Atorvasterol®: склад і форма випуску
Одна таблетка, вкрита оболонкою, містить 10 мг, 20 мг, 40 мг або 80 мг аторвастатину у формі кальцієвої солі. Чотири дозування потрібні тому, що дозу тут добирають за вихідним рівнем холестерину ЛПНЩ, за поставленою метою та за відповіддю пацієнта на лікування.
Добову дозу приймають цілком, за один раз, у будь-який час дня й незалежно від їжі. Ще одна умова стосується не таблетки, а тарілки: до початку лікування пацієнт має перейти на стандартну дієту з низьким вмістом холестерину й продовжувати її під час лікування.
Як діє Atorvasterol®
Аторвастатин — вибірковий конкурентний інгібітор редуктази ГМГ-КоА. Цей фермент обмежує швидкість синтезу холестерину: він каталізує перетворення 3-гідрокси-3-метилглутарил-коферменту A на мевалонат, а мевалонат слугує попередником стеролів, зокрема холестерину. Заблокувавши фермент, препарат перекриває виробництво холестерину в найвужчому місці ланцюжка.
Далі працює печінка. У ній тригліцериди й холестерин вбудовуються в ліпопротеїни дуже низької щільності, і ті переносяться плазмою до периферичних тканин. Ліпопротеїни низької щільності, що з них утворюються, розпадаються головним чином через рецептори з високою спорідненістю до ЛПНЩ. Звідси зрозуміло, чому падає не лише загальний холестерин, а й ЛПНЩ з аполіпопротеїном B і тригліцеридами.
Показання
Показання діляться на дві великі частини — зниження холестерину й профілактика серцево-судинних подій. Перша частина, своєю чергою, охоплює три різні ситуації.
- первинна гіперхолестеринемія, зокрема гетерозиготна сімейна, і змішана гіперліпідемія — що відповідають типам IIa та IIb за класифікацією Фредріксона — у дорослих, підлітків і дітей від 10 років, коли відповідь на дієту та інші немедикаментозні заходи недостатня;
- у дорослих із гомозиготною формою сімейної гіперхолестеринемії препарат знижує загальний холестерин і ЛПНЩ, але не поодинці: він іде додатком до інших способів зниження ліпідів, наприклад до аферезу ЛПНЩ, або застосовується тоді, коли такі способи недоступні;
- профілактика серцево-судинних подій у дорослих із високою оцінкою ризику — разом із корекцією решти чинників ризику.
У профілактиці є тонкість, пов'язана з дозуваннями: для доз 10, 20 і 40 мг показання сформульоване ширше — профілактика першої та наступних серцево-судинних подій, — тоді як для дози 80 мг ідеться про високу оцінку ризику першої події.
Спосіб застосування та дозування
Звичайна початкова доза — 10 мг раз на добу, максимальна — 80 мг раз на добу. Змінювати дозу можна не частіше ніж раз на 4 тижні: за менший строк судити про ефект зарано.
| Ситуація | Схема |
| Первинна гіперхолестеринемія та змішана гіперліпідемія | більшості пацієнтів вистачає 10 мг на добу; ефект видно за 2 тижні, максимальна відповідь зазвичай досягається за 4 тижні й зберігається при тривалому лікуванні |
| Гетерозиготна сімейна гіперхолестеринемія | старт 10 мг на добу, підвищення кожні 4 тижні до 40 мг; далі або до максимуму 80 мг, або 40 мг разом із препаратами, що зв'язують жовчні кислоти |
| Первинна профілактика | у дослідженнях застосовували 10 мг на добу; щоб вийти на цільовий рівень ЛПНЩ, можуть знадобитися більші дози |
| Вторинна профілактика | рекомендована початкова доза 80 мг на добу; її можна знизити в ході лікування, якщо цільовий рівень ЛПНЩ утримується |
| Діти й підлітки від 10 років | старт 10 мг на добу, за потреби до 20 мг; даних про вищі дози мало, лікування веде фахівець із ліпідів |
Окремі групи потребують різної уваги. При порушенні функції нирок дозу змінювати не потрібно; при порушенні функції печінки препарат застосовують обережно, а при активному захворюванні печінки він протипоказаний. У людей віком понад 70 років безпечність та ефективність рекомендованих доз такі самі, як у загальній популяції, а дітям молодшим за 10 років аторвастатин не рекомендується. І одне обмеження щодо поєднання: у пацієнтів, які отримують противірусні засоби проти гепатиту C з елбасвіром і гразопревіром, доза аторвастатину не має перевищувати 20 мг на добу.
