Diacomit - інструкція, ціна, застосування та протипоказання препарату

Diacomit: склад і лікарська форма

Одна капсула містить 250 мг або 500 мг стирипентолу; один пакетик — ті самі 250 мг або 500 мг. Форми не взаємозамінні: у порошку в пакетику максимальна концентрація в плазмі дещо вища, ніж у капсул, тому біологічно еквівалентними вони не вважаються, і перехід з однієї форми на іншу проводять під клінічним наглядом на випадок проблем із переносимістю.

Капсули ковтають цілими, запиваючи склянкою води, під час їди. Приймати стирипентол під час їди обов'язково: у кислому середовищі він швидко розкладається — наприклад, при контакті зі шлунковим соком натще. Не можна запивати його молоком і приймати з молочними продуктами на кшталт йогурту та сиру, з газованими напоями, фруктовими соками, а також з їжею та напоями, що містять кофеїн або теофілін.

Як діє Diacomit

У дослідженнях на тваринах стирипентол переривав напади, спричинені електрошоком, пентетразолом і бікукуліном. У дослідженнях на мозку гризунів він підвищував концентрацію гамма-аміномасляної кислоти — головного гальмівного нейромедіатора; в основі цього може лежати гальмування синаптичного захоплення цієї кислоти або гальмування її амінотрансферази. Показано, що стирипентол посилює передачу в рецепторах ГАМК-A у гіпокампі незрілих щурів і збільшує середній час відкриття — але не частоту — хлоридних каналів цих рецепторів, механізмом, близьким до дії барбітуратів.

Другий ефект препарату іншого роду: за рахунок фармакокінетичних взаємодій стирипентол посилює дію інших протисудомних засобів — карбамазепіну, вальпроату натрію, фенітоїну, фенобарбіталу та багатьох бензодіазепінів. Досягається це переважно гальмуванням метаболічної активності кількох ізоферментів, насамперед CYP450 3A4 і 2C19, які беруть участь у печінковому метаболізмі інших протиепілептичних препаратів. Саме тому в стирипентолу такий довгий перелік лікарських взаємодій: значна частина його користі та його ризиків — це вплив на концентрації інших ліків.

Показання

Препарат показаний до застосування в поєднанні з клобазамом і вальпроатом як допоміжна терапія в пацієнтів із тяжкою міоклонічною епілепсією немовлят — синдромом Драве — з генералізованими тоніко-клонічними нападами, стійкими до лікування клобазамом і вальпроатом.

Із формулювання показання випливають два практичні обмеження.

• стирипентол не застосовується окремо: він завжди третій препарат у схемі, який додають до клобазаму та вальпроату, а не заміна їм;
• ідеться саме про напади, які вже виявилися стійкими до цих двох препаратів, — тобто про ситуацію, коли попередню схему випробувано і вона не дала результату.

Спосіб застосування та дозування

Дозу розраховують на кілограм маси тіла, а добову дозу дають у 2–3 прийоми. Лікування починають поступово, підвищуючи дозу до рекомендованих 50 мг/кг на добу в поєднанні з клобазамом і вальпроатом: цю дозу встановлено за результатами клінічних досліджень, і вона була єдиною, яку в основних дослідженнях оцінювали.

Етап або ситуація	Що роблять
Тиждень 1	20 мг/кг на добу
Тиждень 2	30 мг/кг на добу
Діти до 6 років	на 3-му тижні додають ще 20 мг/кг на добу, досягаючи рекомендованих 50 мг/кг за 3 тижні
Діти 6–12 років	додають по 10 мг/кг на добу щотижня, досягаючи 50 мг/кг за 4 тижні
Діти та підлітки від 12 років	додають по 5 мг/кг на добу щотижня до оптимальної дози, визначеної клінічно
Клобазам у схемі	в основних дослідженнях його давали по 0,5 мг/кг на добу, зазвичай у два прийоми; за ознак небажаних дій або передозування — сонливості, зниження тиску та дратівливості в молодших дітей — добову дозу зменшували на 25% щотижня
Вальпроат у схемі	корекція дози зазвичай не потрібна, оскільки ймовірність метаболічної взаємодії зі стирипентолом вважається незначною; за шлунково-кишкових реакцій на кшталт втрати апетиту та зниження маси тіла добову дозу зменшували приблизно на 30% щотижня
Порушення функції печінки або нирок	стирипентол не рекомендується

У дітей із синдромом Драве, які отримують стирипентол у складі комбінації, описано приблизно дво-триразове підвищення концентрації клобазаму та п'ятиразове — норклобазаму в плазмі. Ключове клінічне дослідження включало дітей від 3 років: даних про застосування в дітей молодших за 12 місяців мало, і їм препарат дають лише під суворим лікарським наглядом, а дітей від 6 місяців до 3 років спостерігають особливо уважно. У дорослих від 18 років тривалих спостережень недостатньо, щоб підтвердити збереження ефекту, тому лікування продовжують рівно стільки, скільки воно приносить користь.

