Ampril HD: skład i postać
Jedna tabletka zawiera 2,5 mg lub 5 mg ramiprylu i 12,5 mg lub 25 mg hydrochlorotiazydu. Proporcja składników jest w tabletce ustalona i nie da się już dobrać jednego z nich osobno od drugiego — to kluczowa cecha każdego preparatu złożonego i powód, dla którego dochodzi się do niego nie od razu.
Lek przyjmuje się raz na dobę, codziennie o tej samej porze, najlepiej rano. Pokarm nie zmienia biodostępności, więc tabletkę można wypić przed posiłkiem, w jego trakcie albo po nim, ale połknąć trzeba ją w całości, popijając płynem: żuć i kruszyć nie wolno. W składzie jest laktoza, dlatego lek nie nadaje się dla pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp i zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.
Jak działa Ampril HD
Ramipryl sam z siebie jest nieczynny — pracuje jego metabolit ramiprylat, który hamuje konwertazę angiotensyny. Enzym ten robi dwie rzeczy naraz: przekształca angiotensynę I w zwężającą naczynia angiotensynę II i rozkłada bradykininę, która naczynia rozszerza. Zablokowanie uderza w obie strony jednocześnie, więc naczynia się rozszerzają, a wraz ze spadkiem angiotensyny II maleje też wydzielanie aldosteronu.
Hydrochlorotiazyd działa inaczej: hamuje wchłanianie zwrotne sodu i chlorków w kanaliku dystalnym nerki, za jonami odchodzi woda, spadają objętość osocza i płynu pozakomórkowego, zmienia się opór naczyń nerkowych i słabnie odpowiedź na noradrenalinę i angiotensynę II. Obie substancje mają nieoczywiste wspólne miejsce — potas — i działają na niego w przeciwne strony: tiazyd nasila wydalanie potasu i magnezu, a inhibitor ACE potas przeciwnie, zatrzymuje. Właśnie to wzajemne wygaszanie czyni to połączenie sensownym, ale nie zwalnia z badania: gwarancji, że zadziała u konkretnego pacjenta, nie ma.
Wskazania
Wskazanie jest tu jedno i sformułowano je z zastrzeżeniem, które tłumaczy całą logikę leku: leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których ciśnienie nie jest odpowiednio kontrolowane samym ramiprylem albo samym hydrochlorotiazydem.
Czyli Ampril HD nie jest lekiem startowym. Pojawia się na drugim kroku, gdy monoterapię już wypróbowano i okazała się niewystarczająca.
Sposób stosowania i dawkowanie
Dawkę dobiera się indywidualnie według profilu pacjenta i tego, jak kontrolowane jest ciśnienie. Ogólna zasada brzmi tak: stałe skojarzenie ramiprylu z hydrochlorotiazydem podaje się zwykle po dobraniu dawki każdego składnika osobno. Zaczyna się od najmniejszej dostępnej dawki i w razie potrzeby zwiększa ją stopniowo, aż do osiągnięcia docelowego ciśnienia.
| Sytuacja | Maksymalna dawka dobowa | Warunek |
| Zwykły przypadek | 10 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu | to górna granica dla całego preparatu złożonego |
| Klirens kreatyniny 30—60 ml/min | 5 mg ramiprylu i 25 mg hydrochlorotiazydu | stosuje się wyłącznie najmniejszą dawkę preparatu i dopiero po okresie monoterapii ramiprylem |
| Łagodne i umiarkowane zaburzenia czynności wątroby | 5 mg ramiprylu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu | leczenie rozpoczyna się wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarskim |
| Klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min u pacjentów niedializowanych | leku się nie stosuje | ograniczenie pochodzi od hydrochlorotiazydu i zapisano je w przeciwwskazaniach |
| Ciężkie zaburzenia czynności wątroby i encefalopatia wątrobowa | leku się nie stosuje | zaburzenia elektrolitowe wywołane diuretykiem same potrafią wywołać encefalopatię |
| Pacjent już przyjmuje lek moczopędny | start od 1,25 mg ramiprylu jako osobnego leku | z powodu ryzyka gwałtownego spadku ciśnienia; przejście na preparat złożony nie wyżej niż 2,5 mg i 12,5 mg |
Osobom starszym potrzebna jest mniejsza dawka początkowa, a zwiększać ją należy wolniej. Dzieciom i młodzieży poniżej 18 lat leku się nie zaleca: danych o bezpieczeństwie i skuteczności jest za mało.
Przeciwwskazania
Pierwsza grupa to reakcje i wywiad: nadwrażliwość na ramipryl, na jakikolwiek inny inhibitor ACE, na hydrochlorotiazyd, inne diuretyki tiazydowe, sulfonamidy albo substancje pomocnicze, a także obrzęk naczynioruchowy w przeszłości — dziedziczny, idiopatyczny lub związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE bądź antagonistami receptora angiotensyny II.
