Abagat: შემადგენლობა და წამლის ფორმა
ერთი მაგარი კაფსულა შეიცავს 110 მგ ან 150 მგ დაბიგატრან ეტექსილატს მეზილატის სახით. კაფსულებს იღებენ საკვებისგან დამოუკიდებლად, ყლაპავენ მთლიანად და ადევნებენ ერთ ჭიქა წყალს, რომ შიგთავსმა უფრო ადვილად ჩააღწიოს კუჭში.
ინსტრუქციის ერთი მითითება ღირს სიტყვასიტყვით დამახსოვრებას: კაფსულის გახსნა არ შეიძლება, რადგან ეს ზრდის სისხლდენის რისკს. გარსი აქ სამკაული კი არ არის, არამედ დოზირების ნაწილი — კაფსულიდან გადმოყრილი ფხვნილი სხვაგვარად შეიწოვება და პაციენტი იღებს არა იმ დოზას, რომელიც ექიმმა დანიშნა.
როგორ მოქმედებს Abagat
დაბიგატრან ეტექსილატი თავისთავად არ მოქმედებს: ეს არის დაბალმოლეკულური წინაწამალი ფარმაკოლოგიური აქტივობის გარეშე. პერორალური მიღების შემდეგ ის სწრაფად შეიწოვება და გარდაიქმნება დაბიგატრანად პლაზმასა და ღვიძლში ესთერაზას მოქმედებით. სწორედ დაბიგატრანი აღმოჩნდება ის მოქმედი ნივთიერება, რომელიც პლაზმაში გვხვდება.
დაბიგატრანი არის ძლიერი, კონკურენტული, შექცევადი, თრომბინის პირდაპირი ინჰიბიტორი. თრომბინი სერინული პროტეაზაა, რომელიც შედედების ბოლო ეტაპზე ფიბრინოგენს ფიბრინად აქცევს, ამიტომ მისი დაბლოკვა თრომბს წარმოქმნის საშუალებას არ აძლევს. ამასთან, წამალი თრგუნავს როგორც თავისუფალ თრომბინს, ისე ფიბრინთან უკვე დაკავშირებულს, და თრომბინით გამოწვეულ თრომბოციტების აგრეგაციასაც.
ჩვენებები
მოზრდილებში წამალს იყენებენ სამი მიმართულებით. პირველი — ინსულტისა და სისტემური ემბოლიის პროფილაქტიკა არასარქვლოვანი წინაგულების ფიბრილაციისას, თუ არსებობს ერთი რისკფაქტორი მაინც: გადატანილი ინსულტი ან გარდამავალი იშემიური შეტევა, 75 წელი და მეტი, გულის უკმარისობა NYHA-ს II და უფრო მაღალი კლასით, შაქრიანი დიაბეტი, არტერიული ჰიპერტენზია. მეორე — ღრმა ვენების თრომბოზისა და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის მკურნალობა და მათი რეციდივების პროფილაქტიკა.
მესამე მიმართულება 110 მგ დოზას ერგო: ვენური თრომბოემბოლიის პირველადი პროფილაქტიკა მოზრდილებში ბარძაყის ან მუხლის სახსრის გეგმური სრული ჩანაცვლების შემდეგ.
მიღების წესი და დოზირება
წინაგულების ფიბრილაციისას, ისევე როგორც ღრმა ვენების თრომბოზისა და ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის მკურნალობისას, სტანდარტული დღიური დოზაა 300 მგ, ანუ თითო 150 მგ კაფსულა დღეში ორჯერ. ვენური თრომბოზისა და ფილტვის ემბოლიის დროს ამას წინ უსწრებს სულ მცირე ხუთი დღე პარენტერული ანტიკოაგულანტისა. კაფსულებს იღებენ დილითა და საღამოთი, შეძლებისდაგვარად 12 საათიანი ინტერვალით. გამოტოვებული დოზის მიღება შეიძლება, თუ მომდევნომდე 6 საათზე მეტი დარჩა; ორმაგ დოზას არასოდეს იღებენ.
