Ampril HD: composición y forma farmacéutica
Un comprimido contiene 2,5 mg o 5 mg de ramipril y 12,5 mg o 25 mg de hidroclorotiazida. La proporción entre los componentes está fijada en el comprimido y ya no es posible ajustar uno de ellos por separado del otro: esa es la característica clave de cualquier combinación fija y la razón por la que no se llega a ella de entrada.
El medicamento se toma una vez al día, todos los días a la misma hora, preferiblemente por la mañana. La comida no altera la biodisponibilidad, así que el comprimido puede tomarse antes, durante o después de comer, pero hay que tragarlo entero con líquido: no se mastica ni se tritura. La composición incluye lactosa, de modo que el medicamento no es adecuado para pacientes con la rara intolerancia hereditaria a la galactosa, con déficit de lactasa tipo Lapp o con síndrome de malabsorción de glucosa y galactosa.
Cómo actúa Ampril HD
El ramipril por sí mismo es inactivo: quien trabaja es su metabolito, el ramiprilato, que bloquea la enzima convertidora de angiotensina. Esa enzima hace dos cosas a la vez: transforma la angiotensina I en angiotensina II, que contrae los vasos, y degrada la bradicinina, que los dilata. El bloqueo golpea ambos lados a un tiempo, de modo que los vasos se dilatan y, junto con la caída de la angiotensina II, disminuye también la secreción de aldosterona.
La hidroclorotiazida actúa de otra manera: frena la reabsorción de sodio y cloruros en el túbulo distal del riñón, tras los iones se va el agua, caen el volumen plasmático y el del líquido extracelular, cambia la resistencia de los vasos renales y se debilita la respuesta a la noradrenalina y a la angiotensina II. Las dos sustancias tienen un punto común nada evidente —el potasio— y actúan sobre él en direcciones opuestas: la tiazida aumenta la eliminación de potasio y magnesio, mientras que el inhibidor de la ECA, al contrario, lo retiene. Es precisamente esa anulación mutua la que da sentido a la combinación, pero no exime del análisis: no hay garantía de que funcione en un paciente concreto.
Indicaciones
Aquí la indicación es una sola y está formulada con una salvedad que explica toda la lógica del medicamento: el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes cuya presión no se controla adecuadamente con ramipril solo o con hidroclorotiazida sola.
Es decir, Ampril HD no es un medicamento de inicio. Aparece en el segundo paso, cuando la monoterapia ya se ha probado y ha resultado insuficiente.
Modo de administración y posología
La dosis se ajusta de forma individual según el perfil del paciente y según cómo esté controlada la presión. La regla general dice así: la combinación fija de ramipril con hidroclorotiazida se administra normalmente después de haber ajustado la dosis de cada componente por separado. Se empieza por la menor dosis disponible y, si hace falta, se aumenta poco a poco hasta alcanzar la presión objetivo.
| Situación | Dosis diaria máxima | Condición |
| Caso habitual | 10 mg de ramipril y 25 mg de hidroclorotiazida | es el límite superior para la combinación en su conjunto |
| Aclaramiento de creatinina de 30 a 60 ml/min | 5 mg de ramipril y 25 mg de hidroclorotiazida | se emplea únicamente la menor dosis de la combinación y solo tras un periodo de monoterapia con ramipril |
| Insuficiencia hepática leve y moderada | 5 mg de ramipril y 12,5 mg de hidroclorotiazida | el tratamiento se inicia exclusivamente bajo estricta supervisión médica |
| Aclaramiento de creatinina por debajo de 30 ml/min en pacientes no dializados | el medicamento no se emplea | la limitación viene de la hidroclorotiazida y está recogida en las contraindicaciones |
| Insuficiencia hepática grave y encefalopatía hepática | el medicamento no se emplea | los desequilibrios electrolíticos causados por el diurético pueden provocar por sí solos una encefalopatía |
| El paciente ya toma un diurético | inicio con 1,25 mg de ramipril como medicamento aparte | por el riesgo de una caída brusca de la presión; el paso a la combinación no por encima de 2,5 mg y 12,5 mg |
Las personas mayores necesitan una dosis inicial menor y hay que aumentarla más despacio. A los niños y adolescentes menores de 18 años no se les recomienda el medicamento: los datos sobre seguridad y eficacia son insuficientes.
Contraindicaciones
El primer grupo son las reacciones y los antecedentes: hipersensibilidad al ramipril, a cualquier otro inhibidor de la ECA, a la hidroclorotiazida, a otros diuréticos tiazídicos, a las sulfonamidas o a los excipientes, y también el angioedema en el pasado, sea hereditario, idiopático o relacionado con un tratamiento previo con inhibidores de la ECA o con antagonistas del receptor de la angiotensina II.
