Ampril HD: склад і форма випуску
Одна таблетка містить 2,5 мг або 5 мг раміприлу і 12,5 мг або 25 мг гідрохлортіазиду. Співвідношення компонентів зафіксоване в таблетці, і дібрати одну складову окремо від іншої вже не можна — це ключова особливість будь-якої комбінованої форми і причина, з якої до неї приходять не одразу.
Приймають препарат один раз на добу, щодня в один і той самий час, краще вранці. Їжа на біодоступність не впливає, тому таблетку можна випити до, під час або після їди, але проковтнути її потрібно цілою, запиваючи рідиною: жувати і подрібнювати не можна. У складі є лактоза, тому препарат не підходить пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, недостатністю лактази типу Lapp і синдромом порушеного всмоктування глюкози та галактози.
Як діє Ampril HD
Раміприл сам собою неактивний — працює його метаболіт раміприлат, який блокує ангіотензинперетворювальний фермент. Цей фермент робить дві речі водночас: перетворює ангіотензин I на судинозвужувальний ангіотензин II і руйнує брадикінін, що розширює судини. Блокада б'є по обох боках одразу, тому судини розширюються, а разом із падінням ангіотензину II знижується і виділення альдостерону.
Гідрохлортіазид діє інакше: він гальмує зворотне всмоктування натрію і хлоридів у дистальному канальці нирки, услід за іонами йде вода, падають об'єм плазми і позаклітинної рідини, змінюється опір ниркових судин і слабшає відповідь на норадреналін та ангіотензин II. У двох речовин є неочевидне спільне місце — калій, і діють вони на нього в протилежні боки: тіазид посилює виведення калію і магнію, а інгібітор АПФ калій, навпаки, затримує. Саме це взаємне гасіння робить комбінацію осмисленою, але не скасовує аналізу: гарантії, що воно спрацює в конкретного пацієнта, немає.
Показання до застосування
Показання тут одне, і воно сформульоване із застереженням, яке пояснює всю логіку препарату: лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів, у яких тиск недостатньо контролюється самим раміприлом або самим гідрохлортіазидом.
Тобто Ampril HD — не препарат старту. Він з'являється на другому кроці, коли монотерапію вже випробувано і вона виявилася недостатньою.
Спосіб застосування та дозування
Дозу добирають індивідуально за профілем пацієнта і за тим, як контролюється тиск. Загальне правило звучить так: фіксовану комбінацію раміприлу з гідрохлортіазидом зазвичай призначають після того, як дозу кожного компонента дібрано окремо. Починають із найменшої доступної дози і за потреби підвищують її поступово, доки не буде досягнуто цільового тиску.
| Ситуація | Максимальна добова доза | Умова |
| Звичайний випадок | 10 мг раміприлу і 25 мг гідрохлортіазиду | це верхня межа для комбінації в цілому |
| Кліренс креатиніну 30—60 мл/хв | 5 мг раміприлу і 25 мг гідрохлортіазиду | застосовують лише найменшу дозу комбінації і тільки після періоду монотерапії раміприлом |
| Легке і помірне порушення функції печінки | 5 мг раміприлу і 12,5 мг гідрохлортіазиду | лікування починають виключно під суворим лікарським наглядом |
| Кліренс креатиніну нижче 30 мл/хв у недіалізних пацієнтів | препарат не застосовують | обмеження йде від гідрохлортіазиду і записане в протипоказаннях |
| Тяжке порушення функції печінки і печінкова енцефалопатія | препарат не застосовують | електролітні зсуви від сечогінного здатні самі спричинити енцефалопатію |
| Пацієнт уже приймає сечогінне | старт з 1,25 мг раміприлу окремим препаратом | через ризик різкого падіння тиску; перехід на комбінацію не вище 2,5 мг і 12,5 мг |
Літнім пацієнтам стартова доза потрібна менша, а підвищувати її слід повільніше. Дітям і підліткам до 18 років препарат не рекомендований: даних про безпечність і ефективність недостатньо.
Протипоказання
Перша група — реакції та анамнез: підвищена чутливість до раміприлу, до будь-якого іншого інгібітора АПФ, до гідрохлортіазиду, інших тіазидних сечогінних, сульфонамідів або допоміжних речовин, а також ангіоневротичний набряк у минулому — спадковий, ідіопатичний або пов'язаний із попереднім лікуванням інгібіторами АПФ чи блокаторами рецепторів ангіотензину II.
