Ampril HD: состав и форма выпуска
Одна таблетка содержит 2,5 мг или 5 мг рамиприла и 12,5 мг или 25 мг гидрохлортиазида. Соотношение компонентов зафиксировано в таблетке, и подобрать одну составляющую отдельно от другой уже нельзя — это ключевая особенность любой комбинированной формы и причина, по которой к ней приходят не сразу.
Принимают препарат один раз в сутки, каждый день в одно и то же время, лучше утром. Еда на биодоступность не влияет, поэтому таблетку можно выпить до, во время или после приёма пищи, но проглотить её нужно целиком, запивая жидкостью: жевать и измельчать нельзя. В составе есть лактоза, поэтому препарат не подходит пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, недостаточностью лактазы типа Lapp и синдромом нарушенного всасывания глюкозы и галактозы.
Как действует Ampril HD
Рамиприл сам по себе неактивен — работает его метаболит рамиприлат, который блокирует ангиотензинпревращающий фермент. Этот фермент делает две вещи одновременно: превращает ангиотензин I в сосудосуживающий ангиотензин II и разрушает брадикинин, расширяющий сосуды. Блокада бьёт по обеим сторонам сразу, поэтому сосуды расширяются, а вместе с падением ангиотензина II снижается и выделение альдостерона.
Гидрохлортиазид действует иначе: он тормозит обратное всасывание натрия и хлоридов в дистальном канальце почки, вслед за ионами уходит вода, падают объём плазмы и внеклеточной жидкости, меняется сопротивление почечных сосудов и слабеет ответ на норадреналин и ангиотензин II. У двух веществ есть неочевидное общее место — калий, и действуют они на него в противоположные стороны: тиазид усиливает выведение калия и магния, а ингибитор АПФ калий, наоборот, задерживает. Именно это взаимное гашение делает комбинацию осмысленной, но не отменяет анализа: гарантии, что оно сработает у конкретного пациента, нет.
Показания к применению
Показание здесь одно, и оно сформулировано с оговоркой, которая объясняет всю логику препарата: лечение артериальной гипертензии у пациентов, у которых давление недостаточно контролируется одним рамиприлом или одним гидрохлортиазидом.
То есть Ampril HD — не препарат старта. Он появляется на втором шаге, когда монотерапия уже испробована и оказалась недостаточной.
Способ применения и дозировка
Дозу подбирают индивидуально по профилю пациента и по тому, как контролируется давление. Общее правило звучит так: фиксированную комбинацию рамиприла с гидрохлортиазидом обычно назначают после того, как доза каждого компонента подобрана по отдельности. Начинают с наименьшей доступной дозы и при необходимости повышают её постепенно, пока не будет достигнуто целевое давление.
| Ситуация | Максимальная суточная доза | Условие |
| Обычный случай | 10 мг рамиприла и 25 мг гидрохлортиазида | это верхняя граница для комбинации в целом |
| Клиренс креатинина 30—60 мл/мин | 5 мг рамиприла и 25 мг гидрохлортиазида | применяют только наименьшую дозу комбинации и только после периода монотерапии рамиприлом |
| Лёгкое и умеренное нарушение функции печени | 5 мг рамиприла и 12,5 мг гидрохлортиазида | лечение начинают исключительно под строгим врачебным наблюдением |
| Клиренс креатинина ниже 30 мл/мин у недиализных пациентов | препарат не применяют | ограничение идёт от гидрохлортиазида и записано в противопоказаниях |
| Тяжёлое нарушение функции печени и печёночная энцефалопатия | препарат не применяют | электролитные сдвиги от мочегонного способны сами вызвать энцефалопатию |
| Пациент уже принимает мочегонное | старт с 1,25 мг рамиприла отдельным препаратом | из-за риска резкого падения давления; переход на комбинацию не выше 2,5 мг и 12,5 мг |
Пожилым пациентам стартовая доза нужна меньше, а повышать её следует медленнее. Детям и подросткам до 18 лет препарат не рекомендован: данных о безопасности и эффективности недостаточно.
Противопоказания
Первая группа — реакции и анамнез: повышенная чувствительность к рамиприлу, к любому другому ингибитору АПФ, к гидрохлортиазиду, другим тиазидным мочегонным, сульфонамидам или вспомогательным веществам, а также ангионевротический отёк в прошлом — наследственный, идиопатический или связанный с прежним лечением ингибиторами АПФ либо блокаторами рецепторов ангиотензина II.