El segundo grupo son estados y procedimientos: estenosis bilateral significativa de las arterias renales o estenosis de la arteria de un único riñón funcionante; insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min en pacientes no dializados; insuficiencia hepática grave y encefalopatía hepática; alteraciones electrolíticas clínicamente significativas que el tratamiento pueda agravar; el segundo y el tercer trimestre del embarazo y el periodo de lactancia. Aparte se mencionan los métodos extracorpóreos en los que la sangre entra en contacto con superficies de carga eléctrica negativa y la prohibición de combinarlo con aliskiren en pacientes con diabetes o con un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m².
Advertencias especiales y precauciones
El momento más peligroso es el inicio del tratamiento y el primer aumento de dosis. En pacientes con el sistema renina-angiotensina-aldosterona muy activado la presión puede caer bruscamente y la función renal deteriorarse; puede preverse de antemano por una hipertensión grave, una insuficiencia cardíaca descompensada, una estenosis de la válvula aórtica o mitral, una estenosis unilateral de la arteria renal con el otro riñón funcionante, una cirrosis con ascitis, un déficit de líquidos y sal, y la toma de diuréticos.
- el potasio se mide durante la primera semana de tratamiento y se corrige la hipopotasemia detectada;
- el desplazamiento contrario —la hiperpotasemia— lo trae ya el ramipril, y su probabilidad crece si los riñones funcionan mal, si el paciente pasa de los setenta, si la diabetes no está compensada o si en la pauta hay preparados de potasio y diuréticos ahorradores de potasio;
- el sodio se controla con regularidad: la hiponatremia dilucional cursa al principio sin síntomas, y en las personas mayores y en la cirrosis los análisis se hacen con más frecuencia; se ha descrito también el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética;
- la creatinina no se mira como un certificado aislado, sino como una serie: antes de empezar, después en las primeras semanas y más adelante durante el tratamiento, y la dosis se revisa precisamente según esa serie;
- el angioedema obliga a retirar el medicamento de inmediato, iniciar el tratamiento de urgencia y observar al paciente al menos 12-24 horas; el riesgo es mayor si se toman a la vez inhibidores de mTOR o vildagliptina;
- la hidroclorotiazida, al ser una sulfonamida, puede provocar una miopía aguda transitoria y un glaucoma de ángulo cerrado en las primeras horas o semanas de tratamiento: un empeoramiento repentino de la visión o dolor ocular exigen retirarla de inmediato;
Hay además consecuencias metabólicas que conviene conocer de antemano. La tiazida empeora la tolerancia a la glucosa, por lo que en la diabetes puede hacer falta revisar la dosis de insulina o de las pastillas, y una diabetes latente puede manifestarse; suben el colesterol y los triglicéridos; aumenta el ácido úrico y la gota puede agravarse. Del lado del ramipril es característica una tos seca y persistente, que desaparece tras la retirada y que es importante no confundir con otras causas de tos. El bloqueo doble del sistema renina-angiotensina —la combinación con antagonistas del receptor de la angiotensina II o con aliskiren— no se recomienda por el aumento del riesgo de hipotensión, hiperpotasemia e insuficiencia renal, y en la nefropatía diabética esa combinación no se emplea en absoluto.
Interacciones con otros medicamentos
Las interacciones se reparten según cuál de los dos componentes las genera. Del ramipril viene todo lo relacionado con el potasio y los riñones: las sales de potasio, la heparina, los diuréticos ahorradores de potasio, el tacrolimus y la ciclosporina elevan el potasio, y hay que medirlo con regularidad; lo mismo ocurre con el trimetoprim y el cotrimoxazol. Los antiinflamatorios no esteroideos y el ácido acetilsalicílico debilitan el efecto hipotensor y, junto al inhibidor de la ECA, aumentan el riesgo de deterioro de la función renal y de subida del potasio. Las sales de litio son un caso aparte: el inhibidor de la ECA reduce la eliminación del litio, la tiazida refuerza ese efecto, y no se recomienda combinar el preparado con litio.
De la hidroclorotiazida parten otras líneas. Los corticosteroides, la ACTH, la anfotericina B, la carbenoxolona, grandes cantidades de preparados de regaliz y los laxantes de uso prolongado intensifican la pérdida de potasio. Los antidiabéticos pueden ver debilitado su efecto por la tiazida, de modo que al principio del uso conjunto la glucemia se controla con especial cuidado.