Друга група — стани і процедури. Це значуще двобічне звуження ниркових артерій або звуження артерії єдиної працюючої нирки; тяжке порушення функції нирок із кліренсом креатиніну нижче 30 мл/хв у недіалізних пацієнтів; тяжке порушення функції печінки і печінкова енцефалопатія; клінічно значущі електролітні порушення, які лікування здатне погіршити; другий і третій триместри вагітності та період грудного вигодовування. Окремо названі позаниркові методи лікування, при яких кров контактує з негативно зарядженими поверхнями, і заборона на поєднання з аліскіреном у пацієнтів із діабетом або зі швидкістю клубочкової фільтрації нижче 60 мл/хв/1,73 м².
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Найнебезпечніший момент — початок лікування і перше підвищення дози. У пацієнтів із сильно активованою ренін-ангіотензин-альдостероновою системою тиск може впасти різко, а функція нирок погіршитися; передбачити це можна заздалегідь за тяжкою гіпертензією, декомпенсованою серцевою недостатністю, стенозом аортального чи мітрального клапана, однобічним стенозом ниркової артерії при другій працюючій нирці, цирозом з асцитом, дефіцитом рідини і солі та прийомом сечогінних.
- калій вимірюють протягом першого тижня лікування і коригують виявлену гіпокаліємію;
- зворотний зсув — гіперкаліємію — приносить уже раміприл, і його ймовірність зростає, якщо нирки працюють погано, пацієнтові за сімдесят, діабет не скомпенсований або в схемі є препарати калію та калійзберігальні сечогінні;
- натрій контролюють регулярно: розведена гіпонатріємія спочатку перебігає безсимптомно, а в літніх людей і при цирозі аналізи роблять частіше; описаний і синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону;
- креатинін дивляться не як разову довідку, а як ряд: до старту, потім у перші тижні і далі по ходу лікування, і доза переглядається саме за цим рядом;
- ангіоневротичний набряк потребує негайно відмінити препарат, почати невідкладне лікування і спостерігати пацієнта не менш ніж 12—24 години; ризик вищий при одночасному прийомі інгібіторів mTOR і вілдагліптину;
- гідрохлортіазид як сульфонамід здатен спричинити гостру минущу короткозорість і закритокутову глаукому в перші години чи тижні лікування: раптове погіршення зору або біль в оці потребують негайної відміни;
Є й обмінні наслідки, про які варто знати заздалегідь. Тіазид погіршує переносимість глюкози, через що при діабеті може знадобитися перегляд дози інсуліну або таблеток, а прихований діабет здатен проявитися; зростають холестерин і тригліцериди; підвищується сечова кислота, і подагра може загостритися. З боку раміприлу характерний сухий упертий кашель, який минає після відміни і який важливо не сплутати з іншими причинами кашлю. Подвійна блокада ренін-ангіотензинової системи — поєднання з блокаторами рецепторів ангіотензину II або аліскіреном — не рекомендована через зростання ризику гіпотензії, гіперкаліємії та ниркової недостатності, а при діабетичній нефропатії таке поєднання не застосовують узагалі.
Лікарські взаємодії
Взаємодії поділяються за тим, який із двох компонентів їх породжує. Від раміприлу йде все, що пов'язане з калієм і нирками: солі калію, гепарин, калійзберігальні сечогінні, такролімус і циклоспорин підвищують калій, і його доводиться регулярно вимірювати; те саме стосується триметоприму і котримоксазолу. Нестероїдні протизапальні засоби й ацетилсаліцилова кислота послаблюють гіпотензивний ефект і разом з інгібітором АПФ збільшують ризик погіршення функції нирок і зростання калію. Солі літію — окрема історія: інгібітор АПФ зменшує виведення літію, тіазид посилює цей ефект, і поєднання комбінації з літієм не рекомендоване.
Від гідрохлортіазиду йдуть інші лінії. Кортикостероїди, АКТГ, амфотерицин B, карбеноксолон, великі кількості препаратів солодки і тривало застосовувані проносні посилюють втрату калію. Протидіабетичні засоби можуть послаблюватися тіазидом, тому на початку спільного прийому глікемію контролюють особливо ретельно.
