Abagat: склад і форма випуску
Одна тверда капсула містить 110 мг або 150 мг дабігатрану етексилату у формі мезилату. Капсули приймають незалежно від їди, ковтаючи цілими і запиваючи склянкою води, щоб вміст легше пройшов у шлунок.
Одну вказівку з інструкції варто запам'ятати дослівно: капсулу не можна розкривати, бо це збільшує ризик кровотечі. Оболонка тут не прикраса, а частина дозування — висипаний із капсули порошок всмоктується інакше, і пацієнт отримує не ту дозу, яку призначив лікар.
Як діє Abagat
Дабігатрану етексилат сам собою не діє: це низькомолекулярне проліки без фармакологічної активності. Після прийому всередину він швидко всмоктується і перетворюється на дабігатран під дією естерази в плазмі крові та в печінці. Саме дабігатран і виявляється тією діючою речовиною, яку знаходять у плазмі.
Дабігатран — сильний, конкурентний, оборотний прямий інгібітор тромбіну. Тромбін — це серинова протеаза, що перетворює фібриноген на фібрин на останньому етапі згортання, тому його блокада не дає утворитися тромбу. Причому препарат пригнічує і вільний тромбін, і тромбін, уже зв'язаний із фібрином, і викликану тромбіном агрегацію тромбоцитів.
Показання до застосування
У дорослих препарат використовують за трьома напрямами. Перший — профілактика інсульту та системної емболії при неклапанній фібриляції передсердь, якщо є хоча б один чинник ризику: перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака, вік 75 років і старше, серцева недостатність класу II і вище за NYHA, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія. Другий — лікування тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, а також профілактика їхніх рецидивів.
Третій напрям відданий дозі 110 мг: первинна профілактика венозної тромбоемболії у дорослих після планової повної заміни кульшового або колінного суглоба.
Спосіб застосування та дозування
При фібриляції передсердь, а також при лікуванні тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії стандартна добова доза — 300 мг, тобто по одній капсулі 150 мг двічі на добу. При венозному тромбозі та емболії легеневої артерії цьому передує щонайменше п'ять днів парентерального антикоагулянту. Капсули приймають вранці та ввечері, за можливості з інтервалом 12 годин. Пропущену дозу можна прийняти, якщо до наступної залишилося більше 6 годин; подвійну дозу не приймають ніколи.
| Кому | Добова доза | Що вирішує вибір |
| Більшості дорослих | 300 мг: по 150 мг двічі на добу | це доза за замовчуванням при фібриляції передсердь і при венозному тромбозі |
| Пацієнтам 80 років і старше | 220 мг: по 110 мг двічі на добу | зниження дози обов'язкове, без обговорення |
| Тим, хто приймає верапаміл | 220 мг: по 110 мг двічі на добу | верапаміл підвищує концентрацію дабігатрану; обидві капсули приймають одночасно |
| Вік 75—80 років | 300 або 220 мг | лікар зважує ризик тромбозу проти ризику кровотечі у конкретного пацієнта |
| Кліренс креатиніну 30—50 мл/хв | 300 або 220 мг | те саме зважування, плюс ретельне клінічне спостереження |
| Гастрит, езофагіт, рефлюксна хвороба | 300 або 220 мг | у цих пацієнтів вищий ризик великої шлунково-кишкової кровотечі |
Усе починається з нирок. До початку лікування обов'язково розраховують кліренс креатиніну за формулою Кокрофта — Голта, щоб відсіяти пацієнтів із тяжким порушенням функції нирок, при якому препарат протипоказаний. У літніх людей понад 75 років і при легкому чи помірному зниженні функції нирок її оцінюють не рідше разу на рік. Тривалість лікування залежить від показання: при фібриляції передсердь терапію ведуть довго, а при венозному тромбозі мінімальний строк у три місяці обирають, якщо чинник ризику був тимчасовим — операція, травма, знерухомленість, — і продовжують його при постійних чинниках ризику або нез'ясованій причині тромбозу.
Протипоказання
Перша група заборон стосується самого організму: підвищена чутливість до діючої або будь-якої допоміжної речовини; тяжке порушення функції нирок у дорослих при кліренсі креатиніну нижче 30 мл/хв; активна клінічно значуща кровотеча; порушення функції печінки або захворювання печінки, здатне вплинути на виживаність. Окремо перелічені стани, які самі собою вважаються істотним чинником ризику тяжкої кровотечі: виразка шлунково-кишкового тракту зараз або в недавньому минулому, злоякісні пухлини з високим ризиком кровотечі, варикозне розширення вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми і значущі судинні аномалії мозку чи спинного мозку.