Druga grupa to stany i procedury. Chodzi o znaczące obustronne zwężenie tętnic nerkowych albo zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki; ciężkie zaburzenia czynności nerek z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min u pacjentów niedializowanych; ciężkie zaburzenia czynności wątroby i encefalopatię wątrobową; istotne klinicznie zaburzenia elektrolitowe, które leczenie może nasilić; drugi i trzeci trymestr ciąży oraz okres karmienia piersią. Osobno wymieniono pozaustrojowe metody leczenia, przy których krew kontaktuje się z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym, oraz zakaz łączenia z aliskirenem u pacjentów z cukrzycą lub z przesączaniem kłębuszkowym poniżej 60 ml/min/1,73 m².
Ostrzeżenia specjalne i środki ostrożności
Najbardziej niebezpieczny moment to początek leczenia i pierwsze zwiększenie dawki. U pacjentów z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron ciśnienie może spaść gwałtownie, a czynność nerek się pogorszyć; da się to przewidzieć z góry po ciężkim nadciśnieniu, niewyrównanej niewydolności serca, stenozie zastawki aortalnej lub mitralnej, jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce, marskości z wodobrzuszem, niedoborze płynów i soli oraz przyjmowaniu diuretyków.
- potas mierzy się w ciągu pierwszego tygodnia leczenia i koryguje stwierdzoną hipokaliemię;
- przeciwny zwrot — hiperkaliemię — przynosi już ramipryl, a jej prawdopodobieństwo rośnie, jeśli nerki pracują źle, pacjent ma ponad siedemdziesiąt lat, cukrzyca nie jest wyrównana albo w schemacie są preparaty potasu i diuretyki oszczędzające potas;
- sód kontroluje się regularnie: hiponatremia z rozcieńczenia przebiega początkowo bezobjawowo, a u osób starszych i przy marskości badania robi się częściej; opisano też zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego;
- kreatyninę ogląda się nie jak jednorazowe zaświadczenie, lecz jak ciąg: przed startem, potem w pierwszych tygodniach i dalej w trakcie leczenia, a dawkę weryfikuje się właśnie według tego ciągu;
- obrzęk naczynioruchowy wymaga natychmiastowego odstawienia leku, wdrożenia leczenia ratunkowego i obserwacji pacjenta przez co najmniej 12—24 godziny; ryzyko jest wyższe przy jednoczesnym przyjmowaniu inhibitorów mTOR i wildagliptyny;
- hydrochlorotiazyd jako sulfonamid potrafi wywołać ostrą przejściową krótkowzroczność i jaskrę z zamkniętym kątem przesączania w pierwszych godzinach lub tygodniach leczenia: nagłe pogorszenie widzenia albo ból oka wymagają natychmiastowego odstawienia;
Są też następstwa metaboliczne, o których warto wiedzieć wcześniej. Tiazyd pogarsza tolerancję glukozy, przez co przy cukrzycy może być potrzebna korekta dawki insuliny lub tabletek, a utajona cukrzyca może się ujawnić; rosną cholesterol i triglicerydy; podnosi się kwas moczowy i dna może się zaostrzyć. Ze strony ramiprylu charakterystyczny jest suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu i którego nie należy mylić z innymi przyczynami kaszlu. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna — połączenie z antagonistami receptora angiotensyny II albo z aliskirenem — nie jest zalecana z powodu wzrostu ryzyka hipotensji, hiperkaliemii i niewydolności nerek, a w nefropatii cukrzycowej takiego połączenia nie stosuje się w ogóle.
Interakcje z innymi lekami
Interakcje dzielą się według tego, który z dwóch składników je wywołuje. Od ramiprylu idzie wszystko, co wiąże się z potasem i nerkami: sole potasu, heparyna, diuretyki oszczędzające potas, takrolimus i cyklosporyna podnoszą potas, więc trzeba go regularnie oznaczać; to samo dotyczy trimetoprimu i kotrimoksazolu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas acetylosalicylowy osłabiają działanie hipotensyjne, a razem z inhibitorem ACE zwiększają ryzyko pogorszenia czynności nerek i wzrostu potasu. Sole litu to osobna historia: inhibitor ACE zmniejsza wydalanie litu, tiazyd ten efekt nasila, i łączenia preparatu z litem się nie zaleca.
Od hydrochlorotiazydu idą inne linie. Kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna B, karbenoksolon, duże ilości preparatów z lukrecji i długotrwale stosowane środki przeczyszczające nasilają utratę potasu. Leki przeciwcukrzycowe mogą być przez tiazyd osłabiane, dlatego na początku wspólnego stosowania glikemię kontroluje się szczególnie starannie.
Ciąża i karmienie piersią
W pierwszym trymestrze leku się nie zaleca, w drugim i trzecim jest przeciwwskazany. Dane epidemiologiczne o teratogenności inhibitorów ACE przy narażeniu w pierwszym trymestrze nie są jednoznaczne, ale niewielkiego wzrostu ryzyka nie można wykluczyć. Kobietom planującym ciążę zmienia się leczenie na inny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa, a po potwierdzeniu ciąży przyjmowanie przerywa się natychmiast.