Embarazo y lactancia
En el primer trimestre el medicamento no se recomienda; en el segundo y el tercero está contraindicado. Los datos epidemiológicos sobre la teratogenicidad de los inhibidores de la ECA con exposición en el primer trimestre no son concluyentes, pero no puede descartarse un pequeño aumento del riesgo. A las mujeres que planean un embarazo se les cambia el tratamiento por otro antihipertensivo de perfil de seguridad establecido, y al confirmarse el embarazo la toma se interrumpe de inmediato.
A partir del segundo trimestre está demostrada la toxicidad para el feto: deterioro de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación del cráneo, y toxicidad en el recién nacido en forma de insuficiencia renal, hipotensión e hiperpotasemia. La hidroclorotiazida añade sus propios riesgos: atraviesa la placenta, con una exposición prolongada en el segundo y tercer trimestre puede causar isquemia fetoplacentaria con retraso del desarrollo fetal, y con exposición en el periodo perinatal se han descrito casos raros de hipoglucemia y trombocitopenia en los recién nacidos. La lactancia durante el tratamiento está contraindicada: ambas sustancias pasan a la leche.
Efectos adversos
El perfil de reacciones adversas de la combinación se compone de tres fuentes. La primera es la caída de la presión y la pérdida de volumen de líquido por el aumento de la diuresis. La segunda es el ramipril con su tos seca persistente. La tercera es la hidroclorotiazida, que empeora el metabolismo de la glucosa, los lípidos y el ácido úrico. Son frecuentes el dolor de cabeza y el mareo, un control insuficiente de la diabetes y una tolerancia disminuida a la glucosa, el aumento de la glucosa y del ácido úrico en sangre, el agravamiento de la gota y la subida del colesterol y los triglicéridos.
Entre las reacciones poco frecuentes están la disminución del número de leucocitos, eritrocitos y de la hemoglobina, la anemia hemolítica y la trombocitopenia, la hipopotasemia, una sed intensa y la pérdida de apetito. Las reacciones más graves las enumera la ficha técnica por separado: angioedema y reacciones anafilácticas, alteración de la función renal o hepática, pancreatitis, reacciones cutáneas graves y neutropenia hasta la agranulocitosis. Con frecuencia no conocida se han descrito insuficiencia de la médula ósea, pancitopenia, hiponatremia, hipomagnesemia e hipercalcemia, deshidratación, confusión, y también isquemia cerebral, incluidos el ictus y el ataque isquémico transitorio, y glaucoma de ángulo cerrado.
Sobredosis
La sobredosis se compone de dos cuadros. Del inhibidor de la ECA: una vasodilatación periférica excesiva con hipotensión marcada que puede llegar al shock, bradicardia, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal, arritmias cardíacas, alteraciones de la consciencia hasta el coma, convulsiones de origen cerebral, paresias e íleo paralítico. De la hidroclorotiazida: retención aguda de orina en pacientes predispuestos, por ejemplo con hiperplasia de próstata.
El tratamiento es sintomático y de apoyo, con observación cuidadosa. En primer lugar se procede a la desintoxicación —lavado gástrico y adsorbentes— y se restablece la estabilidad hemodinámica, administrando si es preciso agonistas de los receptores α1-adrenérgicos o angiotensina II. El ramiprilato se elimina mal con hemodiálisis.
Cómo conseguir una receta de Ampril HD en línea
El comprimido combinado es el segundo paso del tratamiento y no el primero: la ficha técnica dice sin rodeos que se prescribe a quienes no lograron mantener la presión ni con ramipril ni con hidroclorotiazida por separado, y normalmente después de haber ajustado la dosis de cada componente. Por eso al médico le importan no solo las cifras de presión, sino también qué ha tomado usted ya y en qué dosis. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico revisa las respuestas y, si el medicamento es adecuado, expide una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él le dispensarán los comprimidos en cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por el historial de tratamiento: qué medicamentos para la presión ha tomado, en qué dosis, qué le ayudó y qué no, si toma ahora un diurético, porque de eso depende la dosis inicial. Aporte análisis recientes con sus fechas: creatinina con aclaramiento, potasio, sodio, glucosa y ácido úrico. Comunique aparte cualquier angioedema en el pasado, incluso con otros medicamentos para la presión: es una contraindicación directa, igual que la insuficiencia renal o hepática grave. Nombre las enfermedades concomitantes: diabetes, gota, glaucoma, alergia a las sulfonamidas, enfermedades del hígado. Enumere el resto de medicamentos, en especial el litio, los diuréticos ahorradores de potasio y los preparados de potasio, los antiinflamatorios no esteroideos, los antidiabéticos y todo lo que pertenezca a los antagonistas del receptor de la angiotensina II o al aliskiren. Las mujeres en edad fértil deben indicar su método anticonceptivo y sus planes respecto al embarazo.