Друга група стосується поєднань. Заборонено одночасне застосування будь-яких інших антикоагулянтів — нефракціонованого гепарину, низькомолекулярних гепаринів, похідних гепарину, пероральних антикоагулянтів на кшталт варфарину, ривароксабану та апіксабану. Заборонені й сильні інгібітори P-глікопротеїну: системний кетоконазол, циклоспорин, ітраконазол, дронедарон і комбінація глекапревіру з пібрентасвіром. Останнє протипоказання — стан після імплантації штучного клапана серця, що потребує антикоагулянтної терапії.
Особливі вказівки та запобіжні заходи
Кровотеча при такому лікуванні може початися будь-де, і головна практична порада інструкції звучить буденно: незрозуміле падіння гемоглобіну, гематокриту чи артеріального тиску — привід шукати джерело кровотечі, а не чекати видимої крові. Ризик підвищують вік 75 років і старше, помірне зниження функції нирок, низька маса тіла менш як 50 кг і все, що піднімає концентрацію дабігатрану в плазмі. Окремо стоять препарати, що впливають на гемостаз: ацетилсаліцилова кислота і клопідогрель, нестероїдні протизапальні засоби, антидепресанти груп СІЗЗС і СІЗЗСН. Для захисту шлунка лікар може додати інгібітор протонної помпи.
Лабораторний контроль при цьому препараті влаштований незвично. Рутинно вимірювати згортання не потрібно, але при додаткових чинниках ризику оцінка антикоагулянтної дії допомагає виявити надмірну концентрацію: міжнародне нормалізоване відношення на тлі дабігатрану недостовірне і дає хибно завищені значення, тому вимірювати його не слід — це пряма заборона, а не рекомендація. З решти важливі чотири ситуації. Перед плановою операцією прийом припиняють щонайменше за 24 години, а при високому ризику кровотечі або великому втручанні — за 2—4 дні. При спінальній та епідуральній анестезії і люмбальній пункції потрібна повноцінна гемостатична функція, а після видалення катетера до першої дози вичікують не менш як дві години. При гострому порушенні функції нирок лікування припиняють. І при антифосфоліпідному синдромі прямі пероральні антикоагулянти не рекомендовані: у пацієнтів із трьома позитивними тестами рецидиви тромбозів на них трапляються частіше, ніж на антагоністах вітаміну K.
Лікарські взаємодії
Взаємодії дабігатрану напрочуд однорідні: він не переробляється системою цитохрому P450 і сам на її ферменти не впливає, тому звичайних «печінкових» взаємодій у нього немає зовсім. Натомість він субстрат транспортного білка P-глікопротеїну, і майже весь перелік зводиться до того, хто цей транспортер гальмує, а хто розганяє.
- сильні інгібітори P-глікопротеїну — кетоконазол системно, циклоспорин, ітраконазол, дронедарон, глекапревір із пібрентасвіром — протипоказані: кетоконазол і дронедарон підвищують концентрацію дабігатрану приблизно у 2,4 раза;
- помірні і слабкі інгібітори — аміодарон, хінідин, верапаміл, тикагрелор, кларитроміцин — потребують ретельного спостереження, а верапаміл ще й зниження дози; через довге виведення аміодарону взаємодія зберігається кілька тижнів після його відміни;
- індукторів P-глікопротеїну слід уникати: рифампіцин знижував концентрацію дабігатрану на 65,5%, а разом із ним у переліку звіробій, карбамазепін і фенітоїн;
- інгібітори протеази, наприклад ритонавір, не рекомендовані, оскільки можуть поводитися і як інгібітори, і як індуктори P-глікопротеїну;
- антиагреганти й антикоагулянти підвищують ризик: у дослідженні RE-LY спільний прийом аспірину чи клопідогрелю в середньому подвоював частоту тяжких кровотеч, а інших антикоагулянтів — збільшував її у 2,5 раза;
Одну взаємодію варто знати зі зворотним знаком, бо вона не заважає лікуванню. Пантопразол зменшує площу під кривою концентрації дабігатрану приблизно на 30%, але на ефективність лікування інгібітори протонної помпи в клінічних дослідженнях не вплинули.