Протипоказання
Заборон чотири, і три з них про печінку та вагітність. Препарат протипоказаний при підвищеній чутливості до діючої або будь-якої допоміжної речовини. Він протипоказаний при активному захворюванні печінки, а також при непоясненому стійкому підвищенні активності амінотрансфераз у сироватці, що перевищує верхню межу норми більш ніж утричі.
Третя заборона стосується жінок і сформульована широко: вагітність, період грудного вигодовування й будь-яка жінка дітородного віку, яка не застосовує ефективних методів запобігання вагітності. Четверта — єдине лікарське протипоказання: одночасне приймання противірусних засобів для лікування гепатиту C, що містять глекапревір із пібрентасвіром.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Печінку контролюють до початку лікування й періодично в його ході, а при ознаках ушкодження печінки — поза графіком. Якщо амінотрансферази зросли, пацієнта спостерігають до нормалізації, а при стійкому підвищенні понад три верхні межі норми дозу знижують або препарат скасовують. Обережність потрібна й тим, хто багато п'є або має хвороби печінки в анамнезі. Окреме попередження пов'язане з інсультом: в аналізі post-hoc у пацієнтів без ішемічної хвороби серця, які нещодавно перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку, геморагічні інсульти на дозі 80 мг траплялися частіше, ніж на плацебо.
- до початку лікування креатинкіназу перевіряють при порушенні функції нирок, гіпотиреозі, хворобах м'язів у пацієнта або в родині, при попередньому ушкодженні м'язів на статинах чи фібратах, при хворобах печінки та зловживанні алкоголем, а після 70 років — з урахуванням інших чинників ризику;
- під час лікування пацієнт зобов'язаний негайно повідомляти про м'язовий біль, судоми чи слабкість, особливо якщо до них додаються загальне нездужання або гарячка;
- при підвищенні креатинкінази понад 5 верхніх меж норми препарат скасовують, а при виражених м'язових скаргах скасування розглядають навіть при значенні нижче цього порога; при зростанні більш ніж у 10 разів або при підозрі на рабдоміоліз лікування припиняють обов'язково.
Сенс протоколу в тому, що аторвастатин, як і інші інгібітори редуктази ГМГ-КоА, у рідкісних випадках ушкоджує скелетні м'язи — від міалгії та міозиту до міопатії й рабдоміолізу, стану, потенційно загрозливого для життя, з багаторазовим зростанням креатинкінази, міоглобінемією та міоглобінурією аж до ниркової недостатності. Ризик зростає при поєднанні з препаратами, що підвищують концентрацію аторвастатину. Одночасне застосування з фузидовою кислотою не рекомендується, і на час такої терапії аторвастатин краще скасувати. І нарешті, статини підвищують рівень глюкози і в частини пацієнтів із високим ризиком діабету можуть спричинити гіперглікемію, що потребує діабетологічного нагляду; користь від зниження судинного ризику це переважує, тому лікування не переривають, але пацієнтів із групи ризику контролюють.
Взаємодія з іншими препаратами
Уся картина взаємодій виводиться з двох фактів: аторвастатин метаболізується цитохромом P450 3A4 і є субстратом транспортного білка захоплення в печінці OATP1B1. Тому все, що гальмує CYP3A4 або транспортні білки, підвищує концентрацію аторвастатину в плазмі та разом із нею ризик міопатії.
- сильні інгібітори CYP3A4 — циклоспорин, телітроміцин, кларитроміцин, делавірдин, стирипентол, кетоконазол, вориконазол, ітраконазол, позаконазол та інгібітори протеази ВІЛ, включно з ритонавіром, лопінавіром, атазанавіром, індинавіром і дарунавіром, — по можливості не поєднують; якщо уникнути не можна, беруть меншу початкову й максимальну дозу та спостерігають пацієнта;
- помірні інгібітори CYP3A4 — еритроміцин, дилтіазем, верапаміл, флуконазол — теж підвищують концентрацію, і для еритроміцину зі статинами показано зростання ризику міопатії;
- індуктори цитохрому P450 3A — ефавіренз, рифампіцин, звіробій — навпаки, знижують концентрацію аторвастатину різною мірою;
- у рифампіцину механізм подвійний — індукція ферменту й гальмування транспортера OATP1B1 у гепатоцитах, — тому аторвастатин приймають одночасно з ним: відстрочене приймання помітно знижувало концентрацію;
- ризик міопатії підвищують і препарати, здатні самостійно її викликати: похідні фіброєвої кислоти, включно з гемфіброзилом, езетиміб і ніацин.