Вагітність і грудне вигодовування
У першому триместрі препарат не рекомендований, у другому і третьому — протипоказаний. Епідеміологічні дані про тератогенність інгібіторів АПФ при впливі в першому триместрі неоднозначні, але невелике зростання ризику виключити не можна. Жінкам, які планують вагітність, лікування змінюють на інший гіпотензивний препарат із встановленим профілем безпечності, а при підтвердженні вагітності прийом припиняють негайно.
Із другого триместру доведена токсичність для плода: погіршення функції нирок, маловоддя, затримка окостеніння черепа, — і токсичність для новонародженого у вигляді ниркової недостатності, гіпотензії та гіперкаліємії. Гідрохлортіазид додає свої ризики: він проходить крізь плаценту, при тривалому впливі в другому і третьому триместрах здатен спричинити фетоплацентарну ішемію із затримкою розвитку плода, а при впливі в навколопологовому періоді описані рідкісні випадки гіпоглікемії та тромбоцитопенії в новонароджених. Годування груддю на тлі препарату протипоказане: обидві речовини проникають у молоко.
Побічні дії
Профіль небажаних реакцій у комбінації складається з трьох джерел. Перше — падіння тиску і втрата об'єму рідини через посилене сечовиділення. Друге — раміприл із його упертим сухим кашлем. Третє — гідрохлортіазид, що погіршує обмін глюкози, ліпідів і сечової кислоти. Часто трапляються головний біль і запаморочення, недостатній контроль діабету і зниження переносимості глюкози, зростання глюкози та сечової кислоти в крові, загострення подагри, підвищення холестерину і тригліцеридів.
До нечастих реакцій належать зниження числа лейкоцитів, еритроцитів і гемоглобіну, гемолітична анемія і тромбоцитопенія, гіпокаліємія, посилена спрага, зниження апетиту. Найтяжчі реакції інструкція перелічує окремо: ангіоневротичний набряк і анафілактичні реакції, порушення функції нирок або печінки, панкреатит, тяжкі шкірні реакції та нейтропенія аж до агранулоцитозу. З невідомою частотою описані недостатність кісткового мозку, панцитопенія, гіпонатріємія, гіпомагніємія та гіперкальціємія, зневоднення, сплутаність свідомості, а також ішемія мозку, включно з інсультом і транзиторною ішемічною атакою, і закритокутова глаукома.
Передозування
Передозування складається з двох картин. Від інгібітора АПФ — надмірне розширення периферичних судин із вираженою гіпотензією аж до шоку, брадикардія, електролітні порушення, ниркова недостатність, порушення ритму серця, розлади свідомості аж до коми, судоми мозкового походження, парези і паралітична кишкова непрохідність. Від гідрохлортіазиду — гостра затримка сечі у схильних пацієнтів, наприклад при аденомі передміхурової залози.
Лікування симптоматичне і підтримувальне за ретельного спостереження. Насамперед проводять детоксикацію — промивання шлунка й адсорбенти — і відновлюють гемодинамічну стабільність, за потреби вводячи агоністи α1-адренорецепторів або ангіотензин II. Гемодіалізом раміприлат виводиться погано.
Як отримати рецепт на Ampril HD онлайн
Комбінована таблетка — це другий крок лікування, а не перший: інструкція прямо каже, що її призначають тим, у кого тиск не втримав ані раміприл, ані гідрохлортіазид окремо, і зазвичай після того, як дозу кожного компонента дібрано. Тому лікареві важливо знати не лише цифри тиску, а й те, що ви вже приймали і в якій дозі. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з історії лікування: які препарати від тиску ви приймали, у яких дозах, що допомогло і що ні, чи приймаєте сечогінне зараз — від цього залежить стартова доза. Наведіть свіжі аналізи з датами: креатинін із кліренсом, калій, натрій, глюкозу і сечову кислоту. Окремо повідомте про набряки Квінке в минулому, зокрема на інші препарати від тиску, — це пряме протипоказання, як і тяжкі порушення функції нирок і печінки. Назвіть супутні хвороби: діабет, подагру, глаукому, алергію на сульфонаміди, захворювання печінки. Перелічіть решту ліків, особливо літій, калійзберігальні сечогінні та препарати калію, нестероїдні протизапальні, протидіабетичні засоби і все, що належить до блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену. Жінкам дітородного віку потрібно вказати метод контрацепції і плани на вагітність.