Вагітність і грудне вигодовування
Інструкція починає не з вагітності, а з її запобігання: жінкам дітородного віку під час лікування дабігатраном слід уникати настання вагітності. Даних про застосування у вагітних мало, дослідження на тваринах показали шкідливий вплив на репродуктивну функцію, а потенційна небезпека для людини невідома, тому препарат не застосовують при вагітності, якщо в цьому немає безумовної потреби.
З грудним вигодовуванням формулювання жорсткіше, ніж зазвичай: клінічних даних про вплив дабігатрану на грудних дітей немає, і на час лікування годування грудьми слід припинити. Дані про вплив на плідність отримані лише на тваринах: у самиць у дозі 70 мг/кг зменшувалася кількість імплантацій заплідненої яйцеклітини і частіше відбувалася її втрата до імплантації, у самців впливу на плідність не виявлено.
Побічні дії
Дабігатран вивчали приблизно у 64 000 пацієнтів, з них близько 35 000 отримували сам препарат, і частота небажаних реакцій сильно залежить від того, навіщо його призначили. Після планової заміни кульшового або колінного суглоба, тобто при короткому курсі до 42 днів, реакції виникали приблизно у 9% пацієнтів; при фібриляції передсердь і тривалому прийомі до трьох років — у 22%; при лікуванні венозного тромбозу та емболії легеневої артерії — у 14%, при профілактиці їхніх рецидивів — у 15%. Найчастішою подією очікувано були кровотечі: близько 14% при короткому курсі після операції, 16,6% при фібриляції передсердь і 14,4% при лікуванні венозного тромбозу.
За цими відсотками ховаються здебільшого невеликі кровотечі — з носа, з прямої кишки, з гемороїдальних вузлів, у шкіру, у сечові шляхи з домішкою крові в сечі, — але велика кровотеча будь-якої локалізації може загрожувати життю, призводити до інвалідності й до смерті, і внутрішньочерепний крововилив у переліку теж є. Крім кровотеч часто трапляються анемія і зниження гемоглобіну, порушення з боку травлення — біль у животі, діарея, диспепсія, нудота — і відхилення показників функції печінки.
Передозування
Передозування дабігатрану означає одне: підвищений ризик кровотечі. Оцінити його допомагають тести згортання, і насамперед калібрований кількісний тест тромбінового часу в розведеній плазмі, який дозволяє зрозуміти, коли концентрація препарату опуститься до потрібного рівня. Оскільки дабігатран виводиться переважно нирками, важливо підтримувати достатню кількість сечі.
Відмінність цього препарату від більшості антикоагулянтів — два шляхи скасувати його дію. Дабігатран слабко зв'язується з білками, тому його можна видалити діалізом. А у дорослих існує специфічний препарат, що усуває його дію, — ідаруцизумаб; у дітей і підлітків його ефективність і безпечність не вивчені, і лікування дабігатраном відновлюють через 24 години після введення ідаруцизумабу, якщо стан стабільний і гемостаз досягнутий. При кровотечі прийом припиняють, шукають її джерело і проводять підтримувальне лікування аж до хірургічної зупинки та переливання.
Як отримати рецепт на Abagat онлайн
У дабігатрану все починається з нирок: при кліренсі креатиніну нижче 30 мл/хв препарат протипоказаний, при 30—50 мл/хв дозу обирають індивідуально, а у літніх функцію нирок перевіряють не рідше разу на рік. Тому свіжий аналіз тут важливіший за опис скарг. На сайті e-zdrowie.com ви заповнюєте медичну анкету, лікар розбирає відповіді і, якщо препарат підходить, виписує електронний рецепт: код приходить повідомленням, і за ним капсули видасть будь-яка польська аптека.
Почніть анкету з креатиніну і кліренсу креатиніну з датою аналізу, вкажіть вік і масу тіла: після 80 років доза знижується обов'язково, у 75—80 років її обирає лікар, а при масі менш як 50 кг потрібне пильніше спостереження. Назвіть діагноз, через який потрібен антикоагулянт, і всі перенесені кровотечі, виразки, операції на мозку, спинному мозку та оці, травми голови. Перелічіть ліки: аспірин і клопідогрель, знеболювальні з групи нестероїдних протизапальних, антидепресанти, верапаміл, аміодарон, хінідин, тикагрелор, кларитроміцин, протигрибкові засоби і рифампіцин — кожен із них або змінює дозу, або закриває препарат. Повідомте про хвороби печінки, про штучний клапан серця і про антифосфоліпідний синдром: це прямі протипоказання або підстава обрати інше лікування. І вкажіть заплановані операції та стоматологічні втручання — прийом доведеться перервати заздалегідь.