| ვის | დღიური დოზა | რა წყვეტს არჩევანს |
| მოზრდილთა უმეტესობას | 300 მგ: 150 მგ დღეში ორჯერ | ეს არის ნაგულისხმევი დოზა წინაგულების ფიბრილაციისა და ვენური თრომბოზის დროს |
| 80 წლისა და უფროსი პაციენტებს | 220 მგ: 110 მგ დღეში ორჯერ | დოზის შემცირება სავალდებულოა, განხილვის გარეშე |
| ვერაპამილის მიმღებთ | 220 მგ: 110 მგ დღეში ორჯერ | ვერაპამილი ზრდის დაბიგატრანის კონცენტრაციას; ორივე კაფსულას ერთდროულად იღებენ |
| ასაკი 75-80 წელი | 300 ან 220 მგ | ექიმი წონის თრომბოზის რისკს სისხლდენის რისკის წინააღმდეგ კონკრეტულ პაციენტში |
| კრეატინინის კლირენსი 30-50 მლ/წთ | 300 ან 220 მგ | იგივე აწონვა, პლუს ზედმიწევნითი კლინიკური მეთვალყურეობა |
| გასტრიტი, ეზოფაგიტი, რეფლუქსური დაავადება | 300 ან 220 მგ | ამ პაციენტებში კუჭ-ნაწლავის დიდი სისხლდენის რისკი უფრო მაღალია |
ყველაფერი თირკმლებით იწყება. მკურნალობის დაწყებამდე სავალდებულოდ გამოთვლიან კრეატინინის კლირენსს კოკროფტ-გოლტის ფორმულით, რომ გამოირიცხონ თირკმლის მძიმე დარღვევის მქონე პაციენტები, რომლებთანაც წამალი უკუნაჩვენებია. 75 წელზე უფროსებში და თირკმლის ფუნქციის მსუბუქი ან ზომიერი დაქვეითებისას მას წელიწადში ერთხელ მაინც აფასებენ. მკურნალობის ხანგრძლივობა ჩვენებაზეა დამოკიდებული: წინაგულების ფიბრილაციისას თერაპიას დიდხანს ატარებენ, ხოლო ვენური თრომბოზისას სამთვიან მინიმალურ ვადას ირჩევენ მაშინ, თუ რისკფაქტორი დროებითი იყო — ოპერაცია, ტრავმა, უმოძრაობა — და ახანგრძლივებენ მას მუდმივი რისკფაქტორების ან თრომბოზის გაურკვეველი მიზეზის დროს.
უკუჩვენებები
აკრძალვების პირველი ჯგუფი თავად ორგანიზმს ეხება: მომატებული მგრძნობელობა მოქმედი ან რომელიმე დამხმარე ნივთიერების მიმართ; თირკმლის მძიმე დარღვევა მოზრდილებში კრეატინინის კლირენსით 30 მლ/წთ-ზე დაბალი; აქტიური, კლინიკურად მნიშვნელოვანი სისხლდენა; ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა ან ღვიძლის დაავადება, რომელსაც შეუძლია გავლენა მოახდინოს გადარჩენაზე. ცალკეა ჩამოთვლილი მდგომარეობები, რომლებიც თავისთავად ითვლება მძიმე სისხლდენის მნიშვნელოვან რისკფაქტორად: კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის წყლული ახლა ან ახლო წარსულში, ავთვისებიანი სიმსივნეები სისხლდენის მაღალი რისკით, საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაფართოება, არტერიოვენური მალფორმაციები, სისხლძარღვთა ანევრიზმები და თავის ან ზურგის ტვინის სისხლძარღვების მნიშვნელოვანი ანომალიები.
მეორე ჯგუფი შეხამებებს ეხება. აკრძალულია ნებისმიერი სხვა ანტიკოაგულანტის ერთდროული გამოყენება — არაფრაქციული ჰეპარინის, დაბალმოლეკულური ჰეპარინების, ჰეპარინის წარმოებულების, პერორალური ანტიკოაგულანტების, როგორიცაა ვარფარინი, რივაროქსაბანი და აპიქსაბანი. აკრძალულია P-გლიკოპროტეინის ძლიერი ინჰიბიტორებიც: სისტემური კეტოკონაზოლი, ციკლოსპორინი, იტრაკონაზოლი, დრონედარონი და გლეკაპრევირისა და პიბრენტასვირის კომბინაცია. ბოლო უკუჩვენებაა გულის ხელოვნური სარქვლის იმპლანტაციის შემდგომი მდგომარეობა, რომელიც ანტიკოაგულანტურ თერაპიას მოითხოვს.