Вторая группа — состояния и процедуры. Это значимое двустороннее сужение почечных артерий или сужение артерии единственной работающей почки; тяжёлое нарушение функции почек с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин у недиализных пациентов; тяжёлое нарушение функции печени и печёночная энцефалопатия; клинически значимые электролитные нарушения, которые лечение способно усугубить; второй и третий триместры беременности и период грудного вскармливания. Отдельно названы внепочечные методы лечения, при которых кровь контактирует с отрицательно заряженными поверхностями, и запрет на сочетание с алискиреном у пациентов с диабетом или со скоростью клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м².
Особые указания и меры предосторожности
Самый опасный момент — начало лечения и первое повышение дозы. У пациентов с сильно активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой давление может упасть резко, а функция почек ухудшиться; предсказать это можно заранее по тяжёлой гипертензии, декомпенсированной сердечной недостаточности, стенозу аортального или митрального клапана, одностороннему стенозу почечной артерии при второй работающей почке, циррозу с асцитом, дефициту жидкости и соли и приёму мочегонных.
- калий измеряют в течение первой недели лечения и корректируют выявленную гипокалиемию;
- обратный сдвиг — гиперкалиемию — приносит уже рамиприл, и его вероятность растёт, если почки работают плохо, пациенту за семьдесят, диабет не скомпенсирован или в схеме есть препараты калия и калийсберегающие мочегонные;
- натрий контролируют регулярно: разведённая гипонатриемия сначала протекает бессимптомно, а у пожилых и при циррозе анализы делают чаще; описан и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
- креатинин смотрят не как разовую справку, а как ряд: до старта, потом в первые недели и дальше по ходу лечения, и доза пересматривается именно по этому ряду;
- ангионевротический отёк требует немедленно отменить препарат, начать неотложное лечение и наблюдать пациента не менее 12—24 часов; риск выше при одновременном приёме ингибиторов mTOR и вилдаглиптина;
- гидрохлортиазид как сульфонамид способен вызвать острую преходящую близорукость и закрытоугольную глаукому в первые часы или недели лечения: внезапное ухудшение зрения или боль в глазу требуют немедленной отмены;
Есть и обменные последствия, о которых стоит знать заранее. Тиазид ухудшает переносимость глюкозы, из-за чего при диабете может понадобиться пересмотр дозы инсулина или таблеток, а скрытый диабет способен проявиться; растут холестерин и триглицериды; повышается мочевая кислота, и подагра может обостриться. Со стороны рамиприла характерен сухой упорный кашель, который проходит после отмены и который важно не спутать с другими причинами кашля. Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы — сочетание с блокаторами рецепторов ангиотензина II или алискиреном — не рекомендуется из-за роста риска гипотензии, гиперкалиемии и почечной недостаточности, а при диабетической нефропатии такое сочетание не применяют вовсе.
Лекарственные взаимодействия
Взаимодействия делятся по тому, какой из двух компонентов их порождает. От рамиприла идёт всё, что связано с калием и почками: соли калия, гепарин, калийсберегающие мочегонные, такролимус и циклоспорин повышают калий, и его приходится регулярно измерять; то же относится к триметоприму и котримоксазолу. Нестероидные противовоспалительные средства и ацетилсалициловая кислота ослабляют гипотензивный эффект и вместе с ингибитором АПФ увеличивают риск ухудшения функции почек и роста калия. Соли лития — отдельная история: ингибитор АПФ уменьшает выведение лития, тиазид усиливает этот эффект, и сочетание комбинации с литием не рекомендуется.
От гидрохлортиазида идут другие линии. Кортикостероиды, АКТГ, амфотерицин B, карбеноксолон, большие количества препаратов солодки и длительно применяемые слабительные усиливают потерю калия. Противодиабетические средства могут ослабляться тиазидом, поэтому в начале совместного приёма гликемию контролируют особенно тщательно.
Беременность и грудное вскармливание
В первом триместре препарат не рекомендуется, во втором и третьем — противопоказан. Эпидемиологические данные о тератогенности ингибиторов АПФ при воздействии в первом триместре неоднозначны, но небольшой рост риска исключить нельзя. Женщинам, планирующим беременность, лечение меняют на другой гипотензивный препарат с установленным профилем безопасности, а при подтверждении беременности приём прекращают немедленно.
