токсических реакций выше: лёгкие и умеренные требуют осторожности и контроля, тяжёлые — противопоказание. С печенью логика та же. У людей старше 65 лет выше риск серьёзных последствий побочных реакций, поэтому берут наименьшую эффективную дозу максимально коротким курсом, а самих пациентов регулярно проверяют на кровотечение из пищеварительного тракта. Детям и подросткам до 18 лет препарат не рекомендуется: данных о безопасности нет.
Противопоказания
Часть запретов вытекает из повреждающего действия НПВП на пищеварительный тракт. Препарат не назначают при активной язвенной болезни, при двух и более подтверждённых эпизодах язвы или кровотечения в прошлом, а также если кровотечение либо перфорация уже случались на фоне НПВП. Вторая группа — сердечно-сосудистая: застойная сердечная недостаточность класса II–IV по NYHA, ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических сосудов и нарушения мозгового кровообращения.
Третью группу задают органы, через которые лекарство проходит и выводится: тяжёлая недостаточность печени, почек и сердца. Четвёртая — аллергическая: чувствительность к действующим веществам, к замещённым бензимидазолам или к любому вспомогательному компоненту, а также прежние реакции — астма, крапивница, отёк Квинке, ринит — после ибупрофена, аспирина или других НПВП. Отдельно стоят два пункта: III триместр беременности и нелфинавир, с которым омепразол назначать нельзя.
Особые указания и меры предосторожности
Значительная часть предостережений относится к диклофенаку. Аллергические реакции возможны и без прежнего контакта с препаратом, а сам он способен маскировать признаки инфекции. Сочетать его с другими НПВП не следует: доказательств взаимного усиления пользы нет, а побочные эффекты складываются. У больных астмой, аллергическим ринитом или ХОБЛ реакции на НПВП — обострение астмы, отёк Квинке, крапивница — возникают чаще. Кровотечение, изъязвление и перфорация пищеварительного тракта могут возникнуть в любой момент лечения и не обязательно предваряются тревожными симптомами. Риск инфаркта и инсульта слегка растёт при больших дозах и длительном приёме, а функцию печени при долгой терапии контролируют: гепатит начинается без предвестников.
Вторая половина предостережений — про омепразол и про то, что он способен скрыть. Непреднамеренное похудение, повторная рвота, затруднение глотания, кровавая рвота или дёгтеобразный стул требуют исключить опухоль: лечение смягчает проявления и может отсрочить диагноз. Подавление кислотности уменьшает всасывание витамина B12. У получавших ингибиторы протонной помпы не менее трёх месяцев описана тяжёлая гипомагниемия — усталость, тетания, судороги, аритмии, — которая нарастает незаметно, поэтому при долгом лечении магний определяют до начала и периодически потом. Приём больших доз дольше года повышает риск переломов бедра, запястья и позвоночника на 10–40%. Описаны также подострая кожная красная волчанка. Повышение хромогранина A искажает обследование на нейроэндокринные опухоли, поэтому за 5 дней до анализа омепразол отменяют. Головокружение и нарушения зрения возможны от обоих компонентов — при них за руль не садятся.
Взаимодействие с другими препаратами
По линии диклофенака взаимодействия группируются вокруг почек, крови и печёночного метаболизма. Диуретики и ингибиторы АПФ повышают риск нефротоксичности: пациента нужно достаточно поить и контролировать функцию почек; сами мочегонные и гипотензивные при этом слабеют, а калийсберегающие диуретики поднимают калий сыворотки. Возрастает концентрация дигоксина и лития — оба контролируют. НПВП в пределах суток до или после метотрексата требуют осторожности: диклофенак тормозит его выведение почечными канальцами. Кортикостероиды внутрь, антикоагулянты, антиагреганты и СИОЗС увеличивают риск кровотечения, хинолоны — вероятность судорог. Колестипол и холестирамин замедляют всасывание: капсулу принимают за час до них или через 4–6 часов после.
По линии омепразола счёт идёт на проценты, и цифры крупные. Снижение кислотности меняет всасывание веществ, зависящих от pH: экспозиция нелфинавира падает примерно на 40%, его активного метаболита — на 75–90%, поэтому сочетание запрещено; атазанавир теряет до 75%, и увеличение дозы до 400 мг этого не компенсирует; хуже всасываются позаконазол, эрлотиниб, кетоконазол и итраконазол. Как умеренный ингибитор CYP2C19 омепразол усиливает действие R-варфарина, цилостазола, диазепама и фенитоина. Отдельная история — клопидогрел: экспозиция активного метаболита снижалась на 46% в первый день и на 42% на пятый, подавление агрегации тромбоцитов — на 47% и 30%, причём разнесение приёмов по времени не спасает. Саквинавир, наоборот, прибавляет около 70%, растут концентрации такролимуса и метотрексата. Вориконазол более чем вдвое увеличивает экспозицию омепразола, а рифампицин и зверобой её снижают.