განსაკუთრებული გაფრთხილებები და სიფრთხილის ზომები
ასეთი მკურნალობისას სისხლდენა ნებისმიერ ადგილას შეიძლება დაიწყოს, და ინსტრუქციის მთავარი პრაქტიკული რჩევა ჩვეულებრივად ჟღერს: ჰემოგლობინის, ჰემატოკრიტის ან არტერიული წნევის აუხსნელი დაცემა სისხლდენის წყაროს ძებნის საბაბია და არა ხილული სისხლის მოლოდინისა. რისკს ზრდის 75 წელი და მეტი, თირკმლის ფუნქციის ზომიერი დაქვეითება, სხეულის დაბალი მასა 50 კგ-ზე ნაკლები და ყველაფერი, რაც პლაზმაში დაბიგატრანის კონცენტრაციას ზრდის. ცალკე დგანან ჰემოსტაზზე მოქმედი პრეპარატები: აცეტილსალიცილის მჟავა და კლოპიდოგრელი, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, SSRI და SNRI ჯგუფის ანტიდეპრესანტები. კუჭის დასაცავად ექიმმა შეიძლება დაამატოს პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორი.
ლაბორატორიული კონტროლი ამ წამალთან უჩვეულოდაა მოწყობილი. შედედების რუტინული გაზომვა საჭირო არ არის, მაგრამ დამატებითი რისკფაქტორების არსებობისას ანტიკოაგულანტური მოქმედების შეფასება ეხმარება ჭარბი კონცენტრაციის გამოვლენას: საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდება დაბიგატრანის ფონზე არასანდოა და ცრუ მაღალ მაჩვენებლებს იძლევა, ამიტომ მისი გაზომვა არ შეიძლება — ეს პირდაპირი აკრძალვაა და არა რეკომენდაცია. დანარჩენიდან მნიშვნელოვანია ოთხი სიტუაცია. გეგმური ოპერაციის წინ მიღებას წყვეტენ სულ მცირე 24 საათით ადრე, ხოლო სისხლდენის მაღალი რისკის ან დიდი ჩარევის დროს — 2-4 დღით ადრე. სპინალური და ეპიდურული ანესთეზიისა და ლუმბალური პუნქციისას საჭიროა სრულფასოვანი ჰემოსტაზური ფუნქცია, ხოლო კათეტერის ამოღების შემდეგ პირველ დოზამდე ელოდებიან სულ მცირე ორ საათს. თირკმლის ფუნქციის მწვავე დარღვევისას მკურნალობას წყვეტენ. და ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომის დროს პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები რეკომენდებული არ არის: სამი დადებითი ტესტის მქონე პაციენტებში თრომბოზის რეციდივები მათზე უფრო ხშირად ხდება, ვიდრე K ვიტამინის ანტაგონისტებზე.
ურთიერთქმედება სხვა წამლებთან
დაბიგატრანის ურთიერთქმედებები საოცრად ერთგვაროვანია: ის არ გადამუშავდება ციტოქრომ P450-ის სისტემით და თავადაც არ მოქმედებს მის ფერმენტებზე, ამიტომ ჩვეული «ღვიძლისეული» ურთიერთქმედებები მას საერთოდ არ აქვს. სამაგიეროდ ის სატრანსპორტო ცილა P-გლიკოპროტეინის სუბსტრატია, და თითქმის მთელი ჩამონათვალი იმაზე დაიყვანება, ვინ ამუხრუჭებს ამ ტრანსპორტერს და ვინ აქროლებს.
- P-გლიკოპროტეინის ძლიერი ინჰიბიტორები — სისტემური კეტოკონაზოლი, ციკლოსპორინი, იტრაკონაზოლი, დრონედარონი, გლეკაპრევირი პიბრენტასვირთან — უკუნაჩვენებია: კეტოკონაზოლი და დრონედარონი დაბიგატრანის კონცენტრაციას დაახლოებით 2,4-ჯერ ზრდიან;
- ზომიერი და სუსტი ინჰიბიტორები — ამიოდარონი, ქინიდინი, ვერაპამილი, ტიკაგრელორი, კლარითრომიცინი — ზედმიწევნით მეთვალყურეობას მოითხოვს, ვერაპამილი კი დოზის შემცირებასაც; ამიოდარონის ხანგრძლივი გამოყოფის გამო ურთიერთქმედება მისი მოხსნის შემდეგ რამდენიმე კვირას ნარჩუნდება;
- P-გლიკოპროტეინის ინდუქტორებს უნდა ავარიდოთ თავი: რიფამპიცინი დაბიგატრანის კონცენტრაციას 65,5%-ით ამცირებდა, მასთან ერთად კი ჩამონათვალშია კრაზანა, კარბამაზეპინი და ფენიტოინი;
- პროტეაზას ინჰიბიტორები, მაგალითად რიტონავირი, რეკომენდებული არ არის, რადგან შეუძლიათ მოიქცნენ როგორც P-გლიკოპროტეინის ინჰიბიტორები, ისე ინდუქტორები;
- ანტიაგრეგანტები და ანტიკოაგულანტები რისკს ზრდიან: კვლევა RE-LY-ში ასპირინის ან კლოპიდოგრელის ერთდროული მიღება საშუალოდ აორმაგებდა მძიმე სისხლდენების სიხშირეს, სხვა ანტიკოაგულანტებისა კი 2,5-ჯერ ზრდიდა;
ერთი ურთიერთქმედება ღირს ვიცოდეთ საპირისპირო ნიშნით, რადგან ის მკურნალობას ხელს არ უშლის. პანტოპრაზოლი დაბიგატრანის კონცენტრაციის მრუდის ქვეშ არსებულ ფართობს დაახლოებით 30%-ით ამცირებს, მაგრამ მკურნალობის ეფექტურობაზე პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებმა კლინიკურ კვლევებში გავლენა არ მოახდინეს.