Со второго триместра доказана токсичность для плода: ухудшение функции почек, маловодие, задержка окостенения черепа, — и токсичность для новорождённого в виде почечной недостаточности, гипотензии и гиперкалиемии. Гидрохлортиазид добавляет свои риски: он проходит через плаценту, при длительном воздействии во втором и третьем триместрах способен вызвать фетоплацентарную ишемию с задержкой развития плода, а при воздействии в околородовом периоде описаны редкие случаи гипогликемии и тромбоцитопении у новорождённых. Кормление грудью на фоне препарата противопоказано: оба вещества проникают в молоко.
Побочные действия
Профиль нежелательных реакций у комбинации складывается из трёх источников. Первый — падение давления и потеря объёма жидкости из-за усиленного мочеотделения. Второй — рамиприл с его упорным сухим кашлем. Третий — гидрохлортиазид, ухудшающий обмен глюкозы, липидов и мочевой кислоты. Часто встречаются головная боль и головокружение, недостаточный контроль диабета и снижение переносимости глюкозы, рост глюкозы и мочевой кислоты в крови, обострение подагры, повышение холестерина и триглицеридов.
К нечастым реакциям относятся снижение числа лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина, гемолитическая анемия и тромбоцитопения, гипокалиемия, усиленная жажда, снижение аппетита. Самые тяжёлые реакции инструкция перечисляет отдельно: ангионевротический отёк и анафилактические реакции, нарушение функции почек или печени, панкреатит, тяжёлые кожные реакции и нейтропения вплоть до агранулоцитоза. С неизвестной частотой описаны недостаточность костного мозга, панцитопения, гипонатриемия, гипомагниемия и гиперкальциемия, обезвоживание, спутанность сознания, а также ишемия мозга, включая инсульт и транзиторную ишемическую атаку, и закрытоугольная глаукома.
Передозировка
Передозировка складывается из двух картин. От ингибитора АПФ — чрезмерное расширение периферических сосудов с выраженной гипотензией вплоть до шока, брадикардия, электролитные нарушения, почечная недостаточность, нарушения ритма сердца, расстройства сознания вплоть до комы, судороги мозгового происхождения, парезы и паралитическая кишечная непроходимость. От гидрохлортиазида — острая задержка мочи у предрасположенных пациентов, например при аденоме предстательной железы.
Лечение симптоматическое и поддерживающее при тщательном наблюдении. В первую очередь проводят детоксикацию — промывание желудка и адсорбенты — и восстанавливают гемодинамическую стабильность, при необходимости вводя агонисты α1-адренорецепторов или ангиотензин II. Гемодиализом рамиприлат выводится плохо.
Как получить рецепт на Ampril HD онлайн
Комбинированная таблетка — это второй шаг лечения, а не первый: инструкция прямо говорит, что её назначают тем, у кого давление не удержал ни рамиприл, ни гидрохлортиазид по отдельности, и обычно после того, как доза каждого компонента подобрана. Поэтому врачу важно знать не только цифры давления, но и что вы уже принимали и в какой дозе. На сайте e-zdrowie.com вы заполняете медицинскую анкету, врач разбирает ответы и, если препарат подходит, выписывает электронный рецепт: код приходит сообщением, и по нему таблетки выдаст любая польская аптека.
Начните анкету с истории лечения: какие препараты от давления вы принимали, в каких дозах, что помогло и что нет, принимаете ли мочегонное сейчас — от этого зависит стартовая доза. Приведите свежие анализы с датами: креатинин с клиренсом, калий, натрий, глюкозу и мочевую кислоту. Отдельно сообщите об отёках Квинке в прошлом, в том числе на другие препараты от давления, — это прямое противопоказание, как и тяжёлые нарушения функции почек и печени. Назовите сопутствующие болезни: диабет, подагру, глаукому, аллергию на сульфонамиды, заболевания печени. Перечислите остальные лекарства, особенно литий, калийсберегающие мочегонные и препараты калия, нестероидные противовоспалительные, противодиабетические средства и всё, что относится к блокаторам рецепторов ангиотензина II или алискирену. Женщинам детородного возраста нужно указать метод контрацепции и планы на беременность.
