Atorvasterol®: composición y forma farmacéutica
Un comprimido recubierto contiene 10 mg, 20 mg, 40 mg u 80 mg de atorvastatina en forma de sal cálcica. Las cuatro dosis hacen falta porque aquí la dosis se ajusta según el colesterol LDL de partida, el objetivo terapéutico fijado y la respuesta del paciente al tratamiento.
La dosis diaria se toma entera, de una vez, a cualquier hora y con independencia de las comidas. Otra condición no atañe al comprimido sino al plato: antes de empezar el tratamiento el paciente debe pasar a una dieta estándar baja en colesterol y mantenerla durante el tratamiento.
Cómo actúa Atorvasterol®
La atorvastatina es un inhibidor selectivo y competitivo de la HMG-CoA reductasa. Esa enzima limita la velocidad de síntesis del colesterol: cataliza la conversión de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A en mevalonato, y el mevalonato es precursor de los esteroles, el colesterol entre ellos. Al bloquear la enzima, el medicamento cierra la producción de colesterol en el punto más estrecho de la cadena.
Después trabaja el hígado. En él los triglicéridos y el colesterol se incorporan a las lipoproteínas de muy baja densidad, y estas se transportan por el plasma a los tejidos periféricos. Las lipoproteínas de baja densidad que de ellas surgen se catabolizan sobre todo a través de receptores de alta afinidad por las LDL. De ahí se entiende por qué no baja solo el colesterol total, sino también el LDL junto con la apolipoproteína B y los triglicéridos.
Indicaciones
Las indicaciones se reparten en dos grandes bloques: reducir el colesterol y prevenir los acontecimientos cardiovasculares. El primer bloque abarca, a su vez, tres situaciones distintas.
- hipercolesterolemia primaria, incluida la familiar heterocigótica, e hiperlipidemia combinada (mixta) —correspondientes a los tipos IIa y IIb de la clasificación de Fredrickson— en adultos, adolescentes y niños desde los 10 años, cuando la respuesta a la dieta y a otras medidas no farmacológicas es insuficiente;
- en adultos con la forma homocigótica de hipercolesterolemia familiar el medicamento reduce el colesterol total y el LDL, pero no en solitario: va como complemento de otros métodos hipolipemiantes, por ejemplo la aféresis de LDL, o se emplea cuando esos métodos no están disponibles;
- prevención de acontecimientos cardiovasculares en adultos cuyo riesgo se evalúa como alto, junto con la corrección de los demás factores de riesgo.
En la prevención hay un matiz ligado a las dosis: para 10, 20 y 40 mg la indicación se formula de forma más amplia —prevención del primer acontecimiento cardiovascular y de los siguientes—, mientras que para la dosis de 80 mg se habla de un riesgo alto de un primer acontecimiento.
Posología y forma de administración
La dosis inicial habitual es de 10 mg una vez al día y la máxima de 80 mg una vez al día. La dosis se modifica no más de una vez cada 4 semanas: en menos tiempo es pronto para juzgar el efecto.
| Situación | Pauta |
| Hipercolesterolemia primaria e hiperlipidemia mixta | a la mayoría de los pacientes les basta 10 mg al día; el efecto se ve en 2 semanas, la respuesta máxima suele alcanzarse en 4 y se mantiene en el tratamiento prolongado |
| Hipercolesterolemia familiar heterocigótica | inicio de 10 mg al día, aumento cada 4 semanas hasta 40 mg; después, o bien hasta el máximo de 80 mg, o bien 40 mg junto con resinas fijadoras de ácidos biliares |
| Prevención primaria | en los estudios se emplearon 10 mg al día; para alcanzar el LDL objetivo pueden hacer falta dosis mayores |
| Prevención secundaria | dosis inicial recomendada de 80 mg al día; puede reducirse durante el tratamiento si el LDL objetivo se mantiene |
| Niños y adolescentes desde los 10 años | inicio de 10 mg al día y, si hace falta, hasta 20 mg; hay pocos datos sobre dosis mayores y el tratamiento lo dirige un especialista en lípidos |
Ciertos grupos requieren atenciones de distinto tipo. En la alteración de la función renal no hace falta ajustar la dosis; en la alteración hepática el medicamento se usa con precaución, y en la enfermedad hepática activa está contraindicado. En mayores de 70 años la seguridad y la eficacia de las dosis recomendadas son las mismas que en la población general, y en menores de 10 años la atorvastatina no se recomienda. Y una limitación de combinación: en pacientes que reciben antivirales contra la hepatitis C con elbasvir y grazoprevir la dosis de atorvastatina no debe superar los 20 mg al día.