ორსულობა და ძუძუთი კვება
ინსტრუქცია იწყებს არა ორსულობით, არამედ მისი თავიდან აცილებით: რეპროდუქციული ასაკის ქალებმა დაბიგატრანით მკურნალობის დროს უნდა აირიდონ ორსულობის დადგომა. ორსულებში გამოყენების მონაცემები მწირია, ცხოველებზე კვლევებმა აჩვენა მავნე გავლენა რეპროდუქციულ ფუნქციაზე, ხოლო ადამიანისთვის პოტენციური საფრთხე უცნობია, ამიტომ წამალს ორსულობისას არ იყენებენ, თუ ამის უპირობო აუცილებლობა არ არის.
ძუძუთი კვებასთან ფორმულირება ჩვეულებრივზე მკაცრია: კლინიკური მონაცემები დაბიგატრანის გავლენაზე ჩვილებზე არ არსებობს, და მკურნალობის პერიოდში ძუძუთი კვება უნდა შეწყდეს. ნაყოფიერებაზე გავლენის მონაცემები მხოლოდ ცხოველებზეა მიღებული: მდედრებში 70 მგ/კგ დოზაზე მცირდებოდა განაყოფიერებული კვერცხუჯრედის იმპლანტაციების რიცხვი და უფრო ხშირად ხდებოდა მისი დაკარგვა იმპლანტაციამდე, მამრებში კი ნაყოფიერებაზე გავლენა არ გამოვლენილა.
გვერდითი მოვლენები
დაბიგატრანი შეისწავლეს დაახლოებით 64 000 პაციენტში, მათგან დაახლოებით 35 000 იღებდა თავად წამალს, და არასასურველი რეაქციების სიხშირე ძლიერ არის დამოკიდებული იმაზე, რისთვის დანიშნეს ის. ბარძაყის ან მუხლის სახსრის გეგმური ჩანაცვლების შემდეგ, ანუ 42 დღემდე მოკლე კურსის დროს, რეაქციები ვითარდებოდა პაციენტების დაახლოებით 9%-ში; წინაგულების ფიბრილაციისა და სამ წლამდე ხანგრძლივი მიღებისას — 22%-ში; ვენური თრომბოზისა და ფილტვის ემბოლიის მკურნალობისას — 14%-ში, მათი რეციდივების პროფილაქტიკისას — 15%-ში. ყველაზე ხშირი მოვლენა მოსალოდნელად სისხლდენები იყო: დაახლოებით 14% ოპერაციის შემდგომი მოკლე კურსისას, 16,6% წინაგულების ფიბრილაციისას და 14,4% ვენური თრომბოზის მკურნალობისას.
ამ პროცენტების უკან ძირითადად მცირე სისხლდენები იმალება — ცხვირიდან, სწორი ნაწლავიდან, ბუასილის კვანძებიდან, კანში, საშარდე გზებში შარდში სისხლის მინარევით — მაგრამ ნებისმიერი ლოკალიზაციის დიდმა სისხლდენამ შეიძლება საფრთხე შეუქმნას სიცოცხლეს, გამოიწვიოს ინვალიდობა და სიკვდილი, და ჩამონათვალშია თავის ტვინში სისხლჩაქცევაც. სისხლდენების გარდა ხშირად გვხვდება ანემია და ჰემოგლობინის დაქვეითება, საჭმლის მომნელებელი სისტემის დარღვევები — მუცლის ტკივილი, დიარეა, დისპეფსია, გულისრევა — და ღვიძლის ფუნქციის მაჩვენებლების გადახრები.
