Abagat: composición y forma farmacéutica
Una cápsula dura contiene 110 mg o 150 mg de etexilato de dabigatrán en forma de mesilato. Las cápsulas se toman con o sin alimentos, tragándolas enteras con un vaso de agua para que el contenido pase con más facilidad al estómago.
Una indicación de la ficha técnica conviene recordarla al pie de la letra: la cápsula no se puede abrir, porque eso aumenta el riesgo de hemorragia. La cubierta no es aquí un adorno, sino parte de la dosis: el polvo vertido fuera de la cápsula se absorbe de otro modo y el paciente recibe una dosis distinta de la que le recetó el médico.
Cómo actúa Abagat
El etexilato de dabigatrán por sí mismo no actúa: es un profármaco de bajo peso molecular carente de actividad farmacológica. Tras la administración oral se absorbe rápidamente y se transforma en dabigatrán por acción de la esterasa en el plasma y en el hígado. Es el dabigatrán el que resulta ser la sustancia activa que se encuentra en el plasma.
El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina, potente, competitivo y reversible. La trombina es una serina proteasa que convierte el fibrinógeno en fibrina en la última etapa de la coagulación, de modo que bloquearla impide que se forme el trombo. Y el medicamento inhibe tanto la trombina libre como la trombina ya unida a la fibrina, además de la agregación plaquetaria inducida por la trombina.
Indicaciones
En adultos el medicamento se emplea en tres direcciones. La primera es la prevención del ictus y de la embolia sistémica en la fibrilación auricular no valvular, si existe al menos un factor de riesgo: ictus o ataque isquémico transitorio previos, edad de 75 años o más, insuficiencia cardíaca de clase II o superior según la NYHA, diabetes o hipertensión arterial. La segunda es el tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar, así como la prevención de sus recurrencias.
La tercera dirección le corresponde a la dosis de 110 mg: la prevención primaria de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos tras una artroplastia total programada de cadera o de rodilla.
Modo de administración y posología
En la fibrilación auricular, y también en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar, la dosis diaria estándar es de 300 mg, es decir, una cápsula de 150 mg dos veces al día. En la trombosis venosa y la embolia pulmonar esto va precedido de al menos cinco días de anticoagulante por vía parenteral. Las cápsulas se toman por la mañana y por la noche, en la medida de lo posible con doce horas de intervalo. Una dosis olvidada puede tomarse si faltan más de 6 horas para la siguiente; la dosis doble no se toma nunca.
| A quién | Dosis diaria | Qué decide la elección |
| A la mayoría de los adultos | 300 mg: 150 mg dos veces al día | es la dosis por defecto en la fibrilación auricular y en la trombosis venosa |
| A los pacientes de 80 años o más | 220 mg: 110 mg dos veces al día | la reducción de la dosis es obligatoria, sin discusión |
| A quienes toman verapamilo | 220 mg: 110 mg dos veces al día | el verapamilo aumenta la concentración de dabigatrán; ambas cápsulas se toman a la vez |
| Edad de 75 a 80 años | 300 o 220 mg | el médico sopesa el riesgo de trombosis frente al riesgo de hemorragia en cada paciente |
| Aclaramiento de creatinina de 30 a 50 ml/min | 300 o 220 mg | el mismo cálculo, más una observación clínica estrecha |
| Gastritis, esofagitis, enfermedad por reflujo | 300 o 220 mg | en estos pacientes el riesgo de hemorragia digestiva grave es mayor |
Todo empieza por los riñones. Antes de iniciar el tratamiento se calcula obligatoriamente el aclaramiento de creatinina por el método de Cockcroft-Gault, para descartar a los pacientes con insuficiencia renal grave, en la que el medicamento está contraindicado. En los mayores de 75 años y cuando la función renal está leve o moderadamente disminuida, se evalúa al menos una vez al año. La duración del tratamiento depende de la indicación: en la fibrilación auricular la terapia se mantiene a largo plazo, mientras que en la trombosis venosa el plazo mínimo de tres meses se elige cuando el factor de riesgo fue transitorio —una operación, un traumatismo, la inmovilización— y se prolonga cuando los factores de riesgo son permanentes o la causa de la trombosis no está clara.
Contraindicaciones
El primer grupo de prohibiciones tiene que ver con el propio organismo: hipersensibilidad al principio activo o a cualquier excipiente; insuficiencia renal grave en adultos con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min; hemorragia activa clínicamente significativa; alteración de la función hepática o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia. Aparte se enumeran los estados considerados por sí mismos un factor importante de riesgo de hemorragia grave: úlcera del tubo digestivo actual o reciente, tumores malignos con alto riesgo de sangrado, varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares y anomalías vasculares significativas del cerebro o de la médula espinal.