Contraindicaciones
Las prohibiciones son cuatro y tres de ellas tienen que ver con el hígado y el embarazo. El medicamento está contraindicado en caso de hipersensibilidad al principio activo o a cualquier excipiente. Lo está también en la enfermedad hepática activa y ante una elevación persistente e inexplicada de las aminotransferasas séricas que supere en más de tres veces el límite superior de la normalidad.
La tercera prohibición atañe a las mujeres y está formulada en sentido amplio: el embarazo, la lactancia y toda mujer en edad fértil que no emplee métodos eficaces de prevención del embarazo. La cuarta es la única contraindicación farmacológica: la toma simultánea de antivirales para el tratamiento de la hepatitis C que contengan glecaprevir con pibrentasvir.
Advertencias y precauciones especiales
El hígado se controla antes de iniciar el tratamiento y de forma periódica durante él, y ante signos de daño hepático, fuera de calendario. Si las aminotransferasas han subido, se vigila al paciente hasta que se normalicen, y ante una elevación persistente por encima de tres veces el límite superior se reduce la dosis o se retira el medicamento. También hace falta precaución en quienes beben mucho alcohol o tienen enfermedad hepática en su historia. Una advertencia aparte tiene que ver con el ictus: en un análisis post-hoc, en pacientes sin cardiopatía isquémica que habían sufrido hacía poco un ictus o un AIT, los ictus hemorrágicos con la dosis de 80 mg fueron más frecuentes que con placebo.
- antes de iniciar el tratamiento se determina la creatina cinasa en caso de alteración renal, hipotiroidismo, enfermedades musculares del paciente o de la familia, daño muscular previo por estatinas o fibratos, enfermedad hepática y consumo abusivo de alcohol, y a partir de los 70 años teniendo en cuenta los demás factores de riesgo;
- durante el tratamiento el paciente está obligado a comunicar de inmediato dolores musculares, calambres o debilidad muscular, sobre todo si se acompañan de malestar general o fiebre;
- si la creatina cinasa supera 5 veces el límite superior de la normalidad, el medicamento se retira, y ante molestias musculares intensas la retirada se plantea incluso por debajo de ese umbral; con un aumento superior a 10 veces o ante la sospecha de rabdomiólisis el tratamiento se interrumpe obligatoriamente.
El sentido de este protocolo está en que la atorvastatina, como los demás inhibidores de la HMG-CoA reductasa, en casos raros daña el músculo esquelético: desde mialgias y miositis hasta miopatía y rabdomiólisis, un cuadro potencialmente mortal con un aumento de varias veces de la creatina cinasa, mioglobinemia y mioglobinuria que pueden llevar a la insuficiencia renal. El riesgo crece al combinarla con fármacos que elevan su concentración. No se recomienda el uso simultáneo con ácido fusídico, y durante esa terapia es mejor suspender la atorvastatina. Y por último, las estatinas elevan la glucosa y en algunos pacientes con alto riesgo de diabetes pueden provocar una hiperglucemia que requiera atención diabetológica; el beneficio de reducir el riesgo vascular pesa más, así que el tratamiento no se interrumpe, pero a los pacientes de riesgo se les controla.
Interacción con otros medicamentos
Todo el cuadro de interacciones se deduce de dos hechos: la atorvastatina se metaboliza por el citocromo P450 3A4 y es sustrato del transportador de captación hepática OATP1B1. Por eso todo lo que inhiba el CYP3A4 o los transportadores proteicos eleva la concentración plasmática de atorvastatina y, con ella, el riesgo de miopatía.
- los inhibidores potentes del CYP3A4 —ciclosporina, telitromicina, claritromicina, delavirdina, estiripentol, ketoconazol, voriconazol, itraconazol, posaconazol e inhibidores de la proteasa del VIH, entre ellos ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir y darunavir— se evitan en lo posible; si no se puede, se usa una dosis inicial y máxima menor y se vigila al paciente;
- los inhibidores moderados del CYP3A4 —eritromicina, diltiazem, verapamilo, fluconazol— también elevan la concentración, y para la eritromicina con estatinas se ha demostrado un aumento del riesgo de miopatía;
- los inductores del citocromo P450 3A —efavirenz, rifampicina, hierba de San Juan— al contrario, reducen la concentración de atorvastatina en grado variable;
- en la rifampicina el mecanismo es doble —induce la enzima e inhibe el transportador OATP1B1 en los hepatocitos—, así que la atorvastatina se toma a la vez que ella: la administración diferida se asoció a un descenso importante de la concentración;
- el riesgo de miopatía también lo aumentan los fármacos capaces de provocarla por sí solos: los derivados del ácido fíbrico, incluido el gemfibrozilo, la ezetimiba y la niacina.