Практичний висновок простий: якщо без взаємодіючого препарату не обійтися, варто пошукати альтернативу, яка в цю взаємодію не вступає, а якщо її немає — зважити користь і ризик та знизити максимальну дозу аторвастатину.
Вагітність і грудне вигодовування
Аторвастатин протипоказаний при вагітності, і заборона поширюється далі самої вагітності: жінки дітородного віку під час лікування мають застосовувати ефективні методи запобігання їй. Безпечність застосування у вагітних не встановлена, контрольованих клінічних досліджень не проводили, а після внутрішньоутробного впливу інгібіторів редуктази ГМГ-КоА описано рідкісні випадки вроджених вад; дослідження на тваринах показали шкідливий вплив на репродукцію.
Інструкція окремо пояснює, чому перервати лікування не страшно. Атеросклероз — процес хронічний, і звичайне скасування гіполіпідемічних препаратів на час вагітності мало впливає на віддалений ризик при первинній гіперхолестеринемії. Тому лікування припиняють на час вагітності або доти, доки не з'ясується, що пацієнтка не вагітна. При грудному вигодовуванні аторвастатин теж протипоказаний: чи проникає він і його метаболіти в жіноче молоко, невідомо, але в щурів концентрації в молоці та плазмі близькі, а небажані реакції в дитини можуть бути тяжкими.
Побічні дії
Масштаб даних варто назвати: у базі плацебо-контрольованих досліджень 16 066 пацієнтів лікувалися в середньому 53 тижні, і через небажані реакції лікування припинили 5,2% на аторвастатині проти 4,0% на плацебо. Часто трапляються запалення слизової оболонки носа й глотки, алергічні реакції, гіперглікемія, головний біль, болі в горлі та гортані, носова кровотеча, закреп, здуття, диспепсія, нудота й діарея, болі в м'язах, суглобах і кінцівках, судоми м'язів, набряк суглобів і біль у спині, а також відхилення в печінкових пробах і зростання креатинкінази.
Нечасто відзначають гіпоглікемію, збільшення маси тіла, анорексію, жахіття й безсоння, запаморочення, парестезії, порушення смаку й амнезію, нечіткий зір, шум у вухах, блювання, біль у животі, панкреатит, гепатит, кропив'янку, висип, свербіж, облисіння, нездужання, слабкість і периферичні набряки. Рідко описані тромбоцитопенія, периферична нейропатія, холестаз, ангіоневротичний набряк і бульозний висип, включно із синдромом Стівенса-Джонсона й токсичним епідермальним некролізом, а також міопатія, міозит, рабдоміоліз і розриви сухожиль. Дуже рідко — анафілаксія, втрата слуху, печінкова недостатність і гінекомастія.
Передозування
Ні антидоту, ні окремої схеми дій при передозуванні аторвастатину інструкція не описує: специфічного лікування попросту не існує. Залишається симптоматична терапія, а за потреби — засоби підтримання життєвих функцій.
Два показники контролюють окремо — функцію печінки та активність креатинкінази. Ще одне варто знати заздалегідь: гемодіаліз кліренс аторвастатину суттєво не збільшить, бо препарат значною мірою зв'язується з білками плазми.
Як отримати рецепт на Atorvasterol® онлайн
Статини — той випадок, коли рецепт потрібен не так заради першого призначення, як заради контролю: печінкові проби до початку й періодично, креатинкіназа при чинниках ризику, перегляд дози не частіше разу на 4 тижні. Лікареві тому потрібні ваші аналізи й перелік ліків. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним таблетки видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з ліпідів і печінки: наведіть останню ліпідограму із загальним холестерином, ЛПНЩ і тригліцеридами, дату аналізу, а також АЛТ і АСТ — при стійкому перевищенні норми втричі препарат протипоказаний. Розкажіть, скільки ви тримаєте дієту з низьким вмістом холестерину й чи лікувалися раніше статинами; якщо так — чи були м'язові скарги. Обов'язково перелічіть ліки: противірусні проти гепатиту C з глекапревіром і пібрентасвіром несумісні з аторвастатином, з елбасвіром і гразопревіром доза обмежена 20 мг, а циклоспорин, кларитроміцин, азольні протигрибкові, інгібітори протеази ВІЛ, верапаміл, дилтіазем, фібрати, езетиміб і ніацин потребують меншої дози та спостереження. Повідомте про хвороби нирок і щитоподібної залози, про м'язові хвороби у вас і в родині, про кількість алкоголю та про перенесені інсульт або транзиторну ішемічну атаку. Жінкам дітородного віку потрібно вказати метод контрацепції: без нього препарат не призначають.