Протипоказання

Підвищена чутливість до діючої або будь-якої допоміжної речовини. Психози в минулому, що перебігали у формі деліріозних станів.

До цього короткого переліку прилягає пряма заборона з розділу застережень: при лікуванні синдрому Драве стирипентол не слід застосовувати в поєднанні з карбамазепіном, фенітоїном і фенобарбіталом. Окремо не рекомендується застосування при порушенні функції печінки або нирок — специфічних клінічних даних щодо цих груп немає.

Особливі вказівки та запобіжні заходи

До початку лікування виконують загальний аналіз крові та дослідження функції печінки, а потім повторюють їх кожні 6 місяців, якщо немає інших клінічних показань. Підстава для цього проста: поєднання стирипентолу, клобазаму та вальпроату може спричиняти нейтропенію, а стійка виражена нейтропенія зазвичай минає сама після припинення прийому препарату.

• якщо на тлі лікування стирипентолом з'являються небажані явища, зменшують добову дозу клобазаму або вальпроату — тобто коригують схему цілком, а не лише третій препарат;
• через часті порушення з боку травного тракту — відсутності апетиту, його втрати, нудоти та блювання — при поєднанні з вальпроатом уважно спостерігають за темпом росту дитини;
• стирипентол як інгібітор ферментів CYP2C19, CYP3A4 і CYP2D6 може значно підвищувати концентрації в плазмі речовин, що метаболізуються цими ферментами, і збільшувати ризик небажаних явищ.

Про керування транспортом у цій інструкції говориться незвичним чином. З одного боку, від пацієнтів із встановленим синдромом Драве не очікують, що вони керуватимуть транспортом або обслуговуватимуть механізми — через перебіг основного захворювання та наслідки тривалого прийому протисудомних засобів. З іншого боку, окремо обумовлено, що стирипентол може спричиняти запаморочення та атаксію, а отже, під час лікування ним керувати транспортом і працювати з механізмами не слід.

Взаємодія з іншими препаратами

У терапевтичних концентраціях стирипентол значно гальмує активність кількох ізоферментів CYP450 — зокрема CYP2C19, CYP2D6 і CYP3A4, — тому фармакокінетичних взаємодій з іншими ліками слід очікувати. Вони ведуть до зростання концентрації діючих речовин в організмі, а з нею — до посилення їхнього фармакологічного ефекту та небажаних дій. Вплив інших протиепілептичних засобів на фармакокінетику самого стирипентолу однозначно не встановлено.

• нерекомендовані поєднання, яких уникають, якщо вони не абсолютно необхідні: алкалоїди ріжків — ерготамін і дигідроерготамін — через ризик отруєння із загрозою некрозу кінцівок; цизаприд, галофантрин, пімозид, хінідин і бепридил через зростання ризику аритмій, особливо піруетної тахікардії; імунодепресанти такролімус, циклоспорин і сиролімус, концентрація яких у крові зростає; статини, у яких зростає ризик дозозалежних явищ на кшталт рабдоміолізу;
• поєднання, що потребують обережності: мідазолам, тріазолам і алпразолам — можливе порушення печінкового метаболізму зі зростанням концентрації бензодіазепінів і надмірною седацією; хлорпромазин, центральну пригнічувальну дію якого стирипентол посилює;
• з обережністю застосовують речовини, що метаболізуються через CYP2C19 — циталопрам, омепразол — і через CYP3A4: інгібітори протеази ВІЛ, антигістамінні, блокатори кальцієвих каналів, пероральні контрацептиви, кодеїн; поєднань із субстратами CYP3A4, що мають вузький терапевтичний індекс, уникають;
• гальмування CYP2C19 і CYP3A4 дає взаємодії з фенобарбіталом, примідоном, фенітоїном, карбамазепіном, клобазамом, вальпроатом, діазепамом, етосуксимідом і тіагабіном: їхні концентрації в плазмі зростають разом із ризиком передозування, тому їх контролюють і за потреби дози змінюють;
• даних про гальмування CYP1A2 мало, тому взаємодії з теофіліном і кофеїном виключити не можна: гальмування їхнього печінкового метаболізму здатне підняти концентрацію до токсичної, і поєднання не рекомендуються — це стосується не лише ліків, а й напоїв типу коли та шоколаду зі слідовими кількостями теофіліну.