Od drugiego trymestru udowodniono toksyczność dla płodu: pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki — oraz toksyczność u noworodka w postaci niewydolności nerek, hipotensji i hiperkaliemii. Hydrochlorotiazyd dokłada własne ryzyko: przenika przez łożysko, przy długim narażeniu w drugim i trzecim trymestrze może wywołać niedokrwienie płodowo-łożyskowe z opóźnieniem rozwoju płodu, a przy narażeniu w okresie okołoporodowym opisano rzadkie przypadki hipoglikemii i trombocytopenii u noworodków. Karmienie piersią w trakcie leczenia jest przeciwwskazane: obie substancje przenikają do mleka.
Działania niepożądane
Profil działań niepożądanych preparatu złożonego składa się z trzech źródeł. Pierwsze to spadek ciśnienia i utrata objętości płynów wskutek nasilonego wydalania moczu. Drugie to ramipryl z jego uporczywym suchym kaszlem. Trzecie to hydrochlorotiazyd, który pogarsza gospodarkę glukozy, lipidów i kwasu moczowego. Często występują ból i zawroty głowy, niewystarczająca kontrola cukrzycy i obniżona tolerancja glukozy, wzrost glukozy i kwasu moczowego we krwi, zaostrzenie dny, podwyższenie cholesterolu i triglicerydów.
Do niezbyt częstych reakcji należą zmniejszenie liczby leukocytów, erytrocytów i stężenia hemoglobiny, niedokrwistość hemolityczna i małopłytkowość, hipokaliemia, nasilone pragnienie, osłabiony apetyt. Najcięższe reakcje charakterystyka wymienia osobno: obrzęk naczynioruchowy i reakcje anafilaktyczne, zaburzenie czynności nerek lub wątroby, zapalenie trzustki, ciężkie reakcje skórne i neutropenię aż po agranulocytozę. Z częstością nieznaną opisano niewydolność szpiku kostnego, pancytopenię, hiponatremię, hipomagnezemię i hiperkalcemię, odwodnienie, splątanie, a także niedokrwienie mózgu, w tym udar i przemijający napad niedokrwienny, oraz jaskrę z zamkniętym kątem przesączania.
Przedawkowanie
Przedawkowanie składa się z dwóch obrazów. Od inhibitora ACE — nadmierne rozszerzenie naczyń obwodowych z wyraźną hipotensją aż do wstrząsu, bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia świadomości aż do śpiączki, drgawki pochodzenia mózgowego, niedowłady i porażenna niedrożność jelit. Od hydrochlorotiazydu — ostre zatrzymanie moczu u pacjentów predysponowanych, na przykład z rozrostem gruczołu krokowego.
Leczenie jest objawowe i wspomagające, przy starannej obserwacji. W pierwszej kolejności prowadzi się detoksykację — płukanie żołądka i środki absorbujące — oraz przywraca stabilność hemodynamiczną, w razie potrzeby podając agonistów receptorów α1-adrenergicznych albo angiotensynę II. Hemodializą ramiprylat usuwa się słabo.
Jak otrzymać receptę na Ampril HD online
Tabletka złożona to drugi krok leczenia, a nie pierwszy: charakterystyka mówi wprost, że przepisuje się ją tym, u których ciśnienia nie utrzymał ani ramipryl, ani hydrochlorotiazyd osobno, i zwykle po dobraniu dawki każdego składnika. Dlatego lekarzowi ważne są nie tylko liczby ciśnienia, ale i to, co już przyjmowałeś i w jakiej dawce. Na stronie e-zdrowie.com wypełnia się ankietę medyczną, lekarz analizuje odpowiedzi i, jeśli lek jest odpowiedni, wystawia receptę elektroniczną: kod przychodzi wiadomością, a tabletki wyda każda polska apteka.
Ankietę zacznij od historii leczenia: jakie leki na ciśnienie przyjmowałeś, w jakich dawkach, co pomogło, a co nie, czy przyjmujesz teraz lek moczopędny — od tego zależy dawka początkowa. Przytocz świeże badania wraz z datami: kreatyninę z klirensem, potas, sód, glukozę i kwas moczowy. Osobno zgłoś obrzęki naczynioruchowe w przeszłości, również po innych lekach na ciśnienie — to przeciwwskazanie wprost, podobnie jak ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby. Wymień choroby współistniejące: cukrzycę, dnę, jaskrę, uczulenie na sulfonamidy, choroby wątroby. Wypisz pozostałe leki, zwłaszcza lit, diuretyki oszczędzające potas i preparaty potasu, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwcukrzycowe oraz wszystko, co należy do antagonistów receptora angiotensyny II albo do aliskirenu. Kobiety w wieku rozrodczym muszą podać metodę antykoncepcji i plany dotyczące ciąży.