El segundo grupo tiene que ver con las combinaciones. Está prohibido el uso simultáneo de cualquier otro anticoagulante: heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, derivados de la heparina y anticoagulantes orales como la warfarina, el rivaroxabán y el apixabán. También están prohibidos los inhibidores potentes de la glicoproteína P: ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol, dronedarona y la combinación de glecaprevir con pibrentasvir. La última contraindicación es el estado tras el implante de una válvula cardíaca artificial que requiera tratamiento anticoagulante.
Advertencias especiales y precauciones
Con este tratamiento la hemorragia puede empezar en cualquier lugar, y el consejo práctico principal de la ficha técnica suena de lo más corriente: un descenso inexplicado de la hemoglobina, del hematocrito o de la presión arterial es motivo para buscar el foco del sangrado y no para esperar a ver sangre. Elevan el riesgo la edad de 75 años o más, el deterioro moderado de la función renal, un peso corporal bajo, inferior a 50 kg, y todo aquello que aumente la concentración plasmática de dabigatrán. Aparte están los medicamentos que actúan sobre la hemostasia: el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel, los antiinflamatorios no esteroideos y los antidepresivos de los grupos ISRS e IRSN. Para proteger el estómago el médico puede añadir un inhibidor de la bomba de protones.
El control de laboratorio está organizado de forma poco habitual en este medicamento. No hace falta medir la coagulación de forma rutinaria, pero cuando hay factores de riesgo añadidos la evaluación del efecto anticoagulante ayuda a detectar una concentración excesiva: el cociente internacional normalizado no es fiable con dabigatrán y da valores falsamente elevados, de modo que no debe determinarse; es una prohibición expresa, no una recomendación. Del resto importan cuatro situaciones. Antes de una operación programada la toma se interrumpe al menos 24 horas antes y, si el riesgo de sangrado es alto o la intervención es mayor, de 2 a 4 días antes. En la anestesia raquídea y epidural y en la punción lumbar hace falta una función hemostática completa, y tras retirar el catéter se esperan al menos dos horas hasta la primera dosis. Si aparece un fallo renal agudo, el tratamiento se interrumpe. Y en el síndrome antifosfolipídico los anticoagulantes orales de acción directa no se recomiendan: en los pacientes con triple positividad las recurrencias trombóticas son más frecuentes con ellos que con los antagonistas de la vitamina K.
Interacciones con otros medicamentos
Las interacciones del dabigatrán son sorprendentemente homogéneas: no se metaboliza por el sistema del citocromo P450 ni actúa sobre sus enzimas, así que las interacciones «hepáticas» habituales no existen en su caso. En cambio es sustrato de la proteína transportadora glicoproteína P, y casi toda la lista se reduce a quién frena ese transportador y quién lo acelera.
- los inhibidores potentes de la glicoproteína P —ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, dronedarona, glecaprevir con pibrentasvir— están contraindicados: el ketoconazol y la dronedarona multiplican la concentración de dabigatrán por unas 2,4 veces;
- los inhibidores moderados y débiles —amiodarona, quinidina, verapamilo, ticagrelor, claritromicina— exigen una vigilancia estrecha, y el verapamilo además una reducción de la dosis; por la lenta eliminación de la amiodarona la interacción persiste varias semanas tras retirarla;
- los inductores de la glicoproteína P deben evitarse: la rifampicina redujo la concentración de dabigatrán en un 65,5%, y junto a ella figuran en la lista el hipérico, la carbamazepina y la fenitoína;
- los inhibidores de la proteasa, por ejemplo el ritonavir, no se recomiendan, porque pueden comportarse tanto como inhibidores como inductores de la glicoproteína P;
- los antiagregantes y anticoagulantes elevan el riesgo: en el estudio RE-LY la toma conjunta de aspirina o clopidogrel duplicaba de media la frecuencia de hemorragias graves, y la de otros anticoagulantes la multiplicaba por 2,5;
Hay una interacción que conviene conocer con el signo contrario, porque no estorba al tratamiento. El pantoprazol reduce el área bajo la curva de concentración del dabigatrán en torno a un 30%, pero los inhibidores de la bomba de protones no afectaron a la eficacia del tratamiento en los ensayos clínicos.
Embarazo y lactancia
La ficha técnica no empieza por el embarazo, sino por evitarlo: las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con dabigatrán. Los datos sobre su uso en embarazadas son escasos, los estudios en animales mostraron efectos nocivos sobre la reproducción y el riesgo potencial para el ser humano no se conoce, de modo que el medicamento no se emplea durante el embarazo si no es absolutamente necesario.