Є і зворотні приклади. Для топірамату, який у французькій програмі додавали до стирипентолу з клобазамом і вальпроатом у 41% із 230 пацієнтів, потреби змінювати дозу не виявили. Для леветирацетаму метаболічних взаємодій не очікується взагалі, оскільки він значною мірою не зазнає печінкового метаболізму.

Вагітність і грудне вигодовування

Частота вад розвитку в дітей жінок, які страждають на епілепсію, у 2–3 рази вища, ніж у загальній популяції, де вона становить близько 3%. Визнані дані вказують, що зростання частоти спричинене лікуванням, а всередині лікованої популяції частота вища за багатокомпонентної терапії. Проте переривати ефективне протиепілептичне лікування у вагітних не слід: загострення хвороби несприятливе і для матері, і для плода.

Про системний вплив стирипентолу при вагітності даних немає. Дослідження на тваринах, які отримували дози, нетоксичні для самиць, не показали прямого чи опосередкованого шкідливого впливу на перебіг вагітності, розвиток плода, пологи та післяпологовий розвиток. З огляду на показання застосування препарату у вагітних або жінок дітородного віку не очікується; вагітним його призначають з обережністю і рекомендують ефективну контрацепцію. Досліджень виділення препарату в грудне молоко в людей не проводилося, але, оскільки в кіз стирипентол проникає з плазми в молоко, годування груддю під час лікування не рекомендується, а якщо лікування продовжують, за грудною дитиною суворо спостерігають.

Небажані явища

Частіше ніж в одного пацієнта з десяти траплялися відсутність апетиту, зниження маси тіла, безсоння, сонливість, атаксія, гіпотонія та дистонія. Багато з перелічених нижче явищ — наслідок зростання концентрації інших протисудомних препаратів у плазмі, і вони можуть минути після зменшення дози цих засобів.

• дуже часто: відсутність апетиту та його втрата, зниження маси тіла, особливо при поєднанні з вальпроатом натрію, безсоння, сонливість, атаксія, гіпотонія, дистонія;
• часто: нейтропенія, агресивність, дратівливість, порушення поведінки, бунтівна поведінка, підвищена збудливість, порушення сну, гіперкінези, нудота, блювання, підвищення активності гамма-глутамілтрансферази — особливо при поєднанні з карбамазепіном і вальпроатом;
• нечасто: двоїння в очах при поєднанні з карбамазепіном, підвищена чутливість до світла, висип, шкірна алергія, кропив'янка, втомлюваність;
• рідко: відхилення в результатах печінкових проб.

Окремо варто відзначити нейтропенію: стійка нейтропенія значної вираженості зазвичай минає самостійно після відміни препарату, і саме заради її раннього виявлення зроблено контроль крові кожні півроку.

Передозування

Клінічних даних про передозування стирипентолу немає. Застосовують підтримувальне симптоматичне лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Практично ймовірніша інша ситуація, і інструкція описує її докладно: не передозування самого стирипентолу, а передозування клобазаму на його тлі. Концентрація клобазаму при додаванні стирипентолу зростає у 2–3 рази, норклобазаму — у 5 разів, і виявляється це сонливістю, зниженням тиску та дратівливістю в молодших дітей. У цьому разі зменшують добову дозу клобазаму на 25% щотижня.

Як отримати рецепт на Diacomit онлайн

Препарат призначається за рецептом і лише в межах певної схеми: при синдромі Драве, третім препаратом до клобазаму та вальпроату, коли генералізовані тоніко-клонічні напади виявилися стійкими до цих двох засобів. Тому розмова з лікарем починається з підтвердженого діагнозу, віку дитини і того, які дози клобазаму та вальпроату пацієнт отримує зараз.

До консультації варто підготувати свіжі результати загального аналізу крові та печінкових проб — вони потрібні до початку лікування і потім кожні півроку, — а також повний перелік препаратів, які приймає пацієнт. Окремо повідомляють про карбамазепін, фенітоїн і фенобарбітал, які з цією схемою не поєднують, про хвороби печінки та нирок, про психози з деліріозними станами в минулому, а для підлітків і дорослих — про вагітність і контрацепцію. Лікар на онлайн-консультації оцінить ці обставини і за відсутності протипоказань випише електронний рецепт.