ჭარბი დოზა
დაბიგატრანის ჭარბი დოზა ერთ რამეს ნიშნავს: სისხლდენის მომატებულ რისკს. მის შესაფასებლად ეხმარება შედედების ტესტები, უპირველესად კი გაზომილი რაოდენობრივი ტესტი თრომბინის დროისა განზავებულ პლაზმაში, რომელიც საშუალებას იძლევა გავიგოთ, როდის დაეცემა წამლის კონცენტრაცია საჭირო დონემდე. რადგან დაბიგატრანი ძირითადად თირკმლებით გამოიყოფა, მნიშვნელოვანია საკმარისი შარდის რაოდენობის შენარჩუნება.
ამ წამლის განსხვავება ანტიკოაგულანტების უმეტესობისგან — მისი მოქმედების გაუქმების ორი გზაა. დაბიგატრანი სუსტად უკავშირდება ცილებს, ამიტომ მისი დიალიზით მოცილება შესაძლებელია. მოზრდილებში კი არსებობს სპეციფიკური პრეპარატი, რომელიც მის მოქმედებას აუქმებს — იდარუციზუმაბი; ბავშვებსა და მოზარდებში მისი ეფექტურობა და უსაფრთხოება შესწავლილი არ არის, ხოლო დაბიგატრანით მკურნალობას განაახლებენ იდარუციზუმაბის შეყვანიდან 24 საათის შემდეგ, თუ მდგომარეობა სტაბილურია და ჰემოსტაზი მიღწეულია. სისხლდენის დროს მიღებას წყვეტენ, ეძებენ მის წყაროს და ატარებენ დამხმარე მკურნალობას ქირურგიულ შეჩერებამდე და გადასხმამდე.
როგორ მივიღოთ რეცეპტი Abagat-ზე ონლაინ
დაბიგატრანთან ყველაფერი თირკმლებით იწყება: კრეატინინის კლირენსზე 30 მლ/წთ-ზე დაბალი წამალი უკუნაჩვენებია, 30-50 მლ/წთ-ზე დოზას ინდივიდუალურად ირჩევენ, ხოლო ხანდაზმულებში თირკმლის ფუნქციას წელიწადში ერთხელ მაინც ამოწმებენ. ამიტომ ახალი ანალიზი აქ ჩივილების აღწერაზე მნიშვნელოვანია. საიტზე e-zdrowie.com თქვენ ავსებთ სამედიცინო კითხვარს, ექიმი არჩევს პასუხებს და, თუ წამალი შესაფერისია, გამოწერს ელექტრონულ რეცეპტს: კოდი შეტყობინებით მოვა, და კაფსულებს პოლონეთის ნებისმიერი აფთიაქი გამოგატანთ.
კითხვარი დაიწყეთ კრეატინინითა და კრეატინინის კლირენსით ანალიზის თარიღთან ერთად, მიუთითეთ ასაკი და სხეულის მასა: 80 წლის შემდეგ დოზა სავალდებულოდ მცირდება, 75-80 წელს მას ექიმი ირჩევს, ხოლო 50 კგ-ზე ნაკლები მასისას საჭიროა უფრო ყურადღებიანი მეთვალყურეობა. დაასახელეთ დიაგნოზი, რომლის გამოც ანტიკოაგულანტი გჭირდებათ, და ყველა გადატანილი სისხლდენა, წყლული, თავის ტვინის, ზურგის ტვინისა და თვალის ოპერაცია, თავის ტრავმა. ჩამოთვალეთ წამლები: ასპირინი და კლოპიდოგრელი, ტკივილგამაყუჩებლები არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო ჯგუფიდან, ანტიდეპრესანტები, ვერაპამილი, ამიოდარონი, ქინიდინი, ტიკაგრელორი, კლარითრომიცინი, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებები და რიფამპიცინი — თითოეული მათგანი ან დოზას ცვლის, ან წამალს კეტავს. მოახსენეთ ღვიძლის დაავადებები, გულის ხელოვნური სარქველი და ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი: ეს პირდაპირი უკუჩვენებებია ან სხვა მკურნალობის არჩევის საფუძველი. და მიუთითეთ დაგეგმილი ოპერაციები და სტომატოლოგიური ჩარევები — მიღების შეწყვეტა წინასწარ მოგიწევთ.