Con la lactancia la formulación es más tajante de lo habitual: no hay datos clínicos sobre el efecto del dabigatrán en los lactantes, y durante el tratamiento la lactancia debe interrumpirse. Los datos sobre la fertilidad proceden solo de animales: en las hembras, con una dosis de 70 mg/kg, disminuía el número de implantaciones del óvulo fecundado y aumentaba su pérdida antes de la implantación; en los machos no se observó efecto sobre la fertilidad.
Efectos adversos
El dabigatrán se estudió en alrededor de 64 000 pacientes, de los cuales unos 35 000 recibieron el propio medicamento, y la frecuencia de las reacciones adversas depende mucho de para qué se prescribió. Tras una sustitución programada de cadera o rodilla, es decir, en un ciclo corto de hasta 42 días, las reacciones aparecían en cerca del 9% de los pacientes; en la fibrilación auricular con tomas prolongadas de hasta tres años, en el 22%; en el tratamiento de la trombosis venosa y la embolia pulmonar, en el 14%, y en la prevención de sus recurrencias, en el 15%. El acontecimiento más frecuente fueron, como cabía esperar, las hemorragias: alrededor del 14% en el ciclo corto posoperatorio, el 16,6% en la fibrilación auricular y el 14,4% en el tratamiento de la trombosis venosa.
Detrás de esos porcentajes se esconden sobre todo hemorragias pequeñas —de la nariz, del recto, de las hemorroides, en la piel, en las vías urinarias con sangre en la orina—, pero una hemorragia grande en cualquier localización puede poner en peligro la vida, causar discapacidad y llevar a la muerte, y la hemorragia intracraneal también figura en la lista. Además de las hemorragias, son frecuentes la anemia y el descenso de la hemoglobina, los trastornos digestivos —dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas— y las alteraciones de las pruebas de función hepática.
Sobredosis
Una sobredosis de dabigatrán significa una sola cosa: mayor riesgo de hemorragia. Para valorarlo ayudan las pruebas de coagulación y, ante todo, la prueba cuantitativa calibrada del tiempo de trombina en plasma diluido, que permite saber cuándo la concentración del medicamento bajará al nivel necesario. Como el dabigatrán se elimina sobre todo por el riñón, es importante mantener una diuresis suficiente.
Lo que distingue a este medicamento de la mayoría de los anticoagulantes son dos vías para revertir su efecto. El dabigatrán se une poco a las proteínas, así que puede retirarse mediante diálisis. Y en adultos existe un agente específico que anula su acción, el idarucizumab; en niños y adolescentes no se han establecido su eficacia ni su seguridad, y el tratamiento con dabigatrán se reanuda 24 horas después de administrar idarucizumab, siempre que el estado sea estable y se haya logrado la hemostasia. Ante una hemorragia se interrumpe la toma, se busca su origen y se aplica tratamiento de apoyo, que puede llegar a la hemostasia quirúrgica y a la transfusión.
Cómo conseguir una receta de Abagat en línea
Con el dabigatrán todo empieza por los riñones: con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min el medicamento está contraindicado, entre 30 y 50 ml/min la dosis se elige de forma individual, y en las personas mayores la función renal se comprueba al menos una vez al año. Por eso un análisis reciente importa aquí más que la descripción de las molestias. En e-zdrowie.com usted rellena un cuestionario médico, el médico revisa las respuestas y, si el medicamento es adecuado, expide una receta electrónica: el código llega por mensaje y con él le dispensarán las cápsulas en cualquier farmacia polaca.
Empiece el cuestionario por la creatinina y el aclaramiento de creatinina con la fecha del análisis, e indique su edad y su peso: a partir de los 80 años la dosis se reduce obligatoriamente, entre los 75 y los 80 la elige el médico, y con un peso inferior a 50 kg hace falta una observación más atenta. Diga el diagnóstico por el que necesita el anticoagulante y todas las hemorragias, úlceras, operaciones de cerebro, médula espinal y ojo y traumatismos craneales que haya sufrido. Enumere los medicamentos: aspirina y clopidogrel, analgésicos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, verapamilo, amiodarona, quinidina, ticagrelor, claritromicina, antifúngicos y rifampicina; cada uno de ellos, o cambia la dosis, o cierra la puerta al medicamento. Comunique las enfermedades hepáticas, la válvula cardíaca artificial y el síndrome antifosfolipídico: son contraindicaciones directas o un motivo para elegir otro tratamiento. E indique las operaciones y los tratamientos dentales previstos, porque la toma habrá que interrumpirla con antelación.