Беременность и грудное вскармливание
Оба компонента ведут себя здесь по-разному, и решает более строгий. Подавление синтеза простагландинов способно неблагоприятно повлиять на течение беременности и развитие плода: эпидемиологические данные указывают на повышенный риск выкидыша, пороков сердца и гастрошизиса при приёме в раннем сроке, причём абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков возрастал с величины ниже 1% примерно до 1,5%. В I и II триместрах диклофенак не применяют, если это не абсолютно необходимо. В III триместре препарат противопоказан: плоду грозят преждевременное закрытие артериального протока с лёгочной гипертензией и нарушение функции почек вплоть до недостаточности с маловодием, а матери и новорождённому — антиагрегантный эффект даже от малых доз и торможение сокращений матки.
Об омепразоле известно больше: три проспективных исследования, охватившие более тысячи случаев применения, не выявили неблагоприятного влияния на беременность и состояние плода, и сам по себе он при беременности разрешён. В молоко омепразол проникает, но в терапевтических дозах угрозы ребёнку не создаёт. Ограничение вновь идёт от НПВП: они переходят в грудное молоко в очень небольших количествах, и при кормлении их по возможности избегают. Есть и третий сюжет — фертильность: препарат может нарушать способность женщины к зачатию, поэтому планирующим беременность его не рекомендуют.
Побочные действия
Нежелательные реакции у этой капсулы приходится читать в два столбца: у диклофенака и омепразола перечни разные и по составу, и по частоте. Совпадают они там, где речь о крови, коже и печени.
| Система | Диклофенак | Омепразол |
| Кровь | очень редко — лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия | редко — лейкопения; очень редко — агранулоцитоз, панцитопения |
| Нервная система | часто — головная боль; очень редко — асептический менингит, судороги | часто — головная боль; нечасто — парестезии, сонливость |
| Пищеварительный тракт | часто — тошнота, диарея, диспепсия; редко — язвы и кровотечение | часто — боль в животе, запор, метеоризм; редко — сухость во рту |
| Печень | часто — рост аминотрансфераз; редко — желтуха, гепатит; очень редко — некроз | нечасто — рост ферментов; очень редко — печёночная недостаточность |
| Кожа | часто — сыпь; очень редко — синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла | нечасто — дерматит, зуд, крапивница; неизвестно — кожная волчанка |
| Почки и обмен | очень редко — интерстициальный нефрит, острая недостаточность | редко — нефрит, гипонатриемия; неизвестно — гипомагниемия |
| Сердце и сосуды | редко — отёки; очень редко — гипертензия, артериальные тромбоэмболии | нечасто — периферические отёки; редко — потливость |
В таблицу не поместились редкие анафилактоидные реакции диклофенака с падением давления и шоком, реакции дыхательных путей вплоть до бронхоспазма и очень редкие депрессия, бессонница, ночные кошмары. У омепразола к нечастым относятся переломы бедра, запястья и позвоночника, к очень редким — агрессия и галлюцинации.
Передозировка
Основную опасность создаёт диклофенак. Его избыток проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, болью в верхней части живота, кровотечением из пищеварительного тракта, реже — дезориентацией, возбуждением, шумом в ушах, обмороком, иногда судорогами; при тяжёлом отравлении развиваются острая почечная недостаточность и поражение печени. Лечение поддерживающее и симптоматическое: в течение часа после приёма токсического количества рассматривают активированный уголь, у взрослых при угрожающей жизни передозировке — промывание желудка.
Дальше следят за диурезом, функцией почек и печени и наблюдают пациента не менее четырёх часов; при затяжных судорогах вводят диазепам внутривенно. Форсированный диурез, диализ и гемоперфузия для выведения НПВП скорее всего бесполезны — эти вещества сильно связываются с белками. По омепразолу данных немного: описаны дозы до 560 мг, а отдельные сообщения — однократный приём внутрь до 2400 мг, в 120 раз больше рекомендованной. Отмечались тошнота, рвота, головокружение, боль в животе и головная боль, в единичных случаях апатия и спутанность сознания; все они были преходящими. Увеличение дозы не меняло скорости выведения — кинетика остаётся первого порядка, а лечение только симптоматическое.
Как получить рецепт на DicloDuo Combi онлайн
У этой капсулы узкий адресат: её выписывают тем, кому противовоспалительное лечение нужно, а желудок его плохо переносит, поэтому врачу важны сразу две истории — суставная и желудочная. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему любая польская аптека выдаст капсулы.
В анкете назовите диагноз, из-за которого нужен НПВП, и чем вы лечились раньше. Обязательно перечислите всё, что касается пищеварительного тракта: язвы, кровотечения, перфорации, эпизоды на фоне обезболивающих, язвенный колит и болезнь Крона. Сообщите о болезнях сердца и сосудов, гипертонии, перенесённых инфаркте или инсульте, о болезнях печени и почек, астме и реакциях на ибупрофен или аспирин, о беременности и кормлении. Отдельно перечислите лекарства — антикоагулянты и антиагреганты, клопидогрел, кортикостероиды, СИОЗС, мочегонные, ингибиторы АПФ, метотрексат, дигоксин, литий и препараты от ВИЧ. Именно эти пункты решают, подойдёт ли готовая комбинация или врач назначит НПВП и защиту желудка по отдельности.