La conclusión práctica es sencilla: si no se puede prescindir del fármaco que interacciona, conviene buscar una alternativa que no entre en esa interacción y, si no la hay, sopesar beneficio y riesgo y reducir la dosis máxima de atorvastatina.
Embarazo y lactancia
La atorvastatina está contraindicada en el embarazo, y la prohibición va más allá del propio embarazo: las mujeres en edad fértil deben emplear durante el tratamiento métodos eficaces para evitarlo. La seguridad de uso en embarazadas no se ha establecido, no se han realizado ensayos clínicos controlados y tras la exposición intrauterina a inhibidores de la HMG-CoA reductasa se han descrito casos raros de malformaciones congénitas; los estudios en animales mostraron efectos dañinos sobre la reproducción.
La ficha técnica explica aparte por qué interrumpir el tratamiento no es grave. La aterosclerosis es un proceso crónico, y la simple suspensión de los hipolipemiantes durante el embarazo debería influir poco en el riesgo a largo plazo asociado a la hipercolesterolemia primaria. Por eso el tratamiento se interrumpe mientras dure el embarazo o hasta comprobar que la paciente no está embarazada. En la lactancia la atorvastatina también está contraindicada: se desconoce si ella y sus metabolitos pasan a la leche humana, pero en ratas las concentraciones en leche y plasma son similares y las reacciones adversas en el niño podrían ser graves.
Reacciones adversas
Conviene dar la escala de los datos: en la base de ensayos controlados con placebo, 16 066 pacientes fueron tratados una media de 53 semanas, y por reacciones adversas abandonaron el tratamiento el 5,2% con atorvastatina frente al 4,0% con placebo. Son frecuentes la nasofaringitis, las reacciones alérgicas, la hiperglucemia, la cefalea, el dolor de garganta y laringe, la epistaxis, el estreñimiento, la flatulencia, la dispepsia, las náuseas y la diarrea, los dolores musculares, articulares y de las extremidades, los calambres musculares, el edema articular y el dolor de espalda, así como las alteraciones de las pruebas hepáticas y el aumento de la creatina cinasa.
De forma poco frecuente se registran hipoglucemia, aumento de peso, anorexia, pesadillas e insomnio, mareo, parestesias, alteraciones del gusto y amnesia, visión borrosa, acúfenos, vómitos, dolor abdominal, pancreatitis, hepatitis, urticaria, erupción, prurito, alopecia, malestar, debilidad y edemas periféricos. Raramente se han descrito trombocitopenia, neuropatía periférica, colestasis, angioedema y erupción ampollosa, incluidos el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica, además de miopatía, miositis, rabdomiólisis y roturas tendinosas. Muy raramente: anafilaxia, pérdida de audición, insuficiencia hepática y ginecomastia.
Sobredosis
La ficha técnica no describe ni antídoto ni una pauta propia para la sobredosis de atorvastatina: sencillamente no existe un tratamiento específico. Queda la terapia sintomática y, si hace falta, medidas de soporte de las funciones vitales.
Dos parámetros se controlan aparte: la función hepática y la actividad de la creatina cinasa. Y conviene saber de antemano otra cosa: la hemodiálisis no aumentará de forma significativa el aclaramiento de la atorvastatina, porque el fármaco se une en gran medida a las proteínas plasmáticas.
Cómo conseguir la receta de Atorvasterol® en línea
Las estatinas son el caso en que la receta hace falta no tanto para la primera prescripción como para el control: pruebas hepáticas antes de empezar y de forma periódica, creatina cinasa ante factores de riesgo, revisión de la dosis no más de una vez cada 4 semanas. El médico necesita, pues, sus análisis y su lista de medicamentos. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico analiza las respuestas y, si el medicamento es adecuado, emite una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él los comprimidos los dispensa cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por los lípidos y el hígado: aporte el último perfil lipídico con colesterol total, LDL y triglicéridos, la fecha del análisis, y también ALT y AST, ya que con una elevación persistente al triple el medicamento está contraindicado. Cuente cuánto tiempo lleva con la dieta baja en colesterol y si se ha tratado antes con estatinas; si es así, si hubo molestias musculares. Enumere sin falta los medicamentos: los antivirales contra la hepatitis C con glecaprevir y pibrentasvir son incompatibles con la atorvastatina, con elbasvir y grazoprevir la dosis se limita a 20 mg, y la ciclosporina, la claritromicina, los antifúngicos azólicos, los inhibidores de la proteasa del VIH, el verapamilo, el diltiazem, los fibratos, la ezetimiba y la niacina exigen dosis menores y vigilancia. Comunique las enfermedades renales y tiroideas, las enfermedades musculares suyas y de su familia, la cantidad de alcohol y un ictus o un AIT previos. Las mujeres en edad fértil deben indicar el método anticonceptivo: sin él el medicamento no se prescribe.